CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim mạn 1. Định nghĩa suy tim và suy tim mạn Năm 1980, bác sĩ tim mạch Eugene Braunwald đã định nghĩa: “Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng tim, không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo yêu cầu của mô chuyển hóa”[14]. Dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2013, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)” [15].
Tuy nhiên, các định nghĩa suy tim trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học được cho là khó chuẩn hoá. Hầu hết đều thống nhất suy tim là một hội chứng lâm sàng, nhưng đồng nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng. Do đó, các Hiệp hội tim mạch trên thế giới đã đưa ra một định nghĩa chung toàn cầu về suy tim: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng với các điều dưới đây xảy ra trong hiện tại hoặc trước đây: - Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim (được xác định bằng phân số tống máu (EF) < 50%, lớn buồng tim bất thường, E/E' > 15, phì đại thất vừa/nặng hoặc tổn thương hẹp hay hở vừa/nặng van tim) - Và được chứng thực bởi ít nhất một trong những điều sau: Nồng độ peptid natri lợi niệu tăng Bằng chứng khách quan về sung huyết phổi hoặc hệ thống nhờ các phương tiện chẩn đoán, chẳng hạn như hình ảnh (ví dụ, bằng X quang ngực hay tăng áp lực đổ đầy thất phát hiện nhờ siêu âm tim) hoặc đo huyết động (ví dụ, đặt ống thông tim phải, ống thông động mạch phổi) khi nghỉ ngơi hoặc có kích thích (ví dụ, gắng sức)” Định nghĩa như vậy đủ toàn diện và thực tế để tạo cơ sở cho phép phân loại thêm và có thể bao gồm các giai đoạn bệnh chính thức, với khả năng áp dụng phổ biến, giá trị tiên lượng và điều trị cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được. 3 Gần đây nhất, ESC đã đưa ra khuyến cáo 2021 với định nghĩa về suy tim không khác nhiều so với 2016: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ yếu (ví dụ như khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi).
Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim dẫn đến tăng áp lực trong tim và / hoặc không cân bằng cung lượng tim khi nghỉ ngơi và / hoặc trong khi tập luyện” [16]. Suy tim mạn là bệnh nhân bị suy tim trong một thời gian tương đối dài. Nếu các bệnh nhân khi được điều trị tình trạng không xấu đi trong tối thiểu 1 tháng thì được gọi là ổn định. Ngược lại, tình trạng ổn định mất đi bệnh nhân sẽ chuyển sang suy tim mạn mất bù, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện và là một yếu tố tiên lượng xấu [17].
Dịch tễ suy tim mạn 1. Tỷ lệ mắc suy tim Kết quả từ nghiên cứu gánh nặng bệnh tật, thương tích và các yếu tố nguy cơ toàn cầu (GBD) 2017 do Viện Đo lường và Đánh giá Y tế (IHME) thực hiện cho thấy số lượng bệnh nhân suy tim trên toàn thế giới tăng gần gấp đôi từ 33,5 triệu người năm 1990 lên 64,3 triệu người năm 2017 [1]. Tỷ lệ hiện mắc theo độ tuổi được chuẩn hóa cho thấy già hóa và tăng trưởng dân số là nguyên nhân dẫn đến phần lớn sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc. Đồng thời, suy tim ngày càng tăng ở các nước SDI thấp, trung bình thấp và trung bình (SDI - Chỉ số SociodeMographic) [18] được thúc đẩy bởi sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc và các lối sống không lành mạnh khác [19].
Tại Mỹ, hiện có khoảng 5,7 triệu người mắc suy tim, và dự báo đáng lo ngại là đến năm 2030 sẽ có hơn 8 triệu người mắc bệnh này, tỷ lệ hiện mắc tăng tới 46% [3]. Nghiên cứu tại châu Âu có tỷ lệ hiện mắc khoảng 3/1000 người/năm, trong đó tỷ lệ mắc ở người trưởng thành là 5/1000 người [16]. Ở châu Á dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh suy tim cho thấy số lượng này ít hơn. Ở Trung Quốc mỗi năm có 500.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán, chiếm tỷ lệ 0,9% [20] và ở Ấn Độ là khoảng 0,5–1,8 triệu trường hợp mới mỗi năm (tỷ lệ 0,05 – 0,17%) [21].
Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc suy tim ở Đông Nam Á tương đương với tỷ lệ trên thế giới, với suy tim chiếm tới 20% số ca nhập viện [6]. Tỷ lệ tử vong Các ước tính về tỷ lệ tử vong do suy tim thay đổi tùy thuộc vào thiết kế nghiên cứu, nguy cơ cơ bản của dân số được nghiên cứu, tiêu chí đánh giá suy tim và giá trị giới hạn phân suất tống máu thất trái. Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là rất cao và tăng theo tuổi.
Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nữ là 38% và ở nam là 25% [22]. Một phân tích tổng hợp trên 1,5 triệu bệnh nhân suy tim, ước tính xác suất sống còn sau 1, 2, 5 và 10 năm lần lượt là 87%, 73%, 57% và 35% và xác suất sống còn chung sau 1 năm của người < 65 tuổi là 91,5% lớn hơn so với 83,3% ở người ≥ 75 tuổi [2]. Nghiên cứu MAGGIC tổng hợp dữ liệu từ 31 nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng, cho thấy những bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) có nguy cơ tử vong thấp hơn 32% so với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) và thấp hơn 22% sau khi loại trừ các thử nghiệm lâm sàng [23]. Tỷ lệ tái nhập viện Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim mà tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân suy tim đã được cải thiện rõ rệt.
Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim vẫn ở mức cao, tỷ lệ nhập viện lại trong 30 ngày dao động từ 19% đến 25% trong một khảo sát trên khoảng 26 triệu người có suy tim [24]. Các bệnh nhân lớn tuổi suy tim có nguy cơ phải tái nhập viện cao hơn vì sự suy giảm chức năng thể chất [25, 26]. Theo Ishihara và cộng sự, bệnh nhân suy tim có thời gian tái nhập viện trong vòng 3 tháng có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch cao hơn [27]. Ở Đông Nam Á, bệnh nhân suy tim có thời gian nằm viện từ 5 đến 9 ngày và tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày từ 7% đến 17,6% [6].
Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [4, 5].
Theo thống kê 2016 tại Bệnh viện Tim Hà Nội tỷ lệ nhập viện vì suy tim chiếm 15% tổng số ca nhập viện [6]. Sinh lý bệnh suy tim Nguồn gốc dẫn đến các triệu chứng của suy tim vẫn chưa được rõ ràng. Có thể từ một biến cố ban đầu (nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, quá tải thể tích,.) gây tổn thương cơ tim, dẫn đến tăng áp lực lên thành tim. Điều đó làm ảnh hưởng đến chức năng tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể dẫn đến cung lượng tim thường bị giảm xuống.
Cơ thể có một số phản ứng bù trừ hạn chế đối với sự suy giảm tuần hoàn, chủ yếu là co mạch, giữ natri và nước thông qua hoạt hóa hệ thần kinh-nội tiết và các bất thường phản xạ của tim (Hình 1. Tuy nhiên, những điều chỉnh này đối với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn kém phù hợp với tình trạng suy bơm, và sự gia tăng tiền gánh và hậu gánh của tim dẫn đến tình trạng suy tim nặng hơn. Tình trạng này còn được gọi là “vòng xoáy bệnh lý của suy tim”[28]. Vòng xoáy bệnh lý của suy tim [28].
Khi tình trạng suy tim xảy ra, các cơ chế bù trừ đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì ổn định cung lượng tim cũng như hoạt động của hệ tuần hoàn. Các cơ chế bù trừ bao gồm: Cơ chế bù trừ tại tim: Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling sẽ làm tăng sức bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn [5]. Phì đại tâm thất: để duy trì sức căng của thành khi tâm thất giãn, tim có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim.
Tuy nhiên, cuối cùng nó không còn thích hợp vì cơ tim phì đại vượt quá sự phát triển của nguồn cấp máu [5]. 6 Tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu: Tăng thể tích, khối lượng cơ tim và sự chết tế bào theo chu trình thúc đẩy sự tái cấu trúc cơ tim mạnh mẽ nhằm thích nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace). Đây không phải là một cơ chế xảy ra vô thời hạn - cuối cùng tâm thất mất dần chức năng do giảm tương tác giữa các tế bào cơ tim do khoảng cách giữa chúng tăng lên [28].