Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Trong quá trình sinh sống và làm việc, con người khó có thể tránh khỏi những lúc ốm đau, bệnh tật… Khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Đối với những người có thu nhập cao, họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của mình để thăm khám, chữa trị bênh.
Với những người có thu nhập trung bình hoặc thấp, khi rơi không may rơi vào hoàn cảnh như vậy, thu nhập của họ bị giảm do không tham gia lao động được, mặt khác, phải đi vay mượn để trang trải các chi phí chăm sóc sức khỏe và cũng có những trường hợp vì lý do tài chính mà phải chịu các rủi ro đáng tiếc, thậm chí là phải sống chung với bệnh tật. Để khắc phục những khó khăn nói trên, giúp mỗi cá nhân trong xã hội vượt qua những khó khăn, từ những tác động tích cực của bảo hiểm nói chung, cuối thế kỷ XIX, các hoạt động bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (tiền thân của BHYT) đã bắt đầu xuất hiện. Mô hình BHYT lần đầu tiên xuất hiện ở Đức dưới thời thủ tướng Bismark. Đây là mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình BHXH.
Ban đầu, hình thức BHYT chỉ áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro bệnh tật. Sau đó, không chỉ áp dụng cho những người lao động trong quan hệ lao động mà mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội. Mô hình BHYT của Đức được coi là biện pháp bảo vệ hữu ích trước những rủi ro về bệnh tật và sau đó lan rộng ra các quốc gia khác. Theo Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) thì chăm sóc 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH.
Chăm sóc y tế không chỉ bao hiểm cho các thành viên xã hội mà còn bo gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT hoặc ở một số nước có thể hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước bao cấp. Hoặc có một số nước coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT. Tuy nhiên, hầu hết các nước đều xác định BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong hệ thống ASXH quốc gia.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma – Ata năm 1978 “Sức khỏe cho mọi người”, WHO quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận dưới góc độ quyền con người”. Từ quan niệm của WHO, trên cơ sở tùy thuộc vào điều kiện tình hình của mình mà các quốc gia có cách thực tổ chức thực hiện riêng. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia, đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận.
Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [20]. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Nguyễn Thị Thanh Hương: BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích KCB khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận.
Theo cách tiếp cận này, khái niệm BHYT đảm bảo yếu tố về kinh tế và xã hội. Tính xã hội thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [21]. Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (Điều 1, khoản 1).
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. BHYT là một trong những chính sách xã hội của nước ta, là một trong những loại hình được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm trợ giúp các thành viên tham gia chi phí khám chữa bệnh khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. BHYT có tính chia sẻ cộng đồng sâu 8 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện công bằng xã hội, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Điều này có nghĩa là dù tiếp cận dưới góc độ nào thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản, đó là mục đích của BHYT là nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ của bảo hiểm y tế tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội và chính sách của từng quốc gia quy định. Về cơ bản, chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
Bảo hiểm y tế băt buộc là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc đối với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm. mức đóng, hình thức đóng… Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó. Đặc trưng bảo hiểm y tế BHYT là một trong những nội dung quan trọng của chính sách an sinh xã hội.
Thông qua việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng thành viên trong xã hội, bảo hiểm y tế góp phần ổn định đời sống xã hội, bảo đảm thực hiện các quyền để con người được an bình. Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy BHYT có một số đặc trưng như sau: Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội. BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo 9 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào. Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, không phân biệt giới tính, tuổi tác, địa vị kinh tế - xã hội,… đều có thể tham gia BHYT.
Đây là đặc điểm khác biệt của BHYT so với bộ phận còn lại của an sinh xã hội. Nếu bảo hiểm xã hội, vốn là một nhánh chính của an sinh xã hội có phạm vi đối tượng bảo vệ chỉ là người lao động và thành viên gia đình họ trong một số trường hợp thì BHYT không loại trừ quyền tham gia và hưởng BHYT của bất kỳ ai trong cộng đồng. Với tính toàn dân, toàn diện, bảo hiểm y tế hướng đến bảo vệ mọi thành viên trong xã hội khi gặp rủi ro, ốm đau. Thứ hai, mục đích của bảo hiểm y tế là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân, nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc.
Những người tham gia BHYT dù ở hoàn cảnh nào, khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh. Việc tham gia BHYT góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác, tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Nếu như bảo hiểm xã hội giải quyết được vấn đề thu nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) bù đắp hoặc thay thế cho người lao động thì BHYT lại thực hiện trách nhiệm chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho mọi người.