ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm do vi rút có tên SARS-CoV-2 gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng [4], [106]. Trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019 và nhanh chóng lây lan rộng ra toàn thế giới. COVID-19 được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận là đại dịch và là nguyên nhân tử vong của 6 triệu người, tính đến tháng 04/2022 [115]. Sự lây lan nhanh chóng và tính nguy hiểm của vi rút đã gây ra những hậu quả to lớn về xã hội, kinh tế và sức khỏe, và buộc các quốc gia phải áp dụng các biện pháp giãn cách xã hội đặc biệt để ngăn chặn sự lây lan, cũng như cấu trúc lại hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Khi thế giới đổ dồn sự chú ý vào bệnh COVID-19, các vấn đề sức khoẻ cộng đồng dài hạn khác, chẳng hạn như tình trạng kháng thuốc (AMR) do lạm dụng thuốc kháng sinh, có thể đã bị quên lãng. Nhiễm trùng do mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh ước tính gây ra 700000 ca tử vong mỗi năm trên toàn cầu và có thể làm phức tạp việc chăm sóc bệnh nhân COVID-19, có khả năng dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và dẫn đến tăng gánh nặng kinh tế đáng kể [48]. Tỷ lệ lớn các bệnh nhân mắc COVID-19 có biểu hiện sốt và ho. Những người cần nhập viện vì khó thở thường có tổn thương phổi hai bên trên phim chụp X-quang [82], [105].
Mặc dù các bất thường này chủ yếu có nguồn gốc do vi rút gây bệnh COVID- 19, nhưng trong thực hành lâm sàng phản xạ thường quy của các bác sĩ hoặc các nhân viên y tế là bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Lý do bởi ho, sốt và đặc điểm thâm nhiễm trên X-quang là những dấu hiệu chỉ hướng của bệnh viêm phổi do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng (CAP) và cần điều trị bằng kháng sinh. Ở giai đoạn đầu của đại dịch, và dưới áp lực do không có vắc-xin và thuốc kháng vi rút đặc hiệu, thuốc kháng sinh cũng được sử dụng để điều trị COVID-19. Ví dụ như cặp phối hợp azithromycin và hydroxychloroquin được sử dụng rộng rãi một thời gian dài dù chưa được khuyến cáo chính thức ngoài các thử nghiệm lâm sàng [39].
Một đánh giá tổng hợp các nghiên cứu được công bố trên bệnh nhân COVID-19 nhập viện tại Mỹ đã xác định rằng trong khi có 72% (1450/2010) bệnh nhân được dùng kháng sinh phổ rộng, chỉ 8% (62/806) cho thấy có đồng nhiễm vi khuẩn hoặc nấm [79]. Hơn nữa, nhập viện làm tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe và lây truyền các vi sinh vật đa kháng thuốc, do đó càng làm gia tăng sử dụng thuốc kháng sinh [85]. Nghiên cứu tổng quan hệ thống gần đây cho thấy các nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất là fluoroquinolon (20,0%), macrolid (18,9%), chất ức chế β-lactam / β-lactamase (15,0%) và cephalosporin (15,0%) [55]. Tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu đã được công bố về sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân COVID-19.
Do đó, việc khảo sát đặc điểm bệnh nhân, thực trạng sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị cho bệnh nhân COVID-19 là hết sức quan trọng, 1 từ đó cung cấp, tổng hợp các thông tin góp phần nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân mắc COVID-19. Căn cứ theo từng diễn biến của dịch bệnh, Sở Y tế Hà Nội đã nhiều lần cập nhật, sửa đổi hướng dẫn phân luồng tiếp nhận, điều trị người bệnh COVID-19 theo mô hình tháp 3 tầng điều trị [13], [14], [15], [16]. Việc này giúp xác định đúng nhu cầu điều trị, chăm sóc và hỗ trợ cho từng đối tượng, giúp nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời tiết kiệm nguồn lực của ngành y tế và xã hội. Người bệnh được điều trị ở tầng 2 là đối tượng mang nhiều yếu tố nguy cơ, có khả năng tiến triển bệnh nặng, nguy kịch cần cấp cứu hoặc chuyển lên điều trị tại tầng 3.
Xuất phát từ thực tế trên, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “Thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị ở tầng 2 tại một số bệnh viện Hà Nội” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị ở tầng 2 được sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện Hà Nội. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mắc COVID-19 điều trị tầng 2 tại một số bệnh viện Hà Nội. Tổng quan về bệnh COVID-19 và tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân COVID-19 1.
Dịch tễ học COVID-19 là một bệnh truyền nhiễm gây viêm đường hô hấp cấp, có nguồn gốc từ một chợ hải sản thuộc thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Ngày 31/12/2019, Trung Quốc thông báo với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về sự bùng phát của dịch bệnh mà khi đó được cho là bệnh viêm phổi nặng không rõ nguyên nhân. Vào ngày 11/01/2020, ca bệnh tử vong đầu tiên đã được báo cáo [88]. Dịch bệnh lây lan mạnh mẽ tại Trung Quốc và nhiều nước do sự di cư của lượng lớn người Trung Quốc trong dịp Tết âm lịch 2020 [97].
Ngày 30/01/2020 WHO tuyên bố Tình trạng khẩn cấp Y tế Cộng đồng Quốc tế lần thứ 5 [113]. Mặc cho các biện pháp chống dịch đã được triển khai tích cực tại nhiều quốc gia, số lượng người mắc và tử vong do COVID-19 vẫn tiếp tục tăng lên và lan ra nhiều nước. Ngày 11/03/2020, WHO tuyên bố COVID-19 là đại dịch toàn cầu khi số ca mắc đã trên 118000 trường hợp tại 114 quốc gia và vùng lãnh thổ với 4291 người tử vong do bệnh [116]. Tính đến ngày 14/04/2022, toàn thế giới ghi nhận 500186525 ca nhiễm COVID-19 và 6190349 người tử vong [115].
Tính đến ngày 18/04/2022, dịch COVID-19 đã lây lan ra 63/63 tỉnh thành tại Việt Nam với 10475819 ca mắc và 42957 ca tử vong. Cho đến nay, Việt Nam đã trải qua 4 làn sóng dịch trong đó các làn sóng sau có số lượng người mắc và tử vong nhiều hơn các làn sóng trước với đỉnh điểm là làn sóng dịch thứ tư bắt đầu diễn ra từ ngày 29/04/2021. Làn sóng dịch 1 (01/2020-04/2020) với ca bệnh đầu tiên ghi nhận là người Trung Quốc gốc ở Vũ Hán nhập cảnh tại Khánh Hòa. Cả nước sau đó ghi nhận 415 trường hợp mắc, không có trường hợp nào tử vong.
Làn sóng dịch 2 (07/2020-12/2020) dịch bùng phát tại các bệnh viện tại Đà Nẵng lây lan ra 16 tỉnh, với 554 ca lây nhiễm cộng đồng, 582 ca nhập cảnh, 35 trường hợp tử vong. Làn sóng dịch 3 (01/2021- 03/2021) bùng phát tại Hải Dương, sau lan ra 17 tỉnh. Cả nước ghi nhận 1301 người nhiễm, không trường hợp nào tử vong. Làn sóng dịch 4 (từ 04/2021) lan rộng các tỉnh thành trong cả nước, tập trung nhiều ở các tỉnh phía Nam, nhất là thành phố Hồ Chí Minh, Bình Dương, Đồng Nai với số lượng người mắc lớn, tỷ lệ tử vong cao [12].
Virus SARS-CoV-2 và các biến thể của SARS-CoV-2 Căn nguyên gây ra COVID-19 là vi rút Corona mới có tên chính thức là SARS- CoV-2. Nó được đặt tên theo Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012 vì độ tương đồng trong bộ gen [4], [106].1 mô tả cấu trúc điển hình của vi rút SARS-CoV-2.1: Cấu trúc của vi rút SARS-CoV-2 SARS-CoV-2 là vi rút có vỏ bao, bên trong chứa ARN dương sợi đơn, thuộc chi Betacoronavirus, họ Coronaviridae [28]. Chuỗi ARN nằm bên trong các nucleocapsid còn lớp vỏ virus được bao bọc bởi các gai glycoprotein S, protein vỏ E và protein màng M [27]. Một số lượng lớn các protein S được glycosyl hóa bao phủ bề mặt của SARS- CoV-2 và liên kết với thụ thể của enzym chuyển angiotensin 2 (ACE2) của tế bào chủ, làm trung gian cho sự xâm nhập của tế bào vi rút [60].
Màng vi rút hòa với màng tế bào vật chủ sau khi enzym protease serine xuyên màng loại 2 (TMPRSS2) cắt protein gai của SARS-CoV-2. Sự phân cắt này làm bộc lộ các acid amin kỵ nước trên protein gai, chúng nhanh chóng tự vùi trong màng gần nhất là màng của tế bào vật chủ [27], [87]. Sau khi xâm nhập, ARN của vi rút được giải phóng và nhân lên trong bào tương của tế bào, đồng thời cũng làm khuôn tổng hợp protein của vi rút. Các protein được cắt gọt chỉnh sửa và lắp ráp cùng với ARN tạo ra hạt vi rút mới ở lưới nội sinh chất, vận chuyển đến bề mặt tế bào để giải phóng ra ngoài thông qua bộ máy Golgi [87].
Nguồn lây truyền SARS-CoV-2 là người nhiễm, kể cả những người có triệu chứng và người không có triệu chứng. Tải lượng vi rút trên đường hô hấp của SARS- CoV-2 đạt đỉnh vào ngày xuất hiện triệu chứng hoặc trong 1 tuần đầu tiên mắc bệnh sau đó giảm dần. Từ đây cho thấy thời điểm này có khả năng lây bệnh cao nhất do vừa kết hợp với số lượng lớn vi rút vừa có triệu chứng để phát tán [27]. Người bệnh mang SARS- CoV-2 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng.
Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch [4]. Quá trình nhân lên của SARS-CoV-2 phát sinh các đột biến có thể tăng hoặc giảm khả năng lây nhiễm và độc lực. Các đột biến còn có thể giúp vi rút trốn thoát khỏi đáp ứng miễn dịch được tạo ra sau khi nhiễm SARS-CoV-2 trước đó, hoặc sau tiêm vắc- xin phòng COVID-19. Từ tháng 12/2020 WHO đã đề xuất đặt tên các biến thể theo tiếng Hy Lạp và quản lý thành 3 nhóm theo mức độ quan tâm giảm dần, gồm: Biến thể đáng 4 lo ngại (VOC), biến thể đáng quan tâm (VOI) và biến thể đang theo dõi (VUM).
Theo thông tin cập nhật ngày 13/07/2022, các VOC hiện nay bao gồm: (1) biến thể Omicron (dòng B. Các biến thể như (2) Delta (dòng B.351) và (5) Gamma (dòng P.1) là các VOC từng lưu hành trước đây [114]. (xem đặc điểm chi tiết ở bảng 1.1: Các biến thể SARS-CoV-2 đáng lo ngại (theo UpToDate cập nhật ngày 29/03/2022) [112] Nơi phát Biến thể Dòng Đặc điểm hiện đầu tiên Omicron B.529 Nam Phi - Khả năng lây nhiễm tăng rất cao (gấp 3-6 lần so với biến thể Delta) - Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong so với Delta - Giảm đáng kể trung hoà bằng kháng thể có được sau nhiễm/ sau tiêm vắc-xin. - Tăng nguy cơ tái nhiễm.2 Ấn Độ - Khả năng lây truyền tăng rõ rệt.