Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh ngành y tế ngày càng phát triển, hồ sơ bệnh án (HSBA) đóng vai trò quan trọng trong quản lý, chăm sóc và điều trị người bệnh. Tại Việt Nam, chất lượng ghi chép HSBA nội trú còn nhiều hạn chế, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị và quyền lợi của người bệnh. Năm 2020, Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình, với hơn 1000 lượt xuất viện mỗi tháng, trong đó 40% là bệnh án nội trú khoa Nội, đã trở thành địa điểm nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA nội trú. Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại khoa Nội trong năm 2020; (2) phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao chất lượng quản lý bệnh viện, giảm thiểu sai sót trong hồ sơ, đồng thời đảm bảo quyền lợi người bệnh và hiệu quả thanh toán bảo hiểm y tế. Kết quả nghiên cứu dự kiến sẽ cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng cho các biện pháp cải tiến quy trình ghi chép HSBA tại bệnh viện tuyến huyện, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và quy định về chất lượng hồ sơ bệnh án, bao gồm:

  • Khái niệm HSBA: Theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, HSBA là tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y, phải được ghi chép chính xác, đầy đủ, khách quan và khoa học.
  • Tiêu chí chất lượng HSBA: Gồm 5 thuộc tính chính: đúng mẫu, hình thức sạch sẽ dễ đọc, ghi đầy đủ các mục, thông tin cập nhật theo thời gian và chính xác khách quan.
  • Mô hình các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA: Bao gồm yếu tố con người (trình độ chuyên môn, ý thức trách nhiệm, thâm niên), công tác quản lý kiểm tra giám sát, đào tạo tập huấn, khối lượng công việc và biểu mẫu hồ sơ bệnh án.

Các khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm: hồ sơ bệnh án nội trú, ghi chép đạt yêu cầu, kiểm tra giám sát, đào tạo tập huấn, biểu mẫu HSBA.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu: 244 HSBA nội trú khoa Nội của Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư năm 2020 được chọn ngẫu nhiên hệ thống, chia đều theo 4 quý (mỗi quý 61 HSBA). Ngoài ra, 21 đối tượng gồm quản lý, bác sĩ, điều dưỡng và giám định viên BHYT tham gia phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm.
  • Phương pháp phân tích: Số liệu định lượng được nhập liệu bằng Epidata 3.1 và phân tích mô tả bằng SPSS 20 với các chỉ số tần số, tỷ lệ phần trăm. Số liệu định tính được mã hóa, phân tích theo chủ đề dựa trên nội dung phỏng vấn và thảo luận nhóm.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong tháng 7/2021, đánh giá HSBA năm 2020, phân tích và báo cáo kết quả trong cùng năm.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu định lượng 244 HSBA dựa trên tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu ước tính 80,5% từ nghiên cứu tương đồng. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo khoảng cách mẫu từng quý. Đối tượng định tính được chọn có chủ đích theo vai trò và kinh nghiệm.
  • Đánh giá chất lượng HSBA: HSBA được đánh giá đạt khi đạt 100% điểm của 4 phần: thông tin chung (33 mục), bệnh án (15 mục), nội dung bên trong (17 mục), tổng kết bệnh án (9 mục), tổng điểm 74/74.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Thực trạng ghi chép HSBA nội trú: Trong 244 HSBA, chỉ có 2,5% hồ sơ đạt yêu cầu toàn bộ 4 phần. Tỷ lệ ghi chép đạt theo từng phần lần lượt là: phần bệnh án 66,4%, phần nội dung bên trong 63,5%, phần tổng kết bệnh án 14,3%, phần thông tin chung thấp nhất với 9,4%. Trong phần thông tin chung, 7/11 mục đạt 100%, nhưng mục nơi làm việc chỉ đạt 12,3%. Phần bệnh án có 6/10 mục đạt 100%, phần nội dung bên trong có 9/17 mục đạt 100%, phần tổng kết bệnh án có nhiều mục đạt trên 90% nhưng mục người nhận hồ sơ chỉ đạt 16,4%.
  2. Yếu tố trình độ chuyên môn, thâm niên và ý thức trách nhiệm: Người có thâm niên công tác ghi chép đầy đủ hơn, nhân viên mới thường lúng túng do thiếu kinh nghiệm và đào tạo thực tế. Ý thức trách nhiệm cá nhân ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép, nhiều trường hợp ghi chép sơ sài, viết tắt, chữ viết khó đọc.
  3. Công tác quản lý, kiểm tra giám sát: Lãnh đạo bệnh viện và quản lý khoa quan tâm, thường xuyên nhắc nhở, tổ chức kiểm tra HSBA định kỳ và đột xuất. Tuy nhiên, công tác bình bệnh án còn mang tính hình thức, chưa thực sự hiệu quả. Việc kiểm tra chưa được duy trì liên tục, ảnh hưởng đến ý thức ghi chép của nhân viên.
  4. Đào tạo, tập huấn: Tần suất tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn về ghi chép HSBA còn hạn chế, chủ yếu kết hợp trong các buổi kiểm tra chuyên môn. Nhân viên mới chủ yếu học hỏi qua thực tế và đồng nghiệp, thiếu đào tạo chính thức.
  5. Khối lượng công việc và biểu mẫu HSBA: Quá tải bệnh viện và khối lượng công việc lớn làm tăng sai sót trong ghi chép. Biểu mẫu HSBA có nhiều mục trùng lặp, thủ tục hành chính phức tạp, gây khó khăn và mất thời gian cho nhân viên y tế.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở phần thông tin chung và tổng kết bệnh án. Tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu toàn bộ chỉ chiếm 2,5%, thấp hơn nhiều so với một số bệnh viện tuyến huyện khác trong nước (ví dụ 80,5% tại Cao Bằng, 90,6% tại Đồng Tháp). Nguyên nhân chính được xác định là do yếu tố con người như trình độ chuyên môn, ý thức trách nhiệm và thâm niên công tác. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, cho thấy nhân viên có kinh nghiệm và nhận thức tốt thường ghi chép đầy đủ, chính xác hơn.

Công tác quản lý và kiểm tra giám sát tuy được quan tâm nhưng chưa thực sự hiệu quả, đặc biệt công tác bình bệnh án còn mang tính hình thức, chưa tạo được động lực cải thiện chất lượng ghi chép. Việc thiếu các chế tài khen thưởng và xử phạt cũng làm giảm tính nghiêm túc trong thực hiện quy chế HSBA. Tương tự, công tác đào tạo, tập huấn chưa được tổ chức thường xuyên, dẫn đến nhân viên mới thiếu kỹ năng và kiến thức thực tế về ghi chép HSBA.

Khối lượng công việc lớn và biểu mẫu HSBA phức tạp là những yếu tố khách quan làm giảm chất lượng ghi chép. Nhiều mục trùng lặp, thủ tục hành chính rườm rà khiến nhân viên y tế phải dành nhiều thời gian cho ghi chép, ảnh hưởng đến công tác chăm sóc người bệnh. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại các bệnh viện Việt Nam và quốc tế, nhấn mạnh vai trò của việc đơn giản hóa biểu mẫu và cải thiện điều kiện làm việc.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tỷ lệ ghi chép đạt từng phần HSBA và bảng so sánh tỷ lệ đạt giữa các mục ghi chép để minh họa rõ ràng các điểm mạnh, điểm yếu trong hồ sơ bệnh án.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo, tập huấn thường xuyên: Tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn định kỳ cho toàn bộ nhân viên y tế, đặc biệt là nhân viên mới và nhân viên lâu năm cần đào tạo lại. Nội dung tập trung vào quy chế ghi chép HSBA, kỹ năng khai thác thông tin và ghi chép chính xác, đầy đủ. Thời gian thực hiện: hàng quý. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo phối hợp Phòng Kế hoạch tổng hợp.

  2. Nâng cao hiệu quả công tác kiểm tra, giám sát: Thiết lập tổ kiểm tra chuyên trách HSBA hoạt động thường xuyên, đột xuất và có hệ thống báo cáo kết quả. Tăng cường vai trò của lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng trong giám sát và nhắc nhở nhân viên. Thời gian thực hiện: liên tục, hàng tháng đánh giá. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Trưởng khoa, Phòng Kế hoạch tổng hợp.

  3. Xây dựng chế tài khen thưởng và xử phạt rõ ràng: Ban hành quy định khen thưởng cho cá nhân, tập thể có chất lượng ghi chép HSBA tốt và xử phạt nghiêm các trường hợp vi phạm quy chế. Điều này nhằm tạo động lực và nâng cao ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng tới. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức hành chính.

  4. Đơn giản hóa biểu mẫu HSBA và cải tiến quy trình ghi chép: Rà soát, sửa đổi các biểu mẫu HSBA để loại bỏ các mục trùng lặp, không cần thiết, giảm thủ tục hành chính. Áp dụng công nghệ thông tin hỗ trợ ghi chép khi có điều kiện. Thời gian thực hiện: 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp Phòng CNTT.

  5. Giảm tải khối lượng công việc cho nhân viên y tế: Tăng cường tuyển dụng, phân bổ nhân lực hợp lý, ưu tiên bổ sung điều dưỡng và kỹ thuật viên để giảm áp lực công việc, từ đó nâng cao chất lượng ghi chép. Thời gian thực hiện: 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo bệnh viện và quản lý khoa phòng: Giúp hiểu rõ thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, từ đó xây dựng chính sách, quy trình quản lý hiệu quả hơn.

  2. Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng): Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của ghi chép HSBA, cải thiện kỹ năng và ý thức trách nhiệm trong công tác ghi chép.

  3. Cơ quan bảo hiểm y tế và giám định viên: Cung cấp cơ sở dữ liệu để đánh giá chất lượng hồ sơ, giảm thiểu sai sót trong thanh toán và giám định chi phí khám chữa bệnh.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý bệnh viện, y tế công cộng: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp trong lĩnh vực quản lý hồ sơ bệnh án.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án lại quan trọng?
    Chất lượng ghi chép HSBA ảnh hưởng trực tiếp đến việc chăm sóc, điều trị người bệnh, đảm bảo quyền lợi bảo hiểm và là căn cứ pháp lý trong y tế. Hồ sơ đầy đủ, chính xác giúp bác sĩ theo dõi diễn biến bệnh và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

  2. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến chất lượng ghi chép HSBA?
    Yếu tố con người như trình độ chuyên môn, ý thức trách nhiệm và thâm niên công tác của nhân viên y tế được xác định là quan trọng nhất, ảnh hưởng trực tiếp đến việc ghi chép đầy đủ và chính xác.

  3. Làm thế nào để cải thiện công tác ghi chép HSBA tại bệnh viện tuyến huyện?
    Cần tăng cường đào tạo, kiểm tra giám sát thường xuyên, xây dựng chế tài khen thưởng xử phạt, đơn giản hóa biểu mẫu và giảm tải công việc cho nhân viên y tế.

  4. Có nên áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện tuyến huyện không?
    HSBA điện tử giúp nâng cao tính chính xác, dễ truy cập và giảm sai sót do ghi chép tay. Tuy nhiên, cần đảm bảo cơ sở hạ tầng, đào tạo nhân viên và quy trình phù hợp trước khi triển khai.

  5. Khối lượng công việc ảnh hưởng thế nào đến việc ghi chép HSBA?
    Khối lượng công việc lớn và quá tải làm nhân viên y tế thiếu thời gian ghi chép cẩn thận, dẫn đến sai sót, ghi chép không đầy đủ hoặc viết tắt, ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ.

Kết luận

  • Chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư năm 2020 còn nhiều hạn chế, chỉ 2,5% hồ sơ đạt yêu cầu toàn bộ.
  • Yếu tố con người như trình độ chuyên môn, ý thức trách nhiệm và thâm niên công tác là nhân tố quyết định chất lượng ghi chép.
  • Công tác quản lý, kiểm tra giám sát và đào tạo tập huấn chưa được thực hiện thường xuyên và hiệu quả.
  • Khối lượng công việc lớn và biểu mẫu phức tạp là những yếu tố khách quan làm giảm chất lượng ghi chép.
  • Cần triển khai đồng bộ các giải pháp đào tạo, kiểm tra, xây dựng chế tài, cải tiến biểu mẫu và giảm tải công việc để nâng cao chất lượng HSBA.

Next steps: Triển khai các lớp đào tạo định kỳ, thiết lập tổ kiểm tra chuyên trách, xây dựng quy chế khen thưởng xử phạt, rà soát biểu mẫu HSBA và tăng cường nhân lực.

Call-to-action: Ban Giám đốc và các khoa phòng cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các giải pháp đề xuất, hướng tới nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, đảm bảo quyền lợi người bệnh và hiệu quả quản lý bệnh viện.