CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh thận mạn tính: l. Định nghĩa: Theo KD1GO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes): Bệnh thận mạn tinh lâ những bắt thường ve cấu trúc hoặc chức nâng thận, kéo dải trên 3 tháng và ánh hướng lên sức khóe người bệnh ’. Bệnh nhân được chân đoản bệnh thận mụn linh khi thoa màn I trong 2 tiêu chuẩn sau dày: • Tiêu chuẩn 1: biêu hiện tổn thương thận (I hoặc nhiêu) tồn tụi kéo dài > 3 tháng: - Cỏ albumin nước tiếu: lý lộ albuminc/creatininc nước tiêu > 30mg/g hoặc albuminc nước tiêu 24 giờ > 30mg/24 giờ • Bắt thường cận lang nước tiêu - Bat thường điện giái hoặc các bat thường khác do rối loạn chức nàng cùa ống thận.
- Bầt thường về mô bệnh học thận - Bất thường thận trẽn xét nghiệm chân đoán hình anh - Những bệnh nhân sau khi được ghép thận củng dược xếp loại lã mắc bệnh thận mạn tinh, vã được thêm ki hiệu T (Transplantation) trong khi tiền hành phân loại. • Tiêu chuân 2: Giam mức lọc cầu thận (Glomerular nitration rate: GFR) < 60ml/ph/1.73 m2 tồn tại kéo dài trên 3 tháng: Vói mức lọc câu thận dược đánh giá dựa vào mức lọc câu thận ước tinh theo công thức MDRD hoặc mức độ thanh thai creatinine ước lính theo công thức Cockcroft-Gault. - Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán dộ lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinine huyết thanh:1’ TMT utk bjr K)C V M hặr 4 GER irức đoán = 1.86 X (creatinin huyết thanh)’114 X (tuói) '‘:; Nhân vói 0,742 nếu lã nừ.21 nếu lã người Mỳ gổc Phi - Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh thai creatinine tữ creatinine huyết thanh: ~. 2 Ịcàn nỊngx chiều cao Diện tinh da (m da) = /----- 3600-------------- MLCT hiệu chinh (ml'phút/l.73nr da) = MLCT X 1.73/diện tích da ỉ.
Chân đoán bệnh thận mụn tính: 1. Chân đoản xác íỉịnh bệnh thận mạn tinh: - Bệnh nhân được chân đoản mắc bệnh thận mạn tinh dựa theo các tiêu chuẩn đã nêu ờ trên cua Hội Thận học Quốc tế 2012. - Tuy nhiên khi tiến hành chân đoán giai đoạn chúng ta cằn cân nhẳc kỳ nhiều yếu tó. dậc biệt lã loại trừ nguyên nhãn cắp tinh gây suy giam chức nâng thận Ư thòi diêm đánh giá.
Chẩn đoản phân biệt bịnh thận mạn vửì ton thưonx thận cấp hoặc đọt cấp cùa suy thận mạn-y^ - Trước mọi bệnh nhân có tăng creatinine huyết thanh, cần phân biệt tổn thương thận cấp với bệnh thận mạn vi tổn thương thận cấp hay suy thận tiền tricn nhanh kha nàng hồi phục chức năng thận là rất cao nếu dược chân đoán sớm và diều trị dũng. - Khi đó cần xem xét một số yếu tó bao gồm: + Creatinine huyết thanh nen cua bệnh nhãn (nống độ creatinine dà được xét nghiệm tnrớc dó). • Neu creatinine huyết thanh binh thường trong vài tháng hoặc vài năm trước dó. thi nồng độ creatinine huyết thanh ứ thời diêm hiện lụi có thê lã do tôn thương thận cấp và có thê hồi phục.
TMT utk bjr K)C V M hặr 5 • Neu creatinine huyết thanh đã tâng trong nhiều tháng trước đỏ. đây sẽ là dấu hiệu quan trọng phán ánh tinh trạng bệnh thận mạn cua người bệnh. Tuy nhiên cần loại trừ đợt cấp cùa bệnh thận mạn (do giam the tích tuần hoàn hiệu dụng, do nhiễm trũng, dùng thuốc cán quang dường tĩnh mạch, thuốc chổng viêm không steroid, aminoglycoside, tắc nghèn sau thận.) xuất hiện trên nền bệnh thận mạn đà sần có. Khi dó nên theo dôi.
kiểm tra lại creatinine huyết thanh liên tục sau dó vã so sảnh với creatinine nền cua người bệnh. Hoặc kểt hợp di tìm các dấu hiệu cua bệnh thận mạn tinh khác qua các xét nghiệm cận lâm sàng khác dê giúp chân đoán bệnh thận mạn. + Xuất hiện trụ niệu cỏ dường kinh lớn trong nước liêu là bảng chứng của sự phi đại các nephron còn lại. + Dấu ấn cua bệnh thận mạn do rối loạn chuyên hoá chất khoáng và xương mạn tinh như: lãng phospho máu.
tinh trụng cường cận giáp thử phát biêu hiện bảng tảng PTII. tảng phosphatase kiềm. + Kích thước thận teo nho trên siêu âm là bang chửng tôn thương thận mụn tính gây xơ hoá dần den teo hai thận trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh cầu thận mạn nguyên phát. ♦ Nếu kich thước hai thận binh thường, có kha nâng tôn thương thận cấp.
tuy nhiên, một sổ trường hợp bệnh nhàn có suy thận mạn nhưng kích thước thận không leo nhó. gập trong một số bệnh như: Bệnh thận mạn do dãi tháo đường, bệnh thận lupus, bệnh thận mạn do thoái biên dạng bột (Amylose), bệnh da u tuy xương (Myeloma), bệnh thận do HIV. bệnh thận đa nang. + • Nếu hai thận có kích thước chênh lệch nhau trên lem.
cần tim nguyên nhân hẹp hoặc tấc dộng mạch thận một bẽn. hoặc bệnh thận do trào ngược bàng quang niệu quán một bên. 4 - Sinh thiết thận có giá trị trong lim và xác định bệnh thận mạn. Tuy nhiên, không có chi định khi bệnh thận mạn dã ơ giai doạn nặng.
Tròn sinh thiết thận, tôn thương cuối cùng cùa bệnh thận mạn tinh do nhiều nguyên nhân khác nhau lã tổn thương xơ hoá cầu thận, xơ tô chức kè và teo ống thận. Chân (loan giai đoạn bệnh thận mạn: - Chân đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chinh xác vã rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trinh tiến triển bệnh thận mạn. Trên cơ sơ đỏ tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh, quan trọng hơn cá là xác định chức náng thận cua bệnh nhân dê đưa ra kẻ hoạch diều trị tuỳ theo giai đoạn cua bệnh. - Việc chân đoán giai doạn bệnh thận mạn nên dược tiên hành khi chức năng thận dà ồn định.
Mức lọc cầu thận chi cho biết chinh xác giai đoạn bệnh thận mạn khi chức nâng thận dà ồn định (không thay dồi cô ý nghĩa lien lục trong 3 tháng) và sau khi dà loại bo các yếu tố thúc đấy bệnh thận nặng thêm. * Chân đoán giai (loạn bộnh thận mạn iheo ỉ/ội Thận học Hoa Kỳ 2002: - Bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận. MLCT có the dược tinh bang nhiều phương pháp khác nhau. - Ớ nghiên cứu này.
chúng lôi áp dụng công thức linh MLCT cùa MDRD. Các giai (loạn cùa bệnh thận man tinh theo Hội thận học Hoa Kì 2002:1 Giai doạn Đánh giả MLCT(m!/phút/l,73 m:) I MLCT bình thường hoặc tăng >90 II MLCT giam nhợ 60-89 III MLCT giam trung bình 30-59 IV MLCT giám nặng 15-29 V MLCT giam rất nặng < 15 (diều trị thay the) * Chân (ỉoãn giai đoạn bệnh thận mụn theo KDIGO 2012: - Cô một số sự thay đòi: khi chân đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính, giai đoạn 3 dược chia thành 3a và 3b. - Sư dụng albumine niệu vào trong bang phân giai đoạn giúp cho việc dành giá tiên lượng và dien tiến cùa bệnh thận mạn cụ thế hơn. 1W ut> w H7C Y M >>y 7 Albumin niệu AI A2 A3 Tiên lirợng bệnh thận mạn Binh thường Tâng vừa Tảng nhiều theo KDIGO 2012 đến tâng nhẹ < 30mg g 30-300 mg g > 300 mg/g < 3mg mmol 3-30 mg nunol > 30 mg inmol fl Bình thường GI >90 cao G2 Giam nhẹ 60-S9 •3 JS Q.
Giam nhẹ G3a 45-59 đen vữa c Giam vừa <«• G3b 30-44 đến nặng 3 G4 Giam nặng 15-29 Ẳ 1 < 15 G5 Suy thận Xanh: ngay cơ thấp, l ang: nguy cơ trung hình. Cam: nguy cơ cao. Do: nguy Hình 1. Các giai (loạn bệnh thận niạn tinh theo KDIGO 2012 1W ut> w H7C Y M >>y s ♦ Suy thận mạn: - Suy thận mạn là tinh trạng suy giám chức nàng thận mạn tinh không hoi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiêu nám.
do tôn thương không hoi phục về sổ lượng và chức năng cùa các nephron. - Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn III.14 ♦ Bệnh thận nụin tinh giai đoạn cuối (ESRDJ: “' ■ Bệnh thận mạn tinh giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhắt cùa bệnh thận mạn. - Các biêu hiện gập trên lãm sàng là do hậu qua cua tinh trạng tích tụ các dộc chất, nước và diện giai trong máu. Các dộc tố này khi thận binh thường được thai qua thận.
Hậu qua cuối cùng biêu hiện trên lâm sàng là hội chứng urc máu cao. - Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tinh giai đoạn V. Chan doán nguyên nhân bệnh thận mụn tinh: - Các bệnh li thận tiết niệu và một so bệnh hệ thông nếu không dược điều trị kịp thời vã phủ hợp sẽ dẫn đen bệnh thận mạn tinh. - Đẻ chấn đoán nguyên nhân cần dựa vào hoi kỳ tiền sư.
tiến triển bệnh trong quá khử và khâm lâm sàng toàn diện, kề ca thăm trực tràng và soi dáy mat. xét nghiệm sinh hoả, huyết học. tuỳ thuộc vào diễn biến lãm sàng. Tuy nhiên có I số trường họp không tim thấy nguyên nhãn.1 - Tý lệ nguyên nhãn gày bệnh thận mạn linh giai đoạn cuổi khác nhau luỳ theo các nước.
Tại các nước phát triển, dái tháo đường vẫn chiêm phần lớn, trong khi dó tại các nước dang phát triên, nguyên nhân hàng dâu vần lã viêm cầu thận mạn (30-45%)’°. Một khi thận dà teo nho. MLCT < 20-30 ml phút/1. việc chẩn doán nguyên nhân ít có hiệu quá trong diều trị 1W ut> w H7C Y M >>y 9 nguyên nhàn, tuy nhiên việc tim nguyên nhân ờ bệnh nhàn bệnh thận mụn giai đoạn cuối vần có giá trị nham tiên lượng bệnh thận và giúp chọn phương thức diêu trị thay thẻ thận suy.’s Bệnh thận mạn tinh thường do các nhôm nguyên nhân chinh sau dày: a.
Bệnh cầu thận mạn: - Bệnh cẩu thận nguyên phát có kèm hội chứng thận hư hoặc không. - Bệnh cầu thận thứ phát: viêm da mạch u hạt. lupus, đái tháo dường. Schonlein - Henoch có tôn thương thận.
Bệnh ống kè thận mạn tinh: - Viêm thận bê thận mạn do nhiễm khuân tiết niệu mạn tinh có nguyên nhân thuận lợi hoặc không (soi. dị dạng đường tier niệu.) - Viêm thận kè do dũng thuốc giam đau lâu dãi như Phenybutazon, hoặc do tăng acid uric máu. Bệnh mạch máu thận - Bệnh thận xơ hoã do tâng huyct ãp - Hẹp động mạch thận do Xơ vừa - Loạn sán xơ cư - Tấc tình mạch thận - Huyết khối vi mạch thận. Bệnh thận bẩm sinh, di tniycn - Thận da nang - Thận nhiều nang đơn - Hội chứng Alport - Bệnh thận chuyển hoâ e.
Không tim thấy nguyên nhân Một số trường hợp khi bệnh nhãn dền ơ giai đoạn muộn rất khó tint nguyên nhân ban dầu gây nên bệnh thận mạn. TMT utk bjr K)C V M hặr 10 1.