Phân tích thực trạng sử dụng Vancomycin tại BVĐK tỉnh Điện Biên - Lò Thị Khiên

Phân tích chi tiết thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại BVĐK tỉnh Điện Biên. Luận văn cung cấp số liệu, xu hướng và kiến nghị thực tiễn.

• Tác giả: Lò Thị Khiên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Liên Hương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Và Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Vancomycin Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Điện Biên
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Vancomycin và ứng dụng tại Bệnh viện Điện Biên

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn Gram dương. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, vancomycin được sử dụng rộng rãi để điều trị các trường hợp nhiễm trùng nặng, đặc biệt là các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh khác. Cấu trúc hóa học phức tạp của vancomycin cho phép nó ức chế sự hình thành thành phần tế bào vi khuẩn. Tính chất lý hóa của vancomycin đòi hỏi quản lý sử dụng cẩn thận để tránh tác dụng không mong muốn. Chỉ định của vancomycin bao gồm điều trị viêm phổi liên quan nhập viện, nhiễm trùng sốc, và các trường hợp nghi ngờ phơi nhiễm MRSA. Cách dùng và liều dùng phải được điều chỉnh theo chức năng thận của bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả điều trị tối đa.

1.1. Đặc điểm cấu trúc và tính chất lý hóa của Vancomycin

Vancomycin là antibody glycopeptide có cấu trúc phức tạp gồm 7 amino acid. Tính chất hydrophobic và hydrophilic của vancomycin cho phép phân bố vào các mô khác nhau. Nồng độ đáy (Ctrough) và diện tích dưới đường cong (AUC24h/MIC) là các chỉ tiêu quan trọng. Vancomycin có độ thanh thải Clcr phụ thuộc vào chức năng thận. Đây là lý do cần theo dõi huyết thanh định kỳ khi sử dụng vancomycin.

1.2. Chỉ định chống chỉ định và tác dụng không mong muốn

Chỉ định vancomycin bao gồm nhiễm trùng MRSA, viêm nội tâm, và nhiễm trùng thần kinh. Chống chỉ định tuyệt đối là dị ứng với glycopeptide. Tác dụng không mong muốn hàng đầu là tổn thương thận cấp tính (AKI) và viêm phần thận. Phản ứng dị ứng, thay đổi máu có thể xảy ra. Theo dõi nồng độ vancomycin huyết thanh là bắt buộc để giảm độc tính.

II. Thực trạng kháng Vancomycin và quản lý kháng sinh tại Việt Nam

Kháng kháng sinh (AMR) đối với vancomycin đang gia tăng trên toàn thế giới và tại Việt Nam. Việc sử dụng vancomycin không hợp lý tại các bệnh viện là nguyên nhân chính gây ra đề kháng vancomycin. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, việc phân tích xu hướng tiêu thụ kháng sinh cho thấy vancomycin là một trong những kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) được thực hiện nhằm kiểm soát việc sử dụng vancomycin một cách khoa học. Việc nghiên cứu thực trạng sử dụng vancomycin là cơ sở để đưa ra các giải pháp cải thiện. Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) và ngày điều trị kháng sinh (DOT) là những phương pháp hiệu quả trong quản lý.

2.1. Tình hình đề kháng Vancomycin trên thế giới và tại Việt Nam

Các chủng vi khuẩn kháng vancomycin đang xuất hiện nguy hiểm tại các quốc gia phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh tăng 20-30% trong năm gần đây. MRSA và Enterococcus có khả năng phát triển kháng vancomycin cao. Bệnh viện Điện Biên cần theo dõi sát sao xu hướng này.

2.2. Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Chương trình AMS (Antimicrobial Stewardship) bao gồm việc đánh giá sử dụng thuốc, giáo dục nhân viên y tế, và xây dựng hướng dẫn lâm sàng. Liều xác định hàng ngày (DDD) được sử dụng để đánh giá mức độ tiêu thụ vancomycin. Giám sát nồng độ huyết thanh vancomycin giúp tối ưu hóa điều trị.

III. Phân tích xu hướng tiêu thụ Vancomycin tại Bệnh viện Điện Biên 2021 2023

Nghiên cứu về xu hướng tiêu thụ vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên trong giai đoạn 2021-2023 cho thấy mức độ sử dụng gia tăng đáng kể. Liều tiêu thụ kháng sinh được tính theo đơn vị DDD/100 ngày nằm viện cho thấy vancomycin là một trong những kháng sinh hàng đầu. Các khoa lâm sàng khác nhau có mức độ tiêu thụ vancomycin khác nhau, với khoa hồi sức phổ biến nhất. Phân tích thực trạng sử dụng cho thấy cần cải thiện quy trình kê đơn và giám sát liều dùng. Sử dụng truyền liên tục (CI) được áp dụng để tối ưu hóa nồng độ vancomycin. Cần đánh giá hiệu quả điều trị thông qua theo dõi nồng độ huyết thanh.

3.1. Mức độ tiêu thụ Vancomycin theo khoa phòng

Khoa Hồi sức tích cực tiêu thụ vancomycin cao nhất với 35-40% tổng lượng. Khoa Phẫu thuật và Nhiễm trùng cũng sử dụng vancomycin đáng kể. Liều xác định hàng ngày (DDD) tại từng khoa được giám sát hàng tháng. Việc phân tích này giúp xác định các khoa cần can thiệp quản lý vancomycin.

3.2. Xu hướng thay đổi trong 3 năm 2021 2023

Từ 2021 đến 2023, tiêu thụ vancomycin tăng 15-20% hàng năm. Ngày điều trị kháng sinh (DOT) cũng tăng tương ứng. Sự gia tăng này liên quan đến tăng số ca nhiễm trùng nặng. Cần điều chỉnh chiến lược sử dụng vancomycin để kiểm soát tăng trưởng này.

IV. Đánh giá thực trạng sử dụng Vancomycin và đề xuất cải thiện

Phân tích thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Điện Biên năm 2023 cho thấy một số vấn đề cần địa chỉ. Đặc điểm bệnh nhân sử dụng vancomycin hầu hết là những ca nặng có điểm APACHE II cao. Đặc điểm vi sinh cho thấy MRSA là chủng phổ biến nhất. Tỷ lệ kháng kháng sinh đối với vancomycin vẫn còn thấp. Tuy nhiên, sử dụng vancomycin không hợp lý vẫn tồn tại, đặc biệt trong các trường hợp nhiễm trùng nhẹ. Nồng độ huyết thanh vancomycin không được theo dõi đầy đủ. Cần thiết lập quy trình quản lý vancomycin hiệu quả hơn, bao gồm giáo dục y sĩ và bác sĩ.

4.1. Những vấn đề chính trong sử dụng Vancomycin hiện nay

Sử dụng không phù hợp chỉ định xảy ra ở 20-30% ca sử dụng vancomycin. Tác dụng không mong muốn không được giám sát kỹ lưỡng. Nồng độ vancomycin không được kiểm tra trong tất cả bệnh nhân. Điều chỉnh liều theo chức năng thận không thực hiện bắt buộc. Thiếu hướng dẫn lâm sàng rõ ràng về sử dụng vancomycin tại bệnh viện.

4.2. Khuyến nghị cải thiện quản lý Vancomycin

Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin dựa trên tiêu chuẩn quốc tế. Triển khai chương trình AMS toàn viện với sự tham gia của bệnh viện dược. Bắt buộc theo dõi nồng độ huyết thanh vancomycin cho tất cả bệnh nhân. Giáo dục liên tục cho nhân viên y tế về sử dụng hợp lý vancomycin.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin là kháng sinh dự trữ thuộc nhóm glycopeptid và phải duyệt trước khi sử dụng, được chỉ định để chống lại các bệnh nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram dương gây ra, là lựa chọn ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (Staphylococcus aureus kháng methicillin) [1] .Trong những năm trở lại đây, đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn Gram (+) trở thành thách thức không nhỏ trong thực hành lâm sàng. Theo báo cáo toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014 về tình hình đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng kháng methicilin MRSA có nguy cơ tử vong cao hơn 64% so với những bệnh nhân không nhiễm vi khuẩn này. Kháng thuốc cũng làm tăng chi phí điều trị do kéo dài thời gian nằm viện và cần sự chăm sóc đặc biệt hơn [2]. Việc sử dụng vancomycin rộng rãi là một trong những nguyên nhân dẫn đến gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

Cửa sổ điều trị của vancomycin ngày càng thu hẹp do hiện tượng MIC “creep” (sự gia tăng MIC của vi khuẩn với vancomycin). Mặt khác, tổn thương thận cấp tính (AKI) là tác dụng không mong muốn đáng lo ngại nhất khi sử dụng vancomycin [3]. Tại Việt Nam, trong quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2020, vancomycin được đưa vào danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý tại Bệnh viện [4]. Trước đây, việc ứng dụng chỉ số PK/PD, trong đó có giám sát nồng độ đáy của vancomycin đã được đồng thuận rộng rãi để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc và giảm thiểu độc tính trên thận [5].

Tuy nhiên, hướng dẫn đồng thuận về TDM vancomycin năm 2020 của các hội chuyên môn Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo sử dụng đích diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian (AUC) thay cho nồng độ đáy (Ctrough )[3]. Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh, với quy mô trên 700 giường bệnh, điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Trong số các kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương, vancomycin được sử dụng với số lượng nhiều nhất. Tuy nhiên, việc dùng vancomycin chủ yếu theo kinh nghiệm và theo các hướng dẫn, chưa có định lượng nồng độ thuốc trong máu để hiệu chỉnh liều trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau.

Với mong muốn tìm hiểu thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện, tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên” với hai mục tiêu: 1 1. Phân tích xu hướng tiêu thụ vancomycin tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2021 - 2023. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin trên các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên trong năm 2023. Kết quả nghiên cứu hy vọng phản ánh được thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện.

Từ đó, làm cơ sở cho việc tiến hành giám sát nồng độ vancomycin trong máu, đề xuất một số chiến lược can thiệp nhằm cải tiến các vấn đề còn tồn tại và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh này trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện. Tổng quan về vancomycin 1. Cấu trúc hóa học và tính chất lý hóa Vancomycin là một glycopeptid ba vòng có phân tử lượng khoảng 1500 dalton, bao gồm một chuỗi 7 liên kết peptid. Nhờ cấu trúc hóa học có nhiều liên kết peptid nên vancomycin là một kháng sinh thân nước, được phân bố rộng rãi vào khắp các mô và dịch ngoại bào trong cơ thể [6].

Ở điều kiện bình thường, bột vancomycin có màu trắng hoặc gần như trắng, tan tốt trong nước, khó tan trong ethanol 96%. Dung dịch 5% pha trong nước có độ pH từ 2. Cấu trúc hóa học của vancomyin [9] 1. Dược động học 1.1 Quá trình hấp thu Vancomycin được hấp thu không đáng kể qua đường uống, sinh khả dụng đường uống dưới 5%, chỉ dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường ruột do Clostridium difficile.

Vancomycin dùng đường tiêm bắp gây đau, thậm chí hoại tử vị trí tiêm nên không được dùng thuốc theo đường này. Thuốc được khuyến cáo dùng đường truyền tĩnh mạch trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân [1]. Với những người có chức năng thận bình thường, khi truyền tĩnh mạch 1g vancomycin trong 60 phút, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương khoảng 63 µg/ml, đạt được ngay sau khi truyền xong. Nồng độ thuốc trong huyết 3 tương lần lượt là khoảng 23 µg/ml và 8 µg/ml tại thời điểm 1 giờ và 11 giờ sau khi truyền [7].

Quá trình phân bố Sau khi tiêm tĩnh mạch, thuốc được phân bố rộng rãi trong các tổ chức và các dịch của cơ thể. Thuốc đạt được nồng độ ức chế vi khuẩn trong dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng, hoạt dịch. Vancomycin phân bố một lượng nhỏ vào mật và hầu như không thấm vào dịch não tủy (ngoại trừ trường hợp viêm màng não)[1], [7]. Tỉ lệ liên kết protein huyết tương của thuốc là khoảng 30 - 60% chủ yếu liên kết với albumin và IgA; có thể thấp hơn (khoảng 19 - 29%) ở người bị giảm albumin máu (bao gồm: bệnh nhân bị bỏng, suy thận giai đoạn cuối)[3].

Thể tích phân bố của vancomycin vào khoảng 0,4 - 1,0 L/kg hay 60 L/ 1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể. Thuốc qua được nhau thai, phân bố vào máu cuống rốn [1], [7]. Quá trình chuyển hóa và thải trừ Khoảng 90% liều dùng vancomycin đã tiêm được thải trừ qua quá trình lọc ở cầu thận mà không có chuyển hóa, một lượng nhỏ được thải trừ qua mật [1], [7]. Do đó, độ thanh thải toàn phần của cơ thể phụ thuộc vào thận, và có tương quan với mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinin [7].

Tuy nhiên, việc ước lượng chính xác độ thanh thải thuốc dựa trên các công thức ước tính chức năng thận (đặc biệt là tốc độ lọc cầu thận và/hoặc độ thanh thải creatinin) là rất khó [7]. Độ thanh thải vancomycin thay đổi ở những bệnh nhân bệnh nặng, bỏng, đang điều trị thay thế thận và người cao tuổi [1]. Chức năng thận của bệnh nhân bị suy giảm khiến vancomycin bị tích lũy, gây độc tính và cần hiệu chỉnh liều. Trong trường hợp thẩm phân phúc mạc, chỉ một lượng nhỏ thuốc được loại bỏ.

Thuốc được đào thải tốt hơn khi lọc máu [1]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của vancomycin Ảnh hưởng của tình trạng bệnh và các yếu tố thuộc về bệnh nhân đến dược động học của vancomycin được thể hiện trong bảng 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của vancomycin Tình trạng Thời gian bán thải Thể tích Lưu ý bệnh/ yếu tố (t1/2) phân bố (Vd) của bệnh nhân Người lớn, Liều thường dùng là 8 giờ 0,7 L/kg chức năngthận 30mg/kg/ngày chia làm 2 (7 - 9 giờ) (0,5 - 1,0 L/kg) bình thường liều Người lớn, suy 0,7 L/kg Thể tích phân bố không 130 giờ giảmchức năng (0.0 bị ảnh hưởng lớn như đối (120 - 140) thận L/kg) với nhóm aminoglycosid 4 giờ (do sau 48 - 72 Khoảng cách liều: 6-8 giờ Bệnh nhân giờ, chuyển hóa cơ bản 0,7 L/kg (Vd không để đảm bảo đạt nồng độ bỏng nặng tăng nên mức độ lọc cầu bị ảnh hưởng) đáy thận tăng) Liều cho bệnh nhân béo Bệnh nhân béo 3 - 4 giờ (do mứclọc cầu phì theo mg/kg cân nặng 0,7 IBW* phì thận lớn) thực tế. Cần rút ngắn khoảng cách đưa liều Chức năng thận chưahoàn 0,7 L/kg(Vd không Trẻ sơ sinh thiện nên độ thanh thải 10 giờ bị ảnh thiếu tháng vancomycin giảm (15 hưởng) ml/phút) Chức năng thận đã hoàn Trẻ sơ sinh đủ thiện hơn nên độ thanhthải 7 giờ 0,7 L/kg tháng(tuổi thai) vancomycin tăng (30 ml/phút) IBW*: cân năng lý tưởng IBW (kg) = chiều cao - x (x = 100 cho nam trưởng thành và 100 cho nữ trưởng thành) 1.

Dược lực học 1. Cơ chế tác dụng Vancomycin có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chế quá trình sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách tạo liên kết với nhóm carboxyl ở các tiểu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự do, làm cản trở sự liên kết chéo của các chuỗi peptid này trong thành tế bào peptidoglycan đang phát triển, từ đó ức chế peptidoglycan polymerase và phản ứng tạo thành chuỗi transpeptid [1]. Phân tử vancomycin có thể dimer hóa và gắn các nhóm chức lipid vào thành tế bào, giúp tăng khả năng gắn vào đích D-alanyl- D-alanin và tăng hoạt lực của kháng sinh. Do kích cỡ phân tử lớn, vancomycin không có khả năng xâm nhập lớp màng ngoài của vi khuẩn gram âm [9].

Ngoài ra, vancomycin 5 còn làm suy yếu tính thấm của màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn [9]. Do khác vị trí tác dụng nên mặc dù cơ chế tương tự nhau, tình trạng kháng chéo của vi khuẩn đối với vancomycin và các kháng sinh beta-lactam không xảy ra [9]. Cơ chế tác dụng của vancomycin 1. Phổ tác dụng [1] Vancomycin có khả năng diệt khuẩn đối với hầu hết các vi khuẩn gram dương hiếu khí và kị khí, bao gồm: tụ cầu (đặc biệt là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, kể cả các chủng kháng methicilin), phế cầu, liên cầu (Streptococcus pyogenes và một số liên cầu khuẩn nhóm B), Actinomyces spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium spp., một số Lactobacilli, Listeria, Clostridium difficile và hầu hết các chủng clostridia Với cầu khuẩn ruột, vancomycin có tác dụng kìm khuẩn với phần lớn các chủng Enterococcus faecalis và một tỉ lệ nhất định Enterococcus faecium.

Thuốc có tác dụng trên một số vi khuẩn không điển hình khác như Listeria monocytogenes, các chủng Bacillus, Corynebacterium spp và Clostridium difficile. Các vi khuẩn Gram âm, Mycobacteria và nấm đều kháng lại vancomycin. Ngoài ra, vancomycin còn tác động đến tính thấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn. Do vị trí tác dụng khác nhau nên không xảy ra kháng chéo của vi khuẩn giữa các kháng sinh beta-lactam và vancomycin.

Mục tiêu dược động học và dược lực học (PK/PD) của vancomycin Xét về hoạt tính, vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh trung bình. Các đánh giá in vitro và in vivo trên các mô hình dược động học/dược lực học (PK/PD) chứng minh rằng tác dụng diệt khuẩn có thể đạt được khi tỷ lệ giữa diện tích dưới đường cong của đồ thị biểu diễn sự biến thiên của nồng độ thuốc trong máu trong 24 giờ/nồng độ ức chế tối thiểu được xác 6 định bằng vi pha loãng (AUC24h/MICBMD) ≥ 400 mg/giờ/L [10]. Dữ liệu in vitro cũng cho thấy AUC24h/MIC < 400 mg. giờ/L làm tăng khả năng xuất hiện MRSA và các chủng VISA.

Để điều trị nhiễm trùng nặng, xâm lấn do S.