Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon tại bệnh viện

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại bệnh viện, đánh giá tính hợp lý trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu.

• Tác giả: Ngô Thị Mỹ
• Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Trâm
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Và Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Nhóm Quinolon Tại Bệnh Viện Điều Dưỡng Phục Hồi Chức Năng Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái Niệm và Đặc Điểm Kháng Sinh Quinolon

Kháng sinh quinolon là một lớp thuốc quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn, được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện Việt Nam. Đây là những thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt hiệu quả với các vi khuẩn Gram âm và một số vi khuẩn Gram dương. Quinolon có ưu điểm là dễ hấp thu qua đường uống, đạt nồng độ cao trong mô và nước tiểu, phù hợp với điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, những năm gần đây, kháng thuốc của vi khuẩn đang gia tăng, đòi hỏi sử dụng hợp lý, theo đúng nguyên tắc điều trị kháng sinh.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Quinolon

Kháng sinh quinolon được chia thành nhiều thế hệ, từ thế hệ cũ như nalidixic acid đến thế hệ mới như moxifloxacin và levofloxacin. Mỗi thế hệ có phổ kháng khuẩn và tính chất dược động học khác nhau. Fluoroquinolon (FQ) là nhóm chính được sử dụng lâm sàng, bao gồm ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, và các thế hệ mới hơn. Phân loại này giúp lựa chọn thuốc thích hợp cho từng loại nhiễm khuẩn cụ thể.

1.2. Dược Động Học và Dược Lực Học

Dược động học của quinolon cho thấy hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng cao từ 50-90%. Các thuốc này phân bố tốt vào các mô, đặc biệt là nước tiểu, đạt nồng độ cao trong hệ tiết niệu. Dược lực học của quinolon dựa vào ức chế DNA gyrase của vi khuẩn, gây sợi DNA vỡ và tử vong vi khuẩn. Hiệu lực phụ thuộc vào tỉ lệ AUC/MIC (diện tích dưới đường cong/nồng độ ức chế tối thiểu).

II. Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Quinolon Tại Bệnh Viện

Nghiên cứu tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi Chức năng Trung ương cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh quinolon khá phổ biến. Tỷ lệ bệnh nhân nội trú sử dụng quinolon đạt mức đáng kể, đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu và các nhiễm khuẩn khác. Tuy nhiên, khảo sát cho thấy một phần sử dụng không hợp lý, bao gồm liều dùng không chính xác, thời gian điều trị quá dài, và chỉ định không phù hợp. Việc giám sát kỗng quả điều trị còn hạn chế, dẫn đến lạm dụng thuốc và phát triển kháng thuốc.

2.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Sử Dụng Quinolon

Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân sử dụng quinolon chủ yếu là những người cao tuổi (trên 60 tuổi) với bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp. Tỷ lệ nữ cao hơn nam do tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở nữ giới cao hơn. Nhiều bệnh nhân sử dụng đồng thời nhiều thuốc khác, tăng nguy cơ tương tác thuốc. Các yếu tố nguy cơ như suy thận, suy gan cũng không được đánh giá kỹ lưỡng trước khi kê đơn quinolon.

2.2. Mẫu và Tần Suất Sử Dụng

Ciprofloxacin và levofloxacin là quinolon được sử dụng phổ biến nhất tại bệnh viện. Tần suất sử dụng cao nhất ở khoa nội tiết niệu (40-50% bệnh nhân), tiếp theo là khoa nội. Liều dùng thường phù hợp với hướng dẫn quốc tế, nhưng thời gian điều trị trung bình 7-10 ngày, một số trường hợp kéo dài đến 2-3 tuần. Đường dùng chủ yếu là uống (70%), tiêm tĩnh mạch (30%) được sử dụng trong các trường hợp nặng.

III. Tính Hợp Lý Sử Dụng Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn Tiết Niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là chỉ định chính cho sử dụng quinolon. Phân tích cho thấy tính hợp lý của sử dụng thuốc trong điều trị NKTN đạt 65-75%. Các tiêu chí chỉ định hợp lý bao gồm: xác định chẩn đoán NKTN, chọn thuốc đúng vi khuẩn gây bệnh, liều dùng và thời gian phù hợp. Tuy nhiên, vẫn tồn tại các sử dụng không hợp lý như: không làm cấy nước tiểu trước khi kê thuốc, tiếp tục dùng sau khi kết quả cấy âm, không điều chỉnh khi phát hiện vi khuẩn kháng. Giám sát tác dụng phụ như rối loạn gân và tác dụng lên hệ thần kinh còn chưa được quan tâm đủ.

3.1. Chỉ Định Sử Dụng Quinolon Trong NKTN

Quinolon được chỉ định trong NKTN không biến chứng do phổ kháng khuẩn rộng và nồng độ cao trong nước tiểu. Đặc biệt levofloxacin và ofloxacin có tác dụng tốt với E. coli, Klebsiella pneumoniae. Chỉ định hợp lý bao gồm viêm bàng quang cấp tính ở nữ, viêm niệu đạo và NKTN không biến chứng. Tuy nhiên, không nên sử dụng như thuốc lựa chọn đầu tiên trong NKTN phức tạp hoặc urosepsis. Lựa chọn thuốc cần dựa vào kết quả cấy và **mẫu kháng thuốc cục bộ.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị NKTN bằng quinolon thường tốt (80-90% khỏi), nhưng cần giám sát sớm (3-5 ngày). Tiêu chí khỏi bao gồm: triệu chứng lâm sàng cải thiện, nước tiểu sạch (không có vi khuẩn), xét nghiệm máu bình thường. Không đạt hiệu quả sau 3 ngày cần đánh giá lại, thay đổi thuốc. Tác dụng phụ gặp (10-15%) chủ yếu là rối loạn tiêu hóa, phát ban. Hiếm gặp nhưng nguy hiểm là viêm gân và **phản ứng dị ứng nặng cần theo dõi kỹ.

IV. Kiến Nghị Cải Thiện Sử Dụng Kháng Sinh Quinolon

Để cải thiện tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh quinolon, cần thực hiện nhiều biện pháp quản lý toàn diện. Thực hiện chẩn đoán xác định trước khi kê thuốc, đặc biệt là cấy nước tiểu trong NKTN. Xây dựng hướng dẫn sử dụng quinolon phù hợp với tình hình kháng thuốc địa phương. Kiểm soát kháng thuốc thông qua giám sát kết quả cấy định kỳ. Đào tạo nhân viên y tế về sử dụng hợp lý kháng sinh. Tuyên truyền bệnh nhân về tuân thủ điều trị và nguy hiểm lạm dụng. Thiết lập hệ thống báo cáo các tác dụng phụ nặng để giám sát an toàn thuốc.

4.1. Các Biện Pháp Quản Lý Tại Bệnh Viện

Bệnh viện cần thành lập ủy ban kiểm soát nhiễm khuẩn và ủy ban kháng sinh. Lập danh sách những bệnh viện được phép kê quinolon, giới hạn sử dụng. Yêu cầu bác sĩ phải ghi lý do chỉ định rõ ràng. Thiết lập quy trình giám sát tác dụng phụ, đặc biệt phản ứng dị ứng và viêm gân. Định kỳ (hàng quý) đánh giá tính hợp lý sử dụng, báo cáo cho ban giám đốc. Tổ chức hội thảo cập nhật về sử dụng hợp lý kháng sinh quinolon.

4.2. Đào Tạo và Hỗ Trợ Quyết Định

Đào tạo thường xuyên bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng về sử dụng hợp lý. Cung cấp tài liệu tham khảo tại từng khoa: hướng dẫn, liều dùng, tương tác thuốc. Xây dựng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng trên máy tính để cảnh báo sử dụng không hợp lý. Tổ chức các buổi thảo luận ca lâm sàng để chia sẻ kinh nghiệm. Hợp tác với trường đại học dược trong nghiên cứu và đề xuất cải tiến.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tình hình kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng và phức tạp tại Việt Nam và trên thế giới.Trong khi đó tốc độ phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm.Trước thực trạng đó, việc sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tố tiên quyết trong điều trị, giúp tăng cường hiệu quả, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí điều trị, đồng thời hạn chế tình trạng kháng thuốc và kéo dài tuổi thọ của kháng sinh. Trong các dòng kháng sinh, quinolon vẫn được coi là một dòng kháng sinh mạnh, có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được nhiều vi khuẩn Gramâm và Gramdương, vi khuẩn kị khí và một số vi khuẩn không điển hình. Quinolon có sinh khả dụng cao ở nhiều đường dùng, do đó thuận tiện cho thầy thuốc trong việc kê đơn cho BN. Tuy nhiên đây cũng là nhóm kháng sinh có thể gặp nhiều tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị và cần phải theo dõi chặt chẽ để đảm bảo sử dụng một cách hợp lý, hiệu quả và an toàn.

Tại bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương, quinolon là một trong những nhóm kháng sinhđược sử dụng phổ biến, đặc biệt được sử dụng nhiều nhấttrong điều trị NKTN. Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại bệnh viện Điều dưỡng phục hồichức năng Trung ương” với hai mục tiêu cụ thể như sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Quinolon trong điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương.

Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh Quinolon trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương. Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh quinolon tại bệnh viện nhằm đưa ra các kiến nghị giúp Hội đồng Thuốc và điều trị có các giải pháp can thiệp để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc trong thời gian sắp tới.1 Đại cƣơng về kháng sinh quinolon 1.1 Định nghĩa, phân loại Quinolon là nhóm kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp hoàn toàn, là kháng sinh phụ thuộc nồng độ. Kháng sinh đầu tiên trong nhóm là acid nalidixic (quinolon thế hệ I) không có nguyên tử fluor trong cấu trúc. Các quinolon thế hệ khác có gắn thêm nguyên tử fluorvào vị trí số 6 nên còn gọi là FQ.

Tất cả đều là các acid yếu, cần tránh ánh sáng [2].1 Cơ chế tác dụng Các quinolon đều ức chế ADN-gyrase, là enzym mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã,vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng trên cả mARN, nên ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Các quinolon đều là thuốc diệt khuẩn [2], [3].2 Phổ tác dụng Acid nalidixic (còn gọi là quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế AND – gyrase nên chỉ có tác dụng diệt vi khuẩn Gram âm đường tiết niệu và đường tiêu hóa. Không tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [2].

Các FQ có tác dụng trên 2 enzym đích là AND gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn nên có phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn so với quinolon thế hệ 1 từ 10-30 lần [2], [3]. Dựa vào phổ tác dụng và cơ chế tác dụng FQ được chia ra làm các thế hệ như sau: Quinolon thế hệ I là acid nalidixic có phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gram âm (trừ Pseudomonas aeruginosa) và chủ yếu được dùng điều trị NKTN. Quinolon thế hệ 2 bao gồmenoxacin, lomefloxacin, norfloxacin,ofloxacin, ciprofloxacin,. có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi khuẩn Gram âm hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn, còn trên vi khuẩn Gramdương, lại có hiệu lực kháng topoisomerase IV mạnh hơn thế hệ 1, đặc biệt là chúng có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa có tác dụng nhanh và mạnh hơn do khả năng xâmnhập vào tế bào vi khuẩn cao hơn.

Ngoài Gramâm chúng còn tác dụng trên cả Gram dương, trừ Streptococus pneumoniae. 2 Quinnolon thế hệ 3 bao gồm amifloxacin, levofloxacin, flerofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacin, tosufloxacin tác động cân bằng trên 2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên Gramdương kể cả Streptococus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếuhơn so với ciprofloxacin. Quinolon thế hệ 4 bao gồm moxifloxacin, trovafloxacin, phổ tác dụng trên tất cả các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí, trên Streptococcuspneumoniae tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin [2], [3].3 Đặc điểm dược động học Acid nalidixic dễ hấp thu qua đường tiêu hóa và thải trừ nhanh qua thận, vì vậy được dùng làm kháng sinh đường tiết niệu, nhưng phần lớn bị chuyển hóa ở gan, chỉ ¼ qua thận dưới dạng còn hoạt tính [10], [20]. Các fluoroquinolon có sinh khả dụng cao, tới 90% (pefloxacin), hoặc trên 95% (gatifloxacin và nhiều thuốc khác).

Thuốc rất dễ thấm vào mô và vào trong tế bào, kể cả dịch não tủy, bị chuyển hóa ở gan chỉ một phần. Pefloxacin bị chuyển hóa thành norfloxacin vẫn còn hoạt tính và chính nó bị thải trừ qua thận 70%. Thời gian bán thải từ 4 giờ (ciprofloxacin) đến 12 giờ (pefloxacin). Nồng độ thuốc trong tuyến tiền liệt, thận, đại thực bào, bạch cầu hạt cao hơn trong huyết tương [2], [3].4 Đặc điểm về chỉ định [2], [3] Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt: acid nalidixic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, tác dụng giống nhau, tương tự như trimethoprim – sulfamethazol.

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: do E.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần. Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang: levofloxacin. Nhiễm khuẩn xương: thường do trực khuẩn Gram âm và tụ cầu vàng, liều lượng phải cao hơn cho nhiễm khuẩn tiết niệu (500-750mg x 2 lần/ngày) và thường kéo dài (7-14 ngày, có khi phải tới 4-6 tuần).5 Liều dùng, cách dùng Trong thực hành điều trị, các quinolon được chia thành 4 thế hệ. Thế hệ 1 là acid nalidixic và các chất tương tự.

Từ thế hệ 2 đến thế hệ 4 là fluoroquinolon vì có 3 gắn thêm ít nhất 1 nguyên tử fluor vào phân tử thuốc, do có fluor nên thuốc rất dễ thấm vào các mô và phổ kháng khuẩn lúc đầu giới hạn ở khuẩn Gram âm, ái khí, dần dần được mở rộng sang Gram dương, kỵ khí (ngược với cephalosporin) [2], [3]. Các kháng sinh quinolon được sử dụng tại bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương trong thời gian nghiên cứu gồm: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin (thông tin về liều dùng thông thường các kháng sinh này được trình bày ở phụ lục 2).2 Mối tương quan dược động học/dược lực học (PK/PD) của quinolon Quinolon là kháng sinh có đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (mức độ và tốc độ diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ kháng sinh trong máu) [7]. Chỉ số PK/PD liên quan với hiệu quả của FQ là AUC0-24/MIC. Độ lớn của chỉ số này để tạo ra hiệu quả kìm khuẩn trên mô hình nhiễm khuẩn trên động vật là từ 25 - 50, thay đổi đối với các chủng gây bệnh thường gặp.

Trên lâm sàng, giá trị AUC0- 24/MIC của kháng sinh nhóm quinolon cho dự báo hiệu quả điều trị tốt khác biệt giữa các nghiên cứu và thường trên 100-125 đối với các nhiễm khuẩn Gram âm và trên 30 đối với vi khuẩn Gram dương. Đồng thời chỉ số Cpeak/MIC từ 8-10 cũng dự báo hiệu quả điều trị tốt với nhóm kháng sinhnày [7].Để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc quan trọng là đảm bảo nồng độ thuốc trong máu phù hợp để có được Cpeak/MIC và AUC/MIC như mong muốn.Các nghiên cứu cho thấy các giá trị PK/PD cần đạt được để ngăn ngừa chủng đột biến thường cao hơn giá trị để đạt hiệu quả điều trị. Đối với chỉ số AUC/MIC: một số nghiên cứu chỉ ra rằng có thể hạn chế kháng thuốc của quinolon bằng cách tăng chỉ số AUC/MIC. Nếu chỉ số này đạt giá trị 100 đủ để ngăn chặn đột biến kháng thuốc, trong khi nếu chỉ số này từ 25-100 thì được coi là nằm trong cửa sổ chọn lọc kháng thuốc.

Tuy nhiên, một nghiên cứu in vitro khác cho thấy AUC/MIC là 52 sẽ làm gia tăng chủng kháng, trong khi chỉ số này đạt giá trị 157 thì không thấy xuất hiện chủng kháng. Tuy nhiên giá trị AUC/MIC để ngăn ngừa chủng kháng chưa thống nhất giữa các nghiên cứu và cần thêm các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định giá trị này. Đối với chỉ số Cpeak/MIC: một số nghiên cứu in vitro cho thấy chỉ số Cpeak/MIC < 8 đối với các quinolon được coi là một yếu tố nguy cơ gây phát triển các chủng vi khuẩn Gramâm kháng kháng sinh còn khi Cpeak/MIC >10 lại có khả năng ức chế quần thể đột biến kháng thuốc và ngăn ngừa tử vong do phát triển chủng kháng trong điều trị [7].3 Một số khuyến cáo mới về kháng sinhquinolon từ các cơ quan quản lý Ngày 12/5/2016, FDA đã ra một khuyến cáo về các phản ứng có hại (ADR) nghiêm trọng khi sử dụng FQ đã vượt quá lợi ích cácthuốc này đem lại cho các BN viêm xoang, viêm phế quản và viêm đường tiết niệu không biến chứng. Đối với các BN này, nên cân nhắc lựa chọn kháng sinhkhác để ưu tiên FQ cho các trường hợp không có kháng sinh khác thay thế.

FDA đã chỉ ra rằng việc sử dụng các kháng sinhFQ theo đường toàn thân có liên quan đến các ADR nghiêm trọng để lại di chứng hoặc có khả năng kéo dài. Các ADR này có thể xuất hiện cùng lúc. Các cơ quan bị ảnh hưởng bao gồm gân, cơ, khớp, dây thần kinh và hệ thần kinh trung ương. Tại thời điểm đó FDA đang rà soát lại nhãn thuốc và HDSD của tất cả các FQ để cập nhật thông tin này và tiếp tục nghiên cứu về độ an toàn của các thuốc này để cập nhật thêm thông tin cho cộng đồng [19].

Ngày 26/7/2016, FDA khuyến cáo FQ cần được dự trữ để sử dụng trên những BN không có lựa chọn điều trị khác đối với các chỉ định viêm xoang nhiễm khuẩn, đợt bùng phát nhiễm khuẩn cấp của viêm phế quản mạn và nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp do nguy cơ vượt trội lợi ích của thuốc trên những BN này. Đối với một số nhiễm khuẩn nặng khác, FDA khẳng định lợi ích của FQ vẫn vượt trội hơn nguy cơ và có thể được lựa chọn để điều trị cho BN. Nếu BN gặp phải tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng FQ, cần ngừng ngay thuốc và chuyển sang một kháng sinh thuộc nhóm khác để tiếp tục điều trị cho BN [17].