Chương 1: Tổng quan về đề tài nghiên cứu Chương 2: Cơ sở lý thuyết và mô hình nghiên cứu Chương 3: Thiết kế nghiên cứu Chương 4: Phân tích kết quả nghiên cứu Chương 5: Kết luận, hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu tiếp theo 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU 2. Một số khái niệm. Theo Uỷ ban thuật ngữ bảo hiểm của Hiệp hội bảo hiểm và rủi ro Hoa Kỳ thì Bảo hiểm là sự tập trung các tổn thất bất ngờ bằng việc chuyển giao những rủi ro gây ra chúng cho những người bảo hiểm khi họ cam kết bồi thường những tổn thất này, cung cấp các quyền lợi bằng tiền khác khi tổn thất xảy ra hoặc cung cấp các dịch vụ liên quan đến rủi ro. Theo Hiệp hội các nhà bảo hiểm Anh thì Bảo hiểm là sự thỏa thuận qua đó một bên (người bảo hiểm) hứa thanh toán cho bên kia (người được bảo hiểm hay người tham gia bảo hiểm) một khoản tiền nếu sự cố xảy ra gây tổn thất tài chính cho người được bảo hiểm.
Để chấp nhận trách nhiệm thanh toán này, người bảo hiểm đòi người được bảo hiểm một khoản tiền, đó là phí bảo hiểm. Dưới góc độ tài chính, người ta cho rằng: Bảo hiểm là một hoạt động dịch vụ tài chính nhằm phân phối lại những chi phí mất không mong đợi. Dưới góc độ kinh doanh bảo hiểm, các doanh nghiệp, các tập đoàn thương mại trên thế giới lại đưa ra khái niệm: Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức, chuyển nhượng rủi ro cho DNBH, doanh nghiệp đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm. Có thể nói, các khái niệm trên đã lột tả được bản chất của bảo hiểm trên các khía cạnh về rủi ro.
Sự chuyển giao rủi ro giữa DNBH và người được bảo hiểm thông qua phí bảo hiểm và số tiền bồi thường hoặc chi trả khi người được bảo hiểm gặp rủi ro tổn thất. Và một cách đơn giản, bảo hiểm chính là một cách xử lý rủi ro, nhờ đó việc chuyển giao, phân tán rủi ro. Bảo hiểm y tế. BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ.
Nguồn quỹ này sau đó sẽ được sử dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là BHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com công khác, các quỹ do chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm. Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp cho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu KCB của xã hội.
Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm thông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, những người có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội. Đại bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao. Việc thu chi phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điều trị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức BHYT.Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khỏe sẽ giúp đỡ mình. Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khỏe cần phải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận.
Đây không phải là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com điểm khác biệt cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia BHYT càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế theo do khả năng dàn trải rủi ro trong cộng đồng là không cao. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”.
Mặt khác, BHYT là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó, khi nói tới BHYT, cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là BHXH về y tế, nó khác với BHYT tư nhân (bảo hiểm thương mại). Như vậy BHYT đã được nhà nước quy định, đang từng bước luật hóa tạo những chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước những rủi ro về bệnh tật. Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển khái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT”.
Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất quan điểm chung. Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải có nghĩa vụ đóng góp.
Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Cân đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữa một bên là tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và một bên là tổng số đóng góp của những người tham gia. Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những quốc gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính chủ yếu trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng, không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
Hộ nghèo, hộ cận nghèo. Phương pháp chung để xác định nghèo đói là dựa vào nhu cầu chi tiêu để bảo đảm các nhu cầu cơ bản của con người. Có hai cách hiểu về nghèo khổ: Cách hiểu theo tiêu chuẩn thống kê thuần túy (thu nhập bình quân, calorie, v.v…) và cách hiểu theo chuẩn xã hội. Tại Việt nam ngưỡng nghèo được đánh giá thông qua chuẩn nghèo, dựa trên các tính toán của các cơ quan chức năng như Tổng cục Thống kê hay Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (MOLISA).
Chuẩn nghèo của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội được xác định một cách tương đối bằng cách làm tròn số và áp dụng cho từng khu vực và vùng miền khác nhau (nông thôn miền núi, hải đảo, nông thôn đồng bằng, thành thị).