CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN CHUYÊN NGÀNH RĂNG HÀM MẶT 1. Một số khái niệm và thuật ngữ 1. Một số khái niệm và thuật ngữ trong ngành răng hàm mặt Cơ sở răng hàm mặt bao gồm các phòng khám và điều trị răng hàm mặt (RHM) của nhà nước tại các phòng khám chuyên khoa RHM, bệnh viện chuyên khoa RHM, bệnh viện đa khoa công lập tuyến tỉnh, quận huyện hay tư nhân [18],[87].
Cơ sở RHM công lập (nhà nước) là các phòng khám và điều trị RHM tại các cơ sở công lập của các bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, quận huyện. Theo WHO, nhân viên y tế (NVYT) bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế: bác sỹ, điều dưỡng, y tế công cộng, dược sỹ, kỹ thuật viên và những người quản lý và nhân viên khác: kế toán, cấp dưỡng, lái xe, hộ lý. Trong phạm vi nghiên cứu này, khái niệm NVYT là các nhân viên chăm sóc răng miệng bao gồm bác sĩ RHM, bác sĩ y khoa làm chuyên môn RHM, y sĩ RHM, y sĩ răng trẻ em, kỹ thuật viên phục hình răng, điều dưỡng nha khoa, trợ thủ nha khoa [32],[33],[108]. Một số khái niệm và thuật ngữ về kiểm soát nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn (nhiễm trùng) là sự tăng sinh của các vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng viêm.
Nhiễm khuẩn bệnh viện, là những trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở các bệnh nhân trong thời gian điều trị tại bệnh viện, mà tại thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [63],[89],[91]. Kiểm soát nhiễm khuẩn là áp dụng những phương pháp, biện pháp hay cách thức bảo vệ cho nhân viên y tế và người bệnh nhằm hạn chế sự lây nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn chéo trong quá trình chăm sóc và điều trị [23],[60],[74]. 4 Khử nhiễm là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn, vi rút và các vi sinh vật có hại có trên các dụng cụ, vật dụng để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.
Khử khuẩn là quá trình làm kìm khuẩn, giảm độc tính, tiêu diệt một số vi khuẩn, vi rút và các vi sinh vật có hại. Có 3 mức độ khử khuẩn là khử khuẩn mức độ cao, thấp và trung bình. Tiệt khuẩn là quá trình vận dụng các phương pháp, phương tiện nhằm tiêu diệt tất cả vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật có hại, kể cả các loại bào tử. Vô khuẩn là tình trạng sạch của vật dụng, dụng cụ sau khi đã được khử và tiệt khuẩn đúng qui trình, nhiệt độ, thời gian, áp suất [98],[67],[74].
Những nguy cơ lây nhiễm trong điều trị răng hàm mặt 1. Những nguy cơ lây nhiễm thường gặp Trong quá trình điều trị răng miệng NVYT và bệnh nhân có thể bị lây nhiễm từ các mầm bệnh như bệnh lao, viêm gan B, viêm gan C, Hội chứng suy giảm miễn dịch (Acquired Immuno Deficiency Syndrome: AIDS), Herpes simplex vi rút, viêm đường hô hấp cấp tính do vi rút, cúm A/H1N1 và những vi rút, vi khuẩn định cư hay hiện diện từ nhiễm khuẩn của miệng và đường hô hấp. [19],[46] Những đường lây nhiễm trong quá trình điều trị, chăm sóc răng miệng như tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết của miệng hay những vật phẩm của bệnh nhân;tiếp xúc gián tiếp qua những vật nhiễm khuẩn như thiết bị, dụng cụ hay bề mặt nơi làm việc; tiếp xúc với dịch tiết của mũi, miệng dưới dạng giọt sương bắn từ người bệnh với khoảng cách ngắn như: ho, hắt hơi, hỉ mũi, nói chuyện hay hít phải không khí nhiễm khuẩn. Sự lây nhiễm sẽ tăng khi kết hợp với những yếu tố [83],[70],[71]: - Tác nhân lây nhiễm độc hại và đủ số lượng, môi trường cho phép mầm bệnh sống sót và tăng trưởng như máu, đường hô hấp.
- Đường lây truyền mầm bệnh đến vật chủ. - Cách lây truyền vào vật chủ, thí dụ như chấn thương do kim tiêm. - Độ nhạy của vật chủ 5 Kiểm soát nhiễm khuẩn hữu hiệu là ngăn chặn sự lây nhiễm của một hay nhiều yếu tố thuận lợi trong sơ đồ sau [51]. Mầm Nguồn bệnh bệnh Độ nhạy Đường lây của vật chủ truyền Cách lây truyền Sơ đồ 1.
Các yếu tố thuận lợi cho sự truyền nhiễm 1. Một số bệnh có nguy cơ lây nhiễm trong điều trị răng hàm mặt [74],[87]. Các bệnh lây nhiễm chủ yếu qua đường máu. Một số bệnh rất dễ lây nhiễm qua đường máu như: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C.
trong chăm sóc răng miệng. Sự nhiễm khuẩn qua đường máu là kết quả lây nhiễm từ bệnh nhân đến nhân viên chăm sóc răng miệng, từ nhân viên chăm sóc răng miệng đến bệnh nhân hoặc từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Nguy cơ lây truyền cao từ bệnh nhân cho nhân viên chăm sóc răng miệng, người thường xuyên tiếp xúc với máu và nước bọt trong quá trình điều trị [41],[46]. Viêm gan do siêu vi có nguy cơ lây nhiễm rất cao trong điều trị răng miệng.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, NVYT có tỷ lệ viêm gan cao gấp 6 lần so với nhân viên các ngành khác [31],[95],[93]. Viêm gan do siêu vi B, được thừa nhận là nguy cơ nhiễm bệnh cao cho nhân viên chăm sóc răng miệng bệnh được lây truyền qua việc tiếp xúc xuyên qua da và niêm mạc có dính máu, dịch tiết của người mang kháng nguyên siêu vi B (HBsAg). Từ những năm 1980, việc chủng ngừa viêm gan B được xem là một phương tiện bảo vệ cho nhân viên chăm sóc răng miệng và bệnh nhân [101],[111],[104]. 6 Nguyên tắc phòng ngừa như khử và tiệt khuẩn dụng cụ theo quy định, tránh tiếp xúc với máu, dịch tiết, niêm mạc bị nhiễm (HBV), cẩn thận khi tiêm chích cho người nhiễm siêu vi B và gia tăng mức độ miễn nhiễm bằng cách chủng ngừa viêm gan B.
Viêm gan do siêu vi C, cách lây truyền của viêm gan siêu vi C rất giống đường lây truyền của viên gan B. Bệnh thường lây truyền do liên quan đến việc truyền máu. Cách thức lây lan của viêm gan C cũng giống như viêm gan B, do đó cách phòng ngừa cũng giống như các phòng ngừa đối với viêm gan siêu vi B. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là một bệnh lây nhiễm do vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Inmunodeficiency virus: HIV).
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ngày nay lan rộng ở tất cả quốc gia trên thế giới và được xem là căn bệnh của thế kỷ. Bệnh thường lây truyền theo ba đường lây nhiễm chính: Đường tình dục, máu và mẹ truyền bệnh cho con [2],[3],[44],[45],[99]. Vào năm 2012, theo thống kê của Bộ Y tế, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 210.703 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 61.372 trường hợp tử vong do AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc là 239 người trên 100.
Trong điều trị răng miệng, sự lây truyền từ bệnh nhân sang nhân viên chăm sóc răng miệng có thể xảy ra khi nhân viên chăm sóc răng miệng tiếp xúc với máu của bệnh nhân nhiễm HIV. Sự lây truyền HIV cũng có thể xảy ra qua sự tiếp xúc niêm mạc như máu văng vào mắt, vào miệng, vào vết thương để hở, da bị trầy xước. Các bệnh lây nhiễm chủ yếu qua đường hô hấp Viêm đường hô hấp trên cấp tính do vi rút là một bệnh rất phổ biến có thể xảy ra ở mọi người. Đặc biệt bệnh cúm có thể bộc phát thành dịch.
Bệnh lây truyền qua đường hô hấp. Trong quá trình phát triển dịch trong cộng đồng, nguy cơ lây nhiễm có thể xảy ra cho nhân viên chăm sóc răng miệng, từ đó có thể lây lan sang bệnh nhân khác hay ngược lại [5],[84],[92],[100],[103]. Hội chứng hô hấp cấp tính thể nặng (SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome) là một căn bệnh rất giống với bệnh viêm phổi không điển hình, lây truyền khi gần gũi với những người chăm sóc, sống cùng, hoặc có tiếp xúc trực tiếp với những chất bài tiết hô hấp hoặc chất dịch cơ thể của người nhiễm bệnh [4],[101]. 7 Cúm A/H1N1 là một chủng vi rút cúm A mới xuất hiện gần đây và gây bệnh cho người.
Những ngày đầu khi dịch bệnh mới bùng phát tại Mexico và Hoa Kỳ, bệnh được gọi là bệnh cúm heo. Nhưng theo WHO cho đến thời điểm hiện tại, không tìm thấy bằng chứng khẳng định nào về sự lây truyền vi rút A/H1N1 từ heo sang người, nhưng đã có những chứng cứ khẳng định vi rút được lây truyền trực tiếp từ người sang người. Vì thế được gọi là bệnh cúm A/H1N1 thay vì bệnh cúm heo [12],[99]. Bệnh lao do nhiễm khuẩn Mycobacterium tuberculosis.
Bệnh xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp.Sự xâm nhập này rất mơ hồ và thầm lặng. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào phổi, hạch, xương…. Một số bệnh lây nhiễm khác: Bệnh nhiễm vi rút Herpes simplex là bệnh nhiễm vi rút cấp tính. Lây truyền từ người này sang người khác qua nước bọt, dịch nước mũi.
Có hai hình thức nhiễm vi rút Herpes simplex. Herpes nguyên phát thường xảy ra ở trẻ em và Herpes thứ phát thường xảy ra ở người lớn. Bệnh nhiễm Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ từ 30-50% trong dân số. Theo thống kê, NVYT có thể mang vi khuẩn này từ 60-80%.
Dịch nước mũi chứa vi khuẩn có thể lây nhiễm sang bệnh nhân nếu như vệ sinh không tốt. Một số phương thức lây truyền trong điều trị răng hàm mặt Vi sinh vật gây bệnh có ở bệnh nhân, nhân viên y tế hoặc các ổ chứa trong môi trường bệnh viện có thể lây truyền bằng 3 phương thức chính: Lây truyền qua tiếp xúc, qua giọt bắn và qua không khí [32],[35],[74]. Lây truyền qua tiếp xúc Hình 1. Môi trường dễ lây nhiễm do tiếp xúc trực tiếp với máu và dụng cụ.
8 Tác nhân gây bệnh lan truyền qua tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp, qua phương tiện trung gian như bàn tay NVYT, dụng cụ y tế, thức ăn, nước uống, hoặc sản phẩm máu bị ô nhiễm. Lây truyền theo đường tiếp xúc là phương thức phổ biến và quan trọng nhất, chiếm khoảng 90% nhiễm khuẩn bệnh viện. Tác nhân gây bệnh thường gặp là tụ cầu vàng kháng methicillin, cầu khuẩn đường ruột kháng lancomycin, clostridium difficile, vi khuẩn tả hoặc vi rút hợp bào hô hấp.