ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thƣờng gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em và ngƣời già. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5].
Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, nấm…[5]. Những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm của môi trƣờng, bệnh viêm phổi có xu hƣớng gia tăng và cùng với việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, quá trình điều trị viêm phổi ngày càng trở nên phức tạp. Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lam tràn các vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy con ngƣời cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhƣng việc tìm ra thuốc mới lại không dễ dàng và chi phí rất tốn kém.
Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý đƣợc xem nhƣ là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Mặc dù tình trạng lạm dụng kháng sinh đã đƣợc cảnh báo, nhƣng việc kê đơn thuốc quá mức cần thiết vẫn không hề giảm, bởi vì sức ép từ phía ngƣời bệnh, mong muốn bệnh chóng lành của bác sĩ, và đôi khi là sự chẩn đoán chƣa chính xác. Với sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nhƣ hiện nay, để vẫn còn các kháng sinh để điều trị bệnh, việc sử dụng chúng trong lâm sàng cần phải hợp lý hơn. Bệnh viện Phổi Thanh Hoá là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, với chức năng nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh tuyến cuối của tỉnh về chuyên ngành lao và các bệnh phổi.
Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh. Mặc dù thực tế đã có nghiên cứu về điều trị viêm phổi ở bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Phổi, nhƣng việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện Phổi Thanh Hoá sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện. 1 Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hoá năm 2019” Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hóa.
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong mẫu nghiên cứu. Từ đó đƣa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn trong bệnh viện. Đại cƣơng về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao [5], [6], [7]. Dịch tễ VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp phổ biến khiến ngƣời bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [28]. Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu năm 2016 báo cáo rằng nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới, bao gồm cả viêm phổi, là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ tƣ trên toàn thế giới [34]. Tại Hoa Kỳ, cúm và viêm phổi là nguyên nhân tử vong thứ 8 [24].
Năm 2017 có gần 1,3 triệu lƣợt bệnh nhân đến khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đoán chính là viêm phổi. Năm 2018, số ca tử vong do viêm phổi là hơn 47000 ngƣời, tỷ lệ tử vong trên 1000 dân là 14,7 [36]. Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57–70 / 100000 ngƣời tử vong do viêm phổi và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 [8]. Ở Việt Nam, viêm phổi là bệnh rất phổ biến.
Theo thống kê của Bộ Y tế giai đoạn từ 2011 - 2015, các bệnh viêm phổi có tỷ lệ mắc chung là 489,9/100000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,02/100000 dân đứng hàng thứ 2 sau tổn thƣơng do chấn thƣơng trong sọ [4]. Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000 ngƣời trong năm, tử vong do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5]. Một nghiên cứu gần đây ƣớc tính tại Mỹ mỗi năm có hơn 1,5 triệu ngƣời trƣởng thành phải nhập viện vì CAP, 100000 ca tử vong xảy ra khi nhập viện và khoảng 1/3 bệnh nhân CAP tử vong trong vòng 1 năm [32]. Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông [25].
Nam gặp nhiều hơn nữ [5], [19]. Bệnh thƣờng 3 gặp ở ngƣời lớn tuổi, hay gặp nhất ở trẻ em và ngƣời già. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những ngƣời suy giảm miễn dịch nhƣ HIV, ung thƣ…và mắc các bệnh mạn tính nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá… [21], [29]. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 1.1 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhƣng Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh đƣợc phân lập nhiều nhất trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [5], [22].
- Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp gồm [6], [7]: + Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. + Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. + Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. - Virus đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ, tỷ lệ từ 15% đến 30% các trƣờng hợp CAP ở ngƣời lớn [20], [23], [26].
Các virus cúm thông thƣờng, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella[6]. Từ tháng 12/2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã đƣợc xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (COVID-19) – 1 đại dịch toàn cầu mà hiện tại vẫn chƣa có thuốc đặc hiệu và chƣa có vắc xin phòng COVID-19 [3]. - Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5]. Căn nguyên gây CAP đang thay đổi, đặc biệt là khi hiện nay đã có vắc xin ngừa phế cầu và gia tăng vai trò của vi rút gây bệnh.
Ngoài ra, các căn nguyên vi 4 khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi. Các căn nguyên này gồm có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [35].2 Các yếu tố nguy cơ Tất cả các cá nhân đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, một số cá nhân dễ bị viêm phổi hơn những ngƣời khác do các yếu tố nguy cơ bên trong và bên ngoài [30]. Đánh giá và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc có thể làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân CAP ngƣời lớn, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi [18].
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: - Các bệnh kèm theo: + Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên, COPD/viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, tiền sử CAP, các bệnh về răng miệng, suy dinh dƣỡng, suy giảm chức năng [18], [30]. + Bệnh tim mãn tính, bệnh gan mãn tính, bệnh thận mãn tính, đái tháo đƣờng, ung thƣ, thần kinh, suy giảm miễn dịch, HIV, khó thở khi ngủ do tắc nghẽn, chứng khó nuốt [30]. - Tình trạng của bệnh nhân [18], [30]: tuổi cao (thƣờng gặp ở ngƣời ≥ 65 tuổi) , suy dinh dƣỡng , tình trạng chức năng kém - Thói quen [18], [30]: hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động), nghiện rƣợu. - Môi trƣờng sống: môi trƣờng ô nhiễm (kim loại, bụi, khói…) [18], [30], Nhà đông đúc và thông gió kém, tình trạng kinh tế xã hội, tiếp xúc với trẻ em [32].
- Sử dụng thuốc [18], [30]: thuốc ức chế miến dịch, các corticosteroid dùng đƣờng hít, thuốc ức chế bơm proton, các thuốc an thần nhóm benzodiazepin. Triệu chứng và chẩn đoán 1. Triệu chứng lâm sàng [5], [6], [7]: - Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 oC, rét run. - Đau ngực: thƣờng có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thƣơng.
- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chƣớng bụng, đau bụng. - Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi. 5 - Khám: + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng. + Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi… + Trƣờng hợp đặc biệt: ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ). + Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thƣờng không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ.
X-quang phổi tổn thƣơng không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ). Triệu chứng cận lâm sàng [5], [6], [7]: - Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lƣợng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hƣớng tới viêm phổi do virus. - Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành.
