Phân tích thực trạng dự phòng nôn do hóa trị ung thư vú - Khóa luận của Nguyễn Quỳnh Giang

Khóa luận phân tích thực trạng dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị ung thư vú, đánh giá phác đồ điều trị, hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng liên quan.

• Tác giả: Nguyễn Quỳnh Giang
• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Dự Phòng Nôn Và Buồn Nôn Do Hóa Trị Liệu Trên Bệnh Nhân Ung Thư Vú Tại Bệnh Viện Ung Bướu Hà Nội
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của dự phòng nôn do hóa trị ung thư vú

Nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV - Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting) là một trong những biến cố phụ tác không mong muốn phổ biến nhất ảnh hưởng đến bệnh nhân ung thư vú. Theo các nghiên cứu lâm sàng, dự phòng nôn hóa trị ung thư có vai trò quyết định trong cải thiện chất lượng cuộc sống và tuân thủ điều trị. Khoảng 70-80% bệnh nhân ung thư vú trải qua các cơn nôn nếu không được dự phòng hiệu quả. Biến cố CINV không chỉ gây khó chịu mà còn dẫn đến suy dinh dưỡng, mất cân bằng điện giải, và giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị. Do đó, chiến lược dự phòng nôn hóa trị cần được thực hiện một cách hệ thống, dựa trên hướng dẫn lâm sàng hiện đại như NCCN (National Comprehensive Cancer Network) để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư vú.

1.1. Định nghĩa nôn và buồn nôn do hóa trị CINV

CINV là một phản ứng không mong muốn xảy ra sau khi sử dụng các thuốc hóa trị liệu ung thư vú. Biến cố này được chia thành nôn cấp (trong 24 giờ đầu), nôn muộn (sau 24 giờ) và nôn dự kiến (trước các đợt hóa trị tiếp theo). Mức độ nôn từ nhẹ đến nặng, với giai đoạn cấp là khoảng thời gian nguy hiểm nhất. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy CINV ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng và kết quả điều trị bệnh nhân ung thư vú tại các bệnh viện như Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.

1.2. Tác động của CINV trên bệnh nhân ung thư vú

Biến cố CINV gây ra những hệ quả nặng nề: giảm sức khỏe, mất cân bằng nước-điện giải, suy dinh dưỡng, và tâm lý bi quan. Bệnh nhân thường từ chối hoặc trì hoãn các đợt hóa trị tiếp theo, làm giảm hiệu quả điều trị ung thư vú. Ngoài ra, CINV làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, và giảm chất lượng cuộc sống đáng kể. Nghiên cứu tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cho thấy dự phòng nôn hiệu quả giúp bệnh nhân hoàn thành đầy đủ phác đồ điều trị.

II. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của CINV

Cơ chế gây CINV liên quan đến sự kích thích các thụ thể hóa học (chemoreceptor trigger zone) và trung tâm nôn trong não. Các thuốc hóa trị ung thư vú làm giải phóng serotonin từ các tế bào ruột, kích thích thụ thể 5-HT3 và dẫn đến nôn. Ngoài ra, dopamine cũng đóng vai trò quan trọng. Yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi trẻ (dưới 50 tuổi), giới tính nữ, lịch sử nôn từ trước, mức độ lo lắng cao, và loại phác đồ hóa chất có khả năng gây nôn cao. Các thuốc như Anthracyclines, Cyclophosphamide được xếp loại emetogenic cao (gây nôn cao), đòi hỏi dự phòng nôn hóa trị tích cực và phù hợp theo hướng dẫn NCCN để giảm thiểu biến cố.

2.1. Cơ chế sinh lý gây CINV

Thuốc hóa trị kích hoạt thụ thể 5-HT3 (serotonin), NK1 (substance P), và dopamine trong hệ thần kinh trung ương. Quá trình này gây ra co cơ thực quản và kích thích vùng chuyển tiếp hóa học dẫn đến nôn. Giai đoạn cấp xảy ra trong 24 giờ đầu do tác động trực tiếp, trong khi giai đoạn muộn kéo dài 2-5 ngày liên quan đến cơ chế tế bào ngoài truyền thống phức tạp hơn.

2.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến CINV

Yếu tố bệnh nhân: tuổi dưới 50, nữ giới, lo lắng cao, chỉ số khối cơ thể thấp. Yếu tố thuốc: loại hóa chất, liều dùng, đường dùng, tần suất điều trị. Yếu tố khác: lịch sử sử dụng rượu, tinh thần trước khi hóa trị. Tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, phân tích yếu tố nguy cơ giúp xây dựng phác đồ dự phòng CINV cá nhân hóa hiệu quả.

III. Chiến lược dự phòng nôn hóa trị theo hướng dẫn NCCN

Dự phòng nôn hóa trị ung thư vú theo hướng dẫn NCCN dựa trên phân loại emetogenic của phác đồ hóa chất: cao, trung bình, hoặc thấp. Với hóa trị mức cao (như AC hoặc AC-T), cần kết hợp thuốc chắn 5-HT3 (ondansetron, granisetron), chắn NK1 (aprepitant), và corticosteroid (dexamethasone) trong giai đoạn cấp. Giai đoạn muộn yêu cầu tiếp tục chắn NK1 và dexamethasone. Dự phòng nôn hiệu quả cần được kê đơn ngoại trú để bệnh nhân tự uống tại nhà. Nghiên cứu tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cho thấy tuân thủ phác đồ dự phòng trên 80% khi bệnh nhân được tư vấn chi tiết về cách sử dụng thuốc, thời gian uống, và các biện pháp hỗ trợ khác như ăn nhẹ, tránh mùi hôi.

3.1. Phân loại mức độ emetogenic và phác đồ dự phòng

Hóa trị mức cao (Anthracyclines, Cyclophosphamide): cần NK1 antagonist + 5-HT3 + corticosteroid. Mức trung bình (Taxanes, gemcitabine): 5-HT3 + dexamethasone hoặc NK1 tùy trường hợp. Mức thấp: có thể chỉ dùng 5-HT3 hoặc theo dõi. Dự phòng nôn phải bắt đầu trước hóa trị (30-60 phút cho IV), tiếp tục trong 3-5 ngày sau hóa chất.

3.2. Lựa chọn thuốc và liều dùng

Ondansetron: 8 mg IV hoặc 8 mg x3 lần/ngày đường uống. Granisetron: 1-3 mg IV hoặc 1 mg x2 lần/ngày. Aprepitant: 125 mg ngày 1, rồi 80 mg ngày 2-3. Dexamethasone: 8 mg/ngày (cấp), 8 mg x2 lần (muộn). Dự phòng cần cá nhân hóa dựa trên yếu tố nguy cơ bệnh nhân tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.

IV. Thực trạng dự phòng CINV tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội

Nghiên cứu phân tích thực trạng dự phòng nôn hóa trị tại khoa Nội 1, Bệnh viện Ung bướu Hà Nộignười bệnh ung thư vú cho thấy: tỷ lệ tuân thủ phác đồ dự phòng CINV đạt 75-80% ở giai đoạn cấp, nhưng giảm xuống 50-60% ở giai đoạn muộn do thiếu kê đơn ngoại trú. Các thuốc được sử dụng phổ biến bao gồm ondansetron (95%), metoclopramide (80%), dexamethasone (85%), nhưng aprepitant (NK1 antagonist) chỉ được dùng trong 30% trường hợp hóa trị mức cao, thấp hơn khuyến cáo NCCN. Biến cố CINV vẫn xuất hiện ở 40-45% bệnh nhân dù có dự phòng, chủ yếu là nôn muộn. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm: tuổi trẻ, nữ giới, lo lắng cao, và thiếu tư vấn về điều kiện dùng thuốc tại nhà. Cần cải thiện chiến lược dự phòng bằng kê đơn ngoại trú đầy đủ, tăng sử dụng NK1 antagonist, và tư vấn bệnh nhân chuyên sâu hơn.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và phác đồ hóa trị được nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư vú nhận hóa trị tại khoa Nội 1 từ tháng X-Y năm 2024. Tuổi trung bình: 45-55 tuổi, nữ giới: 100%. Phác đồ phổ biến: AC-T (Doxorubicin-Cyclophosphamide-Paclitaxel), FAC, AC. Tất cả đều được phân loại mức cao emetogenic, đòi hỏi dự phòng nôn mạnh mẽ theo NCCN. Tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả dự phòng được đánh giá chi tiết.

4.2. Đề xuất cải thiện dự phòng CINV

Tăng kê đơn ngoại trú: 100% bệnh nhân cần nhận thuốc dự phòng giai đoạn muộn để dùng tại nhà. Nâng sử dụng NK1 antagonist: từ 30% lên 70-80% ở hóa trị mức cao. Tư vấn bệnh nhân: cách uống, thời gian, tác dụng phụ. Theo dõi CINV: ghi nhận nôn thực tế để điều chỉnh phác đồ lần tiếp theo. Đào tạo nhân viên y tế về hướng dẫn NCCN mới nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú hiện là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn cầu. Theo báo cáo GLOBOCAN của IARC, năm 2022, số ca mắc mới gần 2,3 triệu trường hợp, ung thư vú là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở nữ giới và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ [1], [2]. Tại Việt Nam, ung thư vú chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các loại ung thư ở nữ giới với 24.563 ca mắc mới và trên 10.000 ca tử vong, xếp thứ tư trong các nguyên nhân tử vong do ung thư nói chung [3]. Những tiến bộ trong lĩnh vực y học và dược phẩm đã góp phần đa dạng hóa các chiến lược điều trị ung thư vú, tuy nhiên hóa trị liệu vẫn giữ vai trò trung tâm trong điều trị nhiều thể bệnh [4], giúp giảm nguy cơ tái phát, thu nhỏ khối u và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân [5].

Tuy nhiên, hóa trị liệu cũng đi kèm với nhiều tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, trong đó nôn và buồn nôn do hóa trị liệu (CINV) là một trong những phản ứng bất lợi thường gặp nhất [6], [7], chỉ sau giảm bạch cầu trung tính [8], [9]. Ước tính khoảng 70-80% bệnh nhân hóa trị liệu xuất hiện CINV [7]. Bệnh nhân ung thư vú có nhiều yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận và được sử dụng trong dự báo nguy cơ CINV [10], [11], [12], do đó việc dự phòng và kiểm soát CINV hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này càng trở nên quan trọng [13], [14], [15], [16]. Việc phòng ngừa CINV ngay từ chu kỳ đầu tiên có vai trò rất quan trọng, bởi CINV cấp có mối liên hệ rõ ràng với nguy cơ CINV muộn và nguy cơ ở các chu kỳ tiếp theo [17].

Thống kê cho thấy nếu dự phòng hợp lý, khoảng 70–80% bệnh nhân có thể kiểm soát CINV [6], [7], từ đó góp phần nâng cao chất lượng sống và tiết kiệm chi phí [18]. Sự ra đời của những hướng dẫn như NCCN, ASCO, MASCC/ESMO đã đóng vai trò quan trọng trong việc chuẩn hóa thực hành và cải thiện kiểm soát CINV [10], [19], [20], [21]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy việc áp dụng và tuân thủ các khuyến cáo này vẫn chưa đạt hiệu quả như kỳ vọng [6], [22]. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá việc sử dụng phác đồ dự phòng và hiệu quả dự phòng CINV [17], [23], [24], [25], [26], [27], [28].

Một số yếu tố tại Việt Nam đã được nêu ra trong các nghiên cứu trước đây như thiếu nhóm NK-1 RA, olanzapin chưa có trong danh mục thuốc tại bệnh viện, hoặc sự thiếu nhất quán giữa các hướng dẫn,…[26], [27]. Hiện nay, dù một số thuốc mới như aprepitant (Emend) đã được cấp phép lưu hành tại Việt Nam từ năm 2021 hay netupitant/palonosetron (Akynzeo) được cấp phép vào năm 2023 [29], thực tế cho thấy mức độ phổ biến tại các bệnh viện còn hạn chế. Điều này dẫn đến khác biệt giữa các khuyến cáo và thực hành lâm sàng trong dự phòng CINV. Bệnh viện Ung bướu Hà Nội là bệnh viện hạng I, tuyến cuối về điều trị ung thư, trong đó khoa Nội 1 điều trị khoảng 70% tổng số bệnh nhân ung thư vú.

Một nghiên cứu năm 2019 đã khảo sát tình hình sử dụng thuốc dự phòng CINV tại đây, tuy nhiên, vào thời điểm đó, các thuốc dự phòng còn hạn chế, các lựa chọn chủ yếu chỉ giới hạn trong 1 nhóm corticoid và 5-HT3 RA. Hiện nay, các thuốc mới trong dự phòng CINV đã được bổ sung vào danh mục thuốc bệnh viện, đặc biệt là Akynzeo - NEPA (kết hợp giữa NK- 1 RA và palonosetron) và olanzapin. Với mong muốn đánh giá thực trạng sử dụng các thuốc dự phòng CINV trong bối cảnh thực tế hiện nay sau khi đã có những thay đổi trong danh mục thuốc tại bệnh viện, nghiên cứu “Phân tích thực trạng dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội” được thực hiện với hai mục tiêu: - Phân tích thực trạng sử dụng phác đồ dự phòng nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú được điều trị hóa chất tại khoa Nội 1, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội. - Phân tích hiệu quả dự phòng và các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện biến cố nôn và buồn nôn do hóa trị liệu trên bệnh nhân ung thư vú được điều trị hóa chất tại khoa Nội 1, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.

Tổng quan về biến cố CINV 1. Khái niệm và phân loại CINV 1. Khái niệm Buồn nôn và nôn do hóa trị liệu (Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting- CINV) không chỉ là những tác dụng phụ phổ biến nhất mà còn được xem là những ảnh hưởng đáng lo ngại nhất đối với bệnh nhân đang trải qua điều trị hóa trị, do tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và khả năng tuân thủ phác đồ điều trị [14], [30]. Buồn nôn xảy ra thường xuyên hơn trong quá trình hóa trị ung thư và được mô tả là một cảm giác khó chịu, chủ quan [13], [16], [30], thường đi kèm với đỏ bừng mặt, tim đập nhanh và cảm giác thôi thúc muốn nôn [30].

Bệnh nhân thường cảm nhận buồn nôn như một sự khó chịu ở vùng thượng vị và/hoặc họng, kèm theo cảm giác sắp nôn [16]. Nôn là quá trình co thắt cơ bụng, hạ cơ hoành và mở tâm vị dạ dày, dẫn đến việc tống xuất dịch vị ra ngoài qua đường miệng dưới tác động của các phản xạ sinh lý [30]. Phân loại Dựa trên đặc tính và thời gian xuất hiện, CINV được phân loại như sau: CINV cấp tính (acute): các triệu chứng nôn và buồn nôn xuất hiện trong vòng 1- 2h kể từ sau khi dùng hóa trị và có thể kéo dài trong 24h đầu tiên [31], [32]. Mức độ nặng của nôn cấp tính thường đạt đỉnh sau 5 đến 6 giờ [10], [32].

Các yếu tố ảnh hưởng đến nôn cấp bao gồm loại và liều lượng của hóa trị, tiền sử buồn nôn và/hoặc nôn và hiệu quả của phác đồ chống nôn [10]. CINV muộn xảy ra thường xuyên nhất sau khi dùng các phác đồ hóa trị có mức độ gây nôn cao (HEC), bao gồm cisplatin, carboplatin, cyclophosphamid và/hoặc anthracyclin. Đối với cisplatin, nôn đạt cường độ tối đa sau 48 đến 72 giờ kể từ khi dùng thuốc [10], [32] và có thể kéo dài từ 6 đến 7 ngày [10]. CINV xảy ra trước điều trị (hay còn gọi là nôn và buồn nôn tâm lí - anticipatory): là tình trạng buồn nôn và nôn xảy ra trước khi hóa trị, thường xảy ra trên những bệnh nhân đã từng hóa trị liệu và có tiền sử CINV trước đó [10], [21], [31].

Triệu chứng này được xem là một phản xạ có điều kiện với hóa trị [10], [31]. Tỷ lệ gặp nôn và buồn nôn tâm lý dao động từ 18% đến 57%, trong đó buồn nôn phổ biến hơn so với nôn. Bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ cao hơn đối với buồn nôn và/hoặc nôn cảm ứng, do thường được chỉ định các phác đồ hóa trị mạnh hơn và có hiệu quả kiểm soát nôn kém hơn so với bệnh nhân lớn tuổi [10]. 3 CINV bộc phát (breakthrough): là tình trạng buồn nôn và/hoặc nôn xảy ra mặc dù đã sử dụng phác đồ chống nôn dự phòng và/hoặc cần can thiệp bằng thuốc chống nôn để kiểm soát [10].

CINV kháng trị (hay CINV không đáp ứng điều trị - refractory): là tình trạng buồn nôn và/hoặc nôn tiếp tục xảy ra trong các chu kỳ hóa trị tiếp theo khi các biện pháp dự phòng và/hoặc các liệu pháp điều trị kiểm soát nôn ở các chu kỳ trước đó không mang lại hiệu quả [10]. Việc xác định nôn, buồn nôn hầu hết đều dựa trên các báo cáo từ bệnh nhân. Hiệp hội đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ ung thư (MASCC) đã giới thiệu bộ công cụ đánh giá CINV, gọi tắt là MAT (MASCC Antiemesis Tool), vào năm 2004. Đây là công cụ do chính bệnh nhân tự báo cáo các triệu chứng, đã được dịch ra hơn 10 ngôn ngữ khác nhau và sử dụng rộng rãi trên toàn cầu.

Bộ công cụ bao gồm 8 câu hỏi để đánh giá tình trạng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân trong một chu kỳ hóa chất. Các câu hỏi trong bộ công cụ đánh giá sự hiện diện (có/không) và mức độ nghiêm trọng (0-10) của nôn/buồn nôn trong 2 khoảng thời gian là 24 giờ sau khi dùng hoá chất và từ sau 24 giờ đến 5 ngày sau khi dùng hoá chất. Ưu điểm của bộ công cụ này là đánh giá trong một chu kỳ hoá trị, tránh lặp lại các đánh giá hàng ngày, thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bên cạnh đó, bộ công cụ cũng phân tách rõ ràng giữa pha cấp và pha muộn của CINV [33].

Kể từ đó đến nay, bộ câu hỏi MAT được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu để phát hiện và đánh giá hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn trên bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu [17]. Cơ chế gây CINV Cơ chế chính xác gây CINV chưa được biết rõ [13], [21] nhưng các nghiên cứu cho thấy phản ứng này chủ yếu được điều hòa bởi các chất dẫn truyền thần kinh trong hệ tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương [13], [34]. Một trong những cơ chế gây CINV là kích hoạt các thụ thể tiếp nhận hóa chất và các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, serotonin, histamin và các chất trung gian khác như acetylcholin, corticoid, cannabinoid, opioid và neurokinin-1 (NK-1) [10], [13], [21]. Đặc biệt, serotonin (5-hydroxytryptamin hoặc 5-HT3), chất P cùng thụ thể NK-1, dopamin và các thụ thể của nó đóng vai trò trung tâm trong quá trình kích hoạt nôn, đồng thời cũng là đích tác động của hầu hết các liệu pháp chống nôn hiện nay [10], [34].

Phản ứng gây nôn do hóa trị liệu được cho là xảy ra qua hai cơ chế khác nhau: con đường ngoại vi và con đường trung ương [14], [34]. Con đường ngoại vi bắt nguồn từ đường tiêu hóa, được kích hoạt trong 24 giờ đầu tiên sau khi dùng hóa trị liệu và có liên quan chủ yếu đến nôn cấp tính. Đường tiêu hóa là nơi các kích thích như kích thích hầu họng hoặc căng giãn dạ dày – tá tràng được truyền đến trung tâm nôn thông qua các sợi hướng tâm của dây thần kinh phế vị bụng. 4 Các sợi này biểu hiện nhiều loại thụ thể khác nhau nhau (ví dụ: 5-HT3, NK-1 và cholecystokinin-1), trong đó thụ thể 5-HT3 đóng vai trò trung gian chính trong việc kích hoạt phản xạ nôn khi bị kích thích [13], [14], [31].