Phân tích thực trạng dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Thanh Nhàn 2024

Khóa luận phân tích thực trạng dùng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 tại BV Thanh Nhàn 2024. Gồm số liệu, phác đồ và đánh giá hiệu quả điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thu Nhung
• Người hướng dẫn: Thạc sĩ Nguyễn Hữu Duy
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Điều Trị Đái Tháo Đường Týp 2 Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Thanh Nhàn Năm 2024
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về đái tháo đường típ 2 và thực trạng điều trị

Đái tháo đường típ 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucose mãn tính, phổ biến với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng tại Việt Nam và trên toàn thế giới. Bệnh lý này đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin tương đối, dẫn đến tăng đường huyết mãn tính. Thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy đa dạng các phác đồ điều trị được áp dụng, từ các thuốc hạ đường huyết truyền thống đến các thuốc mới với tác dụng bảo vệ tim mạch và thận. Nghiên cứu này nhằm phân tích chi tiết tình hình kê đơn thuốc và hiệu quả điều trị tại cơ sở ngoại trú, từ đó đưa ra khuyến nghị để cải thiện chất lượng điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh lý

Đái tháo đường típ 2 xảy ra do sự suy giảm dần dần chức năng tế bào beta tuyến tụy và tình trạng kháng insulin ở các mô ngoại biên. Đây là dạng phổ biến nhất, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp đái tháo đường. Bệnh nhân thường được chẩn đoán ở tuổi trưởng thành, nhưng hiện nay có xu hướng trẻ hóa. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm đường huyết lúc nhịn ≥ 126 mg/dL, glucose 2 giờ sau OGTT ≥ 200 mg/dL, hoặc HbA1c ≥ 6,5%.

1.2. Dịch tễ và tầm quan trọng của nghiên cứu

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang tăng nhanh do các yếu tố nguy cơ như béo phì, tuổi cao, và lối sống ít vận động. Bệnh viện Thanh Nhàn là một trong những cơ sở ngoại trú quan trọng, tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân cần điều trị mãn tính. Việc phân tích thực trạng sử dụng thuốc giúp đánh giá mức độ tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng hiện hành và xác định những khoảng trống trong quản lý bệnh.

II. Đặc điểm bệnh nhân và chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Nghiên cứu tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2024 bao gồm một nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú với đặc điểm tuổi, giới, bệnh mắc kèm khác nhau. Đặc điểm cận lâm sàng thể hiện qua các chỉ số như glucose huyết, HbA1c, creatinin, và chỉ số lipid máu. Những thông tin này là nền tảng quan trọng để phân tầng nguy cơ tim mạch và đánh giá chức năng thận của bệnh nhân. Việc tuân thủ chỉ định xét nghiệm theo hướng dẫn lâm sàng là yếu tố then chốt để theo dõi hiệu quả điều trị và phòng ngừa các biến chứng mạn tính.

2.1. Đặc điểm nhân khẩu học và bệnh mắc kèm

Nhóm bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy sự đa dạng về độ tuổi, với độ tuổi trung bình thường nằm trong khoảng 40-70 tuổi. Tỷ lệ giới tính giữa nam và nữ có sự khác biệt, phản ánh đặc điểm của dân số bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh mắc kèm phổ biến bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, những bệnh lý gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và thận.

2.2. Chỉ định xét nghiệm và tầm quan trọng theo dõi

Xét nghiệm creatinin và HbA1c là những chỉ số thiết yếu trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường. Tần suất kiểm tra HbA1c theo hướng dẫn lâm sàng thường là 3-6 tháng một lần. Chỉ số lipid máu cần được theo dõi để quản lý nguy cơ tim mạch. Việc chỉ định xét nghiệm glucose huyết giúp đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết tại thời điểm khám, hỗ trợ công việc điều chỉnh phác đồ điều trị.

III. Thực trạng kê đơn thuốc hạ đường huyết tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2024 cho thấy sự sử dụng đa dạng các nhóm hoạt chất hạ đường huyết, bao gồm sulfonylurea, metformin, thiazolidinedione, và các thuốc gốc GLP-1. Đặc điểm các phác đồ điều trị phản ánh chiến lược điều trị từng bước, bắt đầu từ liệu pháp đơn độc đến liệu pháp kết hợp. Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt mục tiêu đường huyết (HbA1c) cho thấy mức độ nâng bậc điều trị và các quyết định lâm sàng. Kết quả này giúp đánh giá hiệu quả điều trị và xác định những lĩnh vực cần cải thiện trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường.

3.1. Các nhóm hoạt chất hạ đường huyết được sử dụng

Metformin là thuốc hạ đường huyết được chỉ định phổ biến nhất, thường dùng làm thuốc chủ lực ban đầu. Sulfonylurea vẫn được kê đơn nhưng tỷ lệ sử dụng có xu hướng giảm do nguy cơ hạ đường huyết. Thuốc gốc GLP-1 và SGLT-2 inhibitor được sử dụng ngày càng nhiều nhờ lợi ích bảo vệ tim mạch và thận. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor được dùng ở một số bệnh nhân với chỉ định cụ thể.

3.2. Phác đồ điều trị theo mức HbA1c

Phác đồ điều trị được điều chỉnh dựa trên mức HbA1c hiện tại của bệnh nhân. Bệnh nhân có HbA1c < 7% thường được duy trì phác đồ hiện tại. Bệnh nhân có HbA1c 7-9% cần nâng bậc điều trị hoặc thêm thuốc. Những bệnh nhân có HbA1c > 9% có nguy cơ cao biến chứng cần can thiệp lâm sàng và điều chỉnh phác đồ tích cực hơn.

IV. Quản lý nguy cơ tim mạch thận và hiệu quả điều trị

Quản lý nguy cơ tim mạch và thận là phần không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Bệnh viện Thanh Nhàn áp dụng chiến lược sử dụng thuốc với ức chế ACE/ARB và SGLT-2 inhibitor để bảo vệ chức năng thận. Thuốc hạ huyết áp và statin được chỉ định dựa trên phân tầng nguy cơ tim mạch. Theo dõi an toàn điều trị bao gồm theo dõi tác dụng phụ, hiệu quả điều trị được đánh giá qua mục tiêu đường huyết, huyết áp, và lipid máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ hướng dẫn lâm sàng và những cơ hội để cải thiện chất lượng điều trị bệnh nhân.

4.1. Thuốc quản lý nguy cơ tim mạch và bảo vệ thận

Ức chế ACE/ARB được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường với tăng huyết áp hoặc proteinuria. SGLT-2 inhibitor giúp hạ glucose huyết và bảo vệ chức năng thận, đặc biệt ở bệnh nhân có suy thận mãn tính. Statin được dùng để kiểm soát lipid máu và giảm nguy cơ tim mạch. Thuốc kháng tiểu cầu như aspirin được xem xét dựa trên phân tầng nguy cơ cá nhân.

4.2. Đánh giá hiệu quả và an toàn điều trị

Hiệu quả điều trị được đánh giá qua đạt được mục tiêu HbA1c, huyết áp, và lipid máu của bệnh nhân. Theo dõi an toàn bao gồm kiểm tra chức năng thận, đường huyết máu, và theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu tại Bệnh viện Thanh Nhàn phản ánh hiệu quả của chiến lược điều trị đang áp dụng và những hướng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về điều trị đái tháo đường típ 2 1. Định nghĩa và phân loại đái tháo đường Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành theo quyết định số 5481/QĐ-BYT năm 2020, bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2].

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [11], [2]: - Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó). - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Dịch tễ đái tháo đường Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 2021 có khoảng 537 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và con số này dự kiến sẽ đạt 643 triệu vào năm 2030, 783 triệu vào năm 2045 và số lượng trẻ em và thanh thiếu niên (tức là dưới 19 tuổi) mắc đái tháo đường tăng lên hàng năm.

Một nguyên nhân đáng báo động khác là tỷ lệ người mắc bệnh tiểu đường không được chẩn đoán luôn ở mức cao (45%), chủ yếu là ĐTĐ típ 2. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [12]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế chiếm 28,9% và tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý là 71,1%.

Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc đái tháo đường [2]. Đáng chú ý, trong nghiên cứu gần đây của Phan Hướng Dương được thực hiện trên phạm vi cả nước năm 2020 ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc là 7,3%; tỷ lệ bệnh nhân tiền đái tháo đường chiếm 17,8%. Một số khu vực có tỷ lệ đái tháo đường và tiền đái tháo đường cao như Hà Nội và thành 3 phố Hồ Chí Minh (8,3%; 22,3%), miền Đông Nam bộ (7,4%; 19,5%), Tây Nguyên (6,3%; 19,9%) và Đồng bằng sông Cửu Long (8,3%; 22,3%). Bên cạnh đó, tỷ lệ mắc đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán ở Việt Nam chiếm đến 62,6% [13].

Tiêu chuẩn chẩn đoán [2], [7] Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: (1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) (2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí (1), (2), hoặc (3); riêng tiêu chí (4): chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Bệnh nhân được coi là tiền đái tháo đường khi đường huyết lúc đói có giá trị 5,6- 6,9 mmol/L hoặc HbA1c có giá trị 5,7 – 6,4% hoặc làm nghiệm pháp dung nạp glucose có giá trị 7,8 – 11,0 mmol/L [1].

Các biến chứng của ĐTĐ típ 2 và đánh giá bệnh nhân trong điều trị. Các biến chứng của bệnh lý đái tháo đường Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa” và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y tế, các biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường là nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan lactic, hạ đường huyết và bệnh lý nhiễm trùng cấp tính. Đây là những tình trạng rối loạn chuyển hóa xảy ra đột ngột, có thể đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời [2], [14]. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường xảy ra khi glucose kết hợp với protein trong cơ thể.

Quá trình glycat hóa xảy ra và làm lắng đọng sản phẩm vào thành mạch gây hẹp mạch máu lớn, dẫn đến giảm lưu lượng máu gây tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên. Đồng thời, sự lắng đọng này cũng có thể gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ, làm giảm hiệu quả tuần hoàn máu và cung cấp oxy cho các mô, từ đó làm tăng nguy cơ biến chứng ở các cơ quan như thận, mắt và thần kinh [1], [14]. Trong một nghiên cứu năm 2019 cho thấy, người lớn mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2-4 lần so với người không mắc ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên khi kiểm soát đường huyết kém hơn. Các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ 4 liên quan đến đái tháo đường bao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh thận mạn tính, bệnh võng mạch và bệnh lý thần kinh là nguyên nhân gây suy giảm chất lượng cuộc sống, tàn tật và tử vong sớm cho bệnh nhân đái tháo đường [15].

Việc kiểm soát đường huyết sớm và tích cực làm giảm các biến chứng vi mạch của bệnh đái tháo đường [16],[17]. Việc quản lý các yếu tố nguy cơ như huyết áp, rối loạn lipid máu và glucose đã có bằng chứng về cải thiện các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn ở những người mắc đái tháo đường típ 2 [18],[19]. Đánh giá bệnh nhân trong điều trị đái tháo đường típ 2 Trong các hướng dẫn điều trị về đái tháo đường hiện nay, việc sử dụng SGLT-2i và đồng vận thụ thể GLP-1 được nhấn mạnh đối với bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch, thận và nguy cơ cao nhằm cải thiện và giảm các nguy cơ biến chứng liên quan đến bệnh lý tim mạch, thận. Các nhóm bệnh nhân cần sử dụng thuốc bảo vệ tim mạch thận bao gồm bệnh nhân có BTMDXV, bệnh nhân có nguy cơ cao BTMDXV, suy tim và bệnh thận mạn [2], [7].

Bệnh nhân có BTMDXV bao gồm bệnh nhân có tiền sử mắc hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành hoặc mạch máu khác đã được tái tưới máu, đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua, các bệnh mạch máu ngoại biên do căn nguyên xơ vữa [20], [21]… BTMDXV còn được định nghĩa là bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại biên được cho là có nguồn gốc từ xơ vữa động mạch [7]. Bệnh nhân có nguy cơ BTMDXV cao khi bệnh nhân ≥ 55 tuổi kèm 2 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ (béo phì, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, albumin niệu) [7] hoặc BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái [2]. Bệnh nhân suy tim khi bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái LVEF < 45% [2] hoặc trước đó hoặc hiện tại có triệu chứng của suy tim với HFrEF hoặc HFpEF đã được ghi nhận [7]. Bệnh nhân có bệnh thận mạn khi có những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại trong thời gian tối thiểu 3 tháng và gây ảnh hưởng tới sức khỏe [22] (Đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR>300 mg/g) [7], [2] Theo hướng dẫn của BYT 2020 và ADA 2024 đều chỉ ra rằng trên các nhóm đối tượng này cần sử dụng thuốc có lợi trên tim mạch là nhóm thuốc SGLT-2i hoặc đồng vận chuyển thụ thể GLP-1.

Trong các nghiên cứu gần đây đã chứng minh được nhóm SGLT-2i và đồng vận thụ thể GLP-1 làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong 5 do mọi nguyên nhân ở những người mắc (phòng ngừa thứ phát) và không mắc (phòng ngừa tiên phát) bệnh tim mạch [23], [24]. Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ [2], [25] Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình bao gồm bệnh nhân trẻ (bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 1 và nhỏ hơn 35 tuổi hoặc típ 2 và hỏ hơn 50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có YTNC khác. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi có thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường ≥10 năm, chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào. Bệnh nhân có cơ rất cao bao gồm bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích (có đạm niệu hay suy thận được định nghĩa khi eGFR <30 mL/ph/1.73m2, phì đại thất trái hoặc có bệnh võng mạc) hoặc có ≥ 3 YTNC chính hoặc ĐTĐ típ 1 khởi phát sớm, có thời gian mắc bệnh >20 năm.

Trong đó, các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì. Chiến lược điều trị hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 1. Mục tiêu đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai được trình bày ở bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 [2],[7] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L) đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao <180 mg/dL (10,0 mmol/L) mạch sau ăn 1-2 giờ Bên cạnh đó, mục tiêu đường huyết điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau vì đặc điểm lâm sàng, các bệnh đồng mắc, các biến chứng đã có, thời gian mắc bệnh, tiên lượng sống, trình độ văn hóa và khả năng tài chính của mỗi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là không giống nhau.