Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

Khóa luận: Tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ - ĐH Võ Trường Toản

• Tác giả: Nguyễn Tuấn Vỹ
• Người hướng dẫn: BS. Nguyễn Văn Nành
• Trường học: Trường Đại học Võ Trường Toản
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hậu Giang

Tóm tắt

I. Tổng quan tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại Cần Thơ

Tiêu chảy cấp phân máu là bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa nguy hiểm ở trẻ nhỏ. Tình trạng này gây tổn thương lớp biểu mô ruột sâu sắc. Trẻ thường khởi phát triệu chứng cấp tính trong vòng mười bốn ngày. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ ghi nhận nhiều ca bệnh phức tạp. Nghiên cứu tập trung khảo sát nhóm trẻ dưới năm tuổi nhập viện. Nhóm tuổi này có hệ miễn dịch đường ruột chưa hoàn thiện. Bệnh gây nguy cơ mất nước nặng và suy dinh dưỡng nhanh chóng. Các tác nhân vi sinh xâm lấn qua hàng rào niêm mạc. Chúng tiết độc tố gây viêm loét và xuất huyết lòng ruột. Trẻ có biểu hiện đi ngoài phân nhiều lần kèm đờm nhớt và máu. Xác định đúng căn nguyên giúp lựa chọn phác đồ điều trị chính xác. Việc theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn đóng vai trò sống còn. Đề tài cung cấp cơ sở khoa học giá trị cho các bác sĩ lâm sàng. Dữ liệu dịch tễ phản ánh thực trạng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa tại miền Tây.

1.1. Khái niệm và dịch tễ học tiêu chảy cấp phân máu

Tiêu chảy cấp phân máu là hội chứng tiêu chảy có máu đại thể nhìn thấy bằng mắt thường. Bệnh diễn tiến dưới mười bốn ngày theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ từ sáu tháng đến hai tuổi. Khu vực nông thôn ghi nhận số ca mắc vượt trội do điều kiện vệ sinh hạn chế. Nguồn nước nhiễm bẩn và thói quen bảo quản thức ăn chưa đúng cách là yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu tại Cần Thơ cho thấy bệnh xuất hiện rải rác quanh năm. Đỉnh điểm số ca nhập viện thường trùng mùa mưa ẩm ướt. Bệnh gây tổn thương mô hạt và tăng xuất tiết nhầy máu ở đại tràng.

1.2. Căn nguyên vi sinh gây tiêu chảy cấp phân máu

Nhiều loại vi khuẩn và ký sinh trùng gây tổn thương niêm mạc đại tràng ở trẻ nhỏ. Vi khuẩn Escherichia coli chiếm tỷ lệ phân lập cao nhất trong các mẫu cấy. Trực khuẩn Klebsiella và Staphylococcus cũng xuất hiện đáng kể tại bệnh viện. Trùng Amip thể Entamoeba histolytica hoạt động ăn hồng cầu gây hội chứng lỵ điển hình. Vi khuẩn Shigella tiết ngoại độc tố Shiga gây hoại tử tế bào biểu mô ruột. Các tác nhân này lây truyền trực tiếp qua đường phân - miệng. Nguồn lây nhiễm chính bắt nguồn từ bàn tay bẩn và nước uống không khử trùng. Độc lực của vi khuẩn làm tổn thương mao mạch dưới niêm mạc, dẫn đến hiện tượng chảy máu.

II. Phân tích đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tiêu chảy phân máu

Tiêu chảy cấp phân máu thể hiện bệnh cảnh nhiễm trùng tiêu hóa cấp tính rất rõ nét. Bệnh nhi nhập viện thường có triệu chứng sốt cao và đau quặn bụng từng cơn. Trẻ nhỏ thường quấy khóc liên tục khi đi tiêu hoặc có dấu hiệu mót rặn. Phân của trẻ có tính chất lỏng tóe, chứa nhiều chất nhầy kèm vệt máu đỏ tươi. Tình trạng nôn ói và biếng ăn xuất hiện phổ biến trong những ngày đầu phát bệnh. Khám lâm sàng giúp đánh giá chính xác mức độ mất nước theo ba bậc tiêu chuẩn. Bác sĩ kiểm tra độ trũng của mắt, độ đàn hồi của nếp véo da và cảm giác khát. Xét nghiệm công thức máu phản ánh rõ phản ứng viêm toàn thân mạnh mẽ. Tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế ở phần lớn bệnh nhân. Chỉ số protein phản ứng C (CRP) tăng cao phản ánh tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn cấp. Soi tươi và cấy phân đóng vai trò quyết định trong việc định danh vi sinh vật. Kỹ thuật này giúp phân biệt rõ giữa lỵ trực trùng và lỵ amip.

2.1. Biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu mất nước ở trẻ

Trẻ mắc tiêu chảy phân máu thường biểu hiện sốt vừa đến sốt cao kèm quấy khóc nhiều. Tần suất đi tiêu dao động từ năm đến hơn mười lần mỗi ngày. Đau quặn bụng xuất hiện trước mỗi lần đi ngoài khiến trẻ co chân vào ngực. Phân sệt có đờm nhớt đục kèm máu sợi hoặc máu tươi loang trong nước. Mất nước là biến chứng nguy hiểm cần phát hiện kịp thời tại phòng khám cấp cứu. Dấu hiệu mắt trũng, niêm mạc môi lưỡi khô và nếp véo da mất chậm cảnh báo tình trạng thiếu dịch. Đa số bệnh nhi nhập viện ở mức độ mất nước nhẹ hoặc có dấu hiệu mất nước trung bình.

2.2. Biến đổi cận lâm sàng huyết học và xét nghiệm phân

Xét nghiệm huyết học cung cấp các bằng chứng viêm quan trọng trong tiêu chảy cấp phân máu. Tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu toàn phần đạt trên sáu mươi phần trăm số ca. Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỷ lệ ưu thế trong công thức máu ngoại biên. Chỉ số CRP tăng cao trên tám mươi phần trăm trường hợp do E. coli và Klebsiella. Đánh giá hồng cầu cho thấy hơn hai mươi phần trăm trẻ có biểu hiện thiếu máu nhẹ. Xét nghiệm soi phân trực tiếp phát hiện nhiều hồng cầu và bạch cầu trong vi trường. Kết quả nuôi cấy phân giúp xác định danh tính vi khuẩn và làm kháng sinh đồ định hướng điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu và phác đồ điều trị tiêu chảy cấp

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang trên các bệnh nhi nhập viện điều trị. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp phân máu kết hợp bù nước, dùng kháng sinh và dinh dưỡng. Bù dịch bằng dung dịch Oresol áp lực thẩm thấu thấp là ưu tiên hàng đầu. Trẻ nôn nhiều hoặc mất nước nặng cần truyền dịch tĩnh mạch bằng dung dịch Ringer Lactate. Kháng sinh đường uống như Ciprofloxacin hoặc Ceftriaxone đường tiêm được chỉ định cho các ca nhiễm khuẩn xâm lấn. Đối với trường hợp nhiễm Amip thể hoạt động, Metronidazol là thuốc điều trị đặc hiệu bắt buộc. Bổ sung kẽm nguyên tố liên tục trong mười đến mười bốn ngày giúp tái tạo biểu mô ruột. Kẽm làm giảm thời gian tiêu chảy và ngăn ngừa các đợt tái phát tiếp theo. Chế độ dinh dưỡng giàu năng lượng được duy trì liên tục trong suốt quá trình nằm viện. Trẻ tiếp tục bú mẹ và ăn các thức ăn mềm dễ tiêu hóa để tránh sụt cân. Việc theo dõi đáp ứng điều trị được thực hiện định kỳ mỗi ngày.

3.1. Phương pháp nghiên cứu và cỡ mẫu thu thập tại viện

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Đối tượng nghiên cứu là tất cả trẻ em được chẩn đoán tiêu chảy cấp phân máu tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ. Quá trình thu thập số liệu sử dụng bệnh án mẫu chuẩn hóa đồng nhất. Các thông tin về dịch tễ, triệu chứng khởi phát và kết quả cận lâm sàng được ghi chép chi tiết. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các quy chuẩn đạo đức y sinh học. Toàn bộ mẫu phân được xét nghiệm soi tươi tìm ký sinh trùng và cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Phương pháp này đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy khoa học cao.

3.2. Phác đồ sử dụng kháng sinh và bù dịch hiệu quả

Xử trí tiêu chảy phân máu đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa kháng sinh và bù nước điện giải. Kháng sinh quinolone thế hệ hai hoặc cephalosporin thế hệ ba mang lại hiệu quả diệt khuẩn cao. Bác sĩ cần điều chỉnh liều kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ thực tế để hạn chế kháng thuốc. Liệu pháp bù nước bằng đường uống với Oresol cần được thực hiện ngay từ giờ đầu nhập viện. Trẻ được bổ sung kẽm với liều mười đến hai mươi miligam mỗi ngày tùy theo độ tuổi. Men vi sinh hỗ trợ khôi phục hệ vi sinh đường ruột có lợi nhanh chóng. Chế độ chăm sóc toàn diện giúp rút ngắn thời gian điều trị đáng kể.

IV. Kết quả điều trị và ứng dụng thực tiễn trong lâm sàng

Kết quả nghiên cứu tại Khoa Tiêu hóa cho thấy tỷ lệ điều trị thành công đạt mức rất cao. Đa số bệnh nhi cắt sốt và hết tiêu phân máu sau ba đến năm ngày điều trị. Thời gian nằm viện trung bình ngắn, hạn chế tối đa nguy cơ lây nhiễm chéo tại bệnh phòng. Không ghi nhận các trường hợp tử vong hoặc xảy ra biến chứng thủng ruột nguy hiểm. Nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của việc chẩn đoán sớm và dùng kháng sinh hợp lý. Khóa luận cung cấp tài liệu tham khảo quý báu cho đội ngũ nhân viên y tế tuyến cơ sở. Bác sĩ có thể áp dụng các phát hiện lâm sàng để phân loại bệnh nhân ngay tại phòng khám ban đầu. Hướng dẫn phụ huynh nhận biết phân có nhầy máu giúp đưa trẻ đến viện kịp thời. Tăng cường tuyên truyền vệ sinh môi trường sống và nguồn nước sạch là biện pháp phòng bệnh then chốt. Đề tài đóng góp thiết thực vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe trẻ em tại khu vực.

4.1. Đánh giá tỷ lệ khỏi bệnh và thời gian nằm viện

Hầu hết trẻ mắc bệnh đáp ứng rất tốt với phác đồ điều trị nội khoa tại bệnh viện. Tình trạng sốt và đi ngoài phân máu thuyên giảm rõ rệt sau ba ngày dùng kháng sinh. Thời gian điều trị nội trú trung bình kéo dài từ bốn đến sáu ngày. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoàn toàn khi xuất viện đạt trên chín mươi phần trăm. Các xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu trong phân trở về âm tính trước khi trẻ ra viện. Không ghi nhận các tai biến nghiêm trọng do tác dụng phụ của thuốc trong quá trình điều trị. Kết quả phản ánh tính hiệu quả và độ an toàn của quy trình điều trị tại đơn vị.

4.2. Khuyến nghị dự phòng và chăm sóc trẻ tiêu chảy cấp

Công tác phòng ngừa tiêu chảy phân máu cần bắt đầu từ việc cải thiện điều kiện vệ sinh gia đình. Cha mẹ phải rửa tay bằng xà phòng trước khi chế biến thức ăn và sau khi vệ sinh cho trẻ. Đảm bảo ăn chín uống sôi và sử dụng nguồn nước sinh hoạt sạch đã qua khử khuẩn. Khi trẻ có biểu hiện tiêu phân có nhầy máu hoặc sốt cao, cần đưa đến cơ sở y tế ngay. Tuyệt đối không tự ý mua thuốc cầm tiêu chảy hoặc dùng kháng sinh bừa bãi tại nhà. Duy trì chế độ nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong sáu tháng đầu giúp tăng sức đề kháng. Tiêm phòng vắc xin đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng là giải pháp bảo vệ trẻ hiệu quả.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh tiêu chảy là một trong những gánh nặng bệnh tật phổ biến trên toàn cầu, xảy ra quanh năm và có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, trong đó trẻ em là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh và gặp biến chứng cao nhất. Theo báo cáo năm 2009 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tiêu chảy đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới, cướp đi sinh mạng của khoảng 1,5 triệu trẻ mỗi năm—con số này vượt qua tổng số ca tử vong do bệnh sởi, sốt rét và AIDS cộng lại. Tại Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cho thấy số lượt bệnh nhi nhập viện vì tiêu chảy cấp có xu hướng gia tăng qua các giai đoạn (năm 2009 ghi nhận 2.520 ca bệnh). Bên cạnh đó, theo dữ liệu từ WHO, chỉ có khoảng 39% trẻ em mắc tiêu chảy tại các nước đang phát triển được tiếp cận các phương pháp điều trị theo đúng khuyến cáo y khoa.

Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ) là một thể bệnh lâm sàng nghiêm trọng đặc trưng bởi tổn thương niêm mạc đại tràng do các vi sinh vật xâm nhập. Các mầm bệnh gây tiêu chảy cấp phân máu rất đa dạng, bao gồm Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella non-typhi, các chủng Escherichia coli xâm nhập (EIEC) và ký sinh trùng Entamoeba histolytica. Sự phân bố và mức độ nhạy cảm của từng tác nhân vi sinh có sự thay đổi rõ rệt tùy theo lứa tuổi, cơ địa bệnh nhi và vùng địa lý. Nhằm cung cấp cơ sở khoa học cập nhật phục vụ công tác chẩn đoán và điều trị thực hành tại địa phương, tác giả Nguyễn Tuấn Vỹ đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa với hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tác nhân của bệnh tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh tiêu chảy cấp phân máu ở trẻ em tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi từ trên 28 ngày tuổi đến dưới 15 tuổi được chẩn đoán mắc tiêu chảy cấp phân máu điều trị nội trú tại khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ. Phạm vi thời gian thu thập dữ liệu diễn ra từ tháng 01/2022 đến tháng 03/2023.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng trên cơ sở lý thuyết giải phẫu, sinh lý tiêu hóa và sinh lý bệnh tiêu chảy ở trẻ em:

• Đặc điểm giải phẫu và sinh lý ruột non: Ống tiêu hóa của trẻ em có ruột non tương đối dài hơn người trưởng thành (trong 6 tháng đầu đời, chiều dài ruột non gấp 6 lần chiều dài cơ thể, trong khi ở người lớn tỷ lệ này là gấp 4 lần). Quá trình trao đổi nước và điện giải diễn ra liên tục hai chiều: 90% lượng dịch được hấp thu tại nhung mao ruột non thông qua cơ chế chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo bởi bơm $Na^+-K^+-ATPase$ và đồng vận chuyển $Na^+$-glucose (cơ sở khoa học cho giải pháp bù nước bằng dung dịch Oresol - ORS), bài tiết dịch diễn ra tại các hẻm tuyến Lieberkuhn qua kênh $Cl^-$ dưới sự điều hòa của cAMP và cGMP.
• Cơ chế bệnh sinh tiêu chảy: Tác giả hệ thống hóa ba cơ chế bệnh sinh chính: tiêu chảy do xâm nhập (vi khuẩn xâm nhập, phá hủy tế bào liên bào và gây viêm loét ruột), tiêu chảy do thẩm thấu (tổn thương vi nhung mao làm giảm men lactase thứ phát, tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột kéo nước ra ngoài), và tiêu chảy do xuất tiết (độc tố vi khuẩn kích thích adenylcyclase làm tăng tổng hợp cAMP, ức chế tái hấp thu $Na^+$ và tăng tiết $Cl^-$).
• Phác đồ chuyên môn áp dụng: Phân loại và xử trí mất nước theo Hướng dẫn xử trí tiêu chảy của Bộ Y tế và Phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi đồng 1 (chia làm 3 mức độ: Phác đồ A cho trẻ không mất nước, Phác đồ B cho trẻ có mất nước, Phác đồ C cho trẻ mất nước nặng). Định hướng sử dụng kháng sinh dựa trên vi sinh vật học (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli, E. histolytica).

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu, có phân tích.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với hệ số tin cậy $Z = 1,96$ (độ tin cậy 95%), sai số cho phép $d = 0,10$ và tỷ lệ tham khảo $p = 0,533$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 96 bệnh nhân. Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, thu thập đầy đủ 96 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn trong giai đoạn nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Trẻ từ trên 28 ngày tuổi đến dưới 15 tuổi, có đợt tiêu chảy cấp phân có nhầy máu khởi phát cấp tính dưới 14 ngày.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tiêu chảy kéo dài $\ge 14$ ngày; bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS; trẻ đi tiêu ra máu do các nguyên nhân ngoại khoa hoặc cơ học gồm lồng ruột (chẩn đoán qua siêu âm bụng), polyp đại tràng (chẩn đoán qua nội soi) và táo bón (trên 3 ngày mới đi tiêu, phân khuôn vón cục lẫn máu).
• Nguồn dữ liệu và xử lý thống kê: Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án qua phiếu điều tra chuẩn hóa. Phân tích số liệu thực hiện bằng phần mềm SPSS phiên bản 26.0, tính toán các chỉ số thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, khoảng tứ phân vị IQR).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài đã thông qua Hội đồng Khoa học Trường Đại học Võ Trường Toản và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ; thông tin bệnh nhi được mã hóa và bảo mật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống lý thuyết về giải phẫu sinh lý bộ máy tiêu hóa trẻ em, phân loại tiêu chảy theo thời gian và cơ chế bệnh sinh (xâm nhập, thẩm thấu, xuất tiết). Tác giả phân tích chi tiết đặc điểm sinh học và dịch tễ của các căn nguyên vi sinh thường gặp:

• Shigella: Trực khuẩn Gram âm, chia 4 nhóm huyết thanh (A, B, C, D), gây hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, rét run, co giật) và hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, phân nhầy máu).
• Campylobacter jejuni: Trực khuẩn Gram âm cong hình xoắn ốc, lây truyền từ động vật nuôi qua đường phân - miệng, gây đau bụng và tiêu phân lỏng đàm máu.
• Salmonella non-typhi: Trực khuẩn Gram âm, thường gây viêm dạ dày ruột tự giới hạn; không khuyến cáo dùng kháng sinh thường quy trừ khi có nhiễm trùng huyết.
• Escherichia coli: Nhóm vi khuẩn đường ruột đa dạng gồm 5 chủng sinh bệnh chính (EPEC, ETEC, EHEC, EAEC, EIEC), trong đó EIEC có cơ chế xâm nhập và bệnh cảnh lâm sàng tương tự Shigella.
• Entamoeba histolytica: Đơn bào tồn tại dưới 3 dạng (thể hoạt động ăn hồng cầu histolytica, thể hoại sinh minuta, thể bào nang kyste); chỉ định điều trị khi amip ở thể hoạt động.

Chương 1 cũng tổng kết nguyên tắc bù nước theo 3 phác đồ (A, B, C), hướng dẫn dùng kháng sinh kinh nghiệm và dinh dưỡng không kiêng khem cho trẻ tiêu chảy. Tác giả đối chiếu các nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương (2021 tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang), Nguyễn Hồng Tư (2019 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới), Chang H. (Thượng Hải 2015–2018) và Breurec (Cộng hòa Trung Phi).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu: địa điểm (khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ), thời gian (tháng 01/2022 đến tháng 03/2023), tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhi và các tiêu chuẩn loại trừ cụ thể. Tác giả làm rõ các mốc định nghĩa biến số lâm sàng:

• Sốt: Không sốt ($< 37,5^\circ\text{C}$), sốt nhẹ ($37,5^\circ\text{C} - < 38,5^\circ\text{C}$), sốt vừa/cao ($\ge 38,5^\circ\text{C}$).
• Đánh giá mất nước theo hướng dẫn của Bộ Y tế đối với trẻ từ 1 đến 2 tháng tuổi và trẻ trên 2 tháng tuổi.
• Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Ngưỡng bạch cầu tăng ($> 10.000/\text{mm}^3$), nồng độ CRP tăng ($\ge 10\text{ mg/L}$), các khoảng tham chiếu điện giải đồ ($Na^+$, $K^+$, $Cl^-$), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Hemoglobin và Hematocrit, chỉ số thể tích hồng cầu (MCV) và lượng huyết sắc tố hồng cầu (MCH) theo từng lứa tuổi.
• Quy trình cấy phân xác định chủng vi khuẩn và kỹ thuật kháng sinh đồ (S: nhạy, I: trung gian, R: kháng).
• Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị (khỏi bệnh, chuyển viện) và quy trình quản trị dữ liệu trên phần mềm SPSS 26.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu thập từ 96 bệnh nhi tham gia nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Trẻ nam chiếm 59,0% (57 ca), trẻ nữ chiếm 41,0% (39 ca), tỷ lệ nam/nữ là 1,46/1. Độ tuổi trung vị là 10,5 tháng (khoảng tứ phân vị IQR: 6 – 15 tháng); trẻ nhỏ nhất 1 tháng tuổi, lớn nhất 144 tháng tuổi (12 tuổi). Trẻ $\le 24$ tháng tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo 88,5% (85 ca). Tỷ lệ bệnh nhi cư trú tại nông thôn là 62,5% (60 ca), thành thị là 37,5% (36 ca).
• Kết quả cấy phân: Tác nhân phân lập phổ biến nhất là Escherichia coli với 56 ca (58,3%), tiếp theo là Klebsiella (bao gồm K. pneumoniae, K. oxytoca, K. aerogenes) với 19 ca (19,8%), Salmonella (spp, enterica) với 6 ca (6,3%). Các tác nhân khác chiếm tỷ lệ thấp: Staphylococcus 3 ca (3,1%), Proteus mirabilis 3 ca (3,1%), Enterococcus rafinosus 2 ca (2,1%), Enterobacter cloacae complex 2 ca (2,1%), Citrobacter freundii 2 ca (2,1%), Shigella sonnei 2 ca (2,1%) và Morganella morganii 1 ca (1,0%).
• Triệu chứng lâm sàng chung: Tỷ lệ trẻ có sốt chiếm 86,5% (trong đó sốt vừa và cao chiếm 49,0%, sốt nhẹ chiếm 37,5%). Đau bụng ghi nhận ở 71,9% trẻ; mót rặn chiếm 39,6%; nôn ói chiếm 36,5%. Về mức độ mất nước: 97,9% trẻ không mất nước (94 ca), chỉ có 2,1% có mất nước (2 ca), không ghi nhận trường hợp nào mất nước nặng. Số lần đi tiêu trung bình là $5 \pm 3$ lần/ngày (dao động từ 3 đến 20 lần/ngày); nhóm đi tiêu $\le 10$ lần/ngày chiếm 97,9%.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Rối loạn điện giải ở mức thấp ($Na^+$ bình thường chiếm 95,8%, giảm chiếm 4,2%; $K^+$ bình thường chiếm 95,8%; $Cl^-$ bình thường chiếm 92,7%). Tăng chỉ số viêm CRP ghi nhận ở 86,5% bệnh nhi. Tăng số lượng bạch cầu ($> 10.000/\text{mm}^3$) chiếm 62,5% (trong nhóm tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 56,7%, tăng tế bào lympho chiếm 6,7%). Đánh giá thiếu máu: theo Hemoglobin có 27,1% trẻ thiếu máu, theo Hematocrit có 20,8% trẻ thiếu máu; phần lớn hồng cầu có kích thước bình thường (MCV bình thường 72,9%) và đẳng sắc (MCH đẳng sắc 75,0%).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các phát hiện nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ và tác nhân: Nhóm tuổi $\le 24$ tháng chiếm đa số (88,5%), phù hợp với quy luật miễn dịch và sinh lý lứa tuổi nhũ nhi khi kháng thể thụ động từ mẹ giảm dần và trẻ bắt đầu chế độ ăn sam dễ phơi nhiễm mầm bệnh. Trẻ nam chiếm ưu thế tương đồng với nghiên cứu của Breurec tại Cộng hòa Trung Phi (56%). Về căn nguyên, E. coli (58,3%) và Klebsiella (19,8%) chiếm ưu thế vượt trội so với Shigella (2,1%), phản ánh sự thay đổi dịch tễ học căn nguyên vi sinh của tiêu chảy xâm nhập tại khu vực nghiên cứu so với các quan niệm truyền thống.
• Về lâm sàng và cận lâm sàng: Sốt cao và đau bụng là hai dấu hiệu nổi bật phản ánh phản ứng viêm toàn thân và tại chỗ do vi khuẩn xâm nhập thành ruột. Tỷ lệ không mất nước chiếm đại đa số (97,9%), giải thích do tiêu chảy cấp phân máu chủ yếu gây tổn thương xuất huyết và tiết đàm nhầy tại đại tràng, lượng nước mất qua phân thường không ồ ạt như tiêu chảy do Rotavirus hoặc phẩy khuẩn tả. Tỷ lệ tăng CRP (86,5%) và tăng bạch cầu trung tính (56,7%) cung cấp bằng chứng tin cậy về tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn cấp tính.

---

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã lượng hóa chi tiết các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 96 bệnh nhi tiêu chảy cấp phân máu qua các số liệu thống kê cụ thể:

Nhóm chỉ số	Đặc tính / Phân loại	Tần số ($n=96$)	Tỷ lệ (%)
Căn nguyên vi sinh	Escherichia coli	56	58,3%
	Klebsiella spp.	19	19,8%
	Salmonella spp.	6	6,3%
	Các vi khuẩn khác (Proteus, Shigella...)	15	15,6%
Triệu chứng lâm sàng	Sốt (sốt nhẹ đến sốt cao)	83	86,5%
	Đau bụng	69	71,9%
	Mót rặn	38	39,6%
	Nôn ói	35	36,5%
	Không mất nước	94	97,9%
	Có mất nước	2	2,1%
Cận lâm sàng	Tăng CRP ($\ge 10\text{ mg/L}$)	83	86,5%
	Tăng số lượng bạch cầu ($> 10.000/\text{mm}^3$)	60	62,5%
	Thiếu máu (theo Hemoglobin)	26	27,1%
	Thiếu máu (theo Hematocrit)	20	20,8%
	Hạ $Na^+$ huyết tương	4	4,2%

So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo 3 nhóm tác nhân chính:

Đặc điểm khảo sát	E. coli ($n=56$)	Klebsiella ($n=19$)	Tác nhân khác ($n=21$)
Trẻ $\le 24$ tháng tuổi	87,5% (49 ca)	89,5% (17 ca)	90,5% (19 ca)
Tỷ lệ có sốt	85,7% (48 ca)	78,9% (15 ca)	95,2% (20 ca)
Triệu chứng nôn ói	37,5% (21 ca)	31,6% (6 ca)	38,1% (8 ca)
Triệu chứng đau bụng	78,6% (44 ca)	57,9% (11 ca)	66,7% (14 ca)
Triệu chứng mót rặn	30,4% (17 ca)	52,6% (10 ca)	52,4% (11 ca)
Tỷ lệ không mất nước	98,2% (55 ca)	94,7% (18 ca)	100,0% (21 ca)
Tăng số lượng bạch cầu	60,7% (34 ca)	68,4% (13 ca)	61,9% (13 ca)
Tăng chỉ số CRP	85,7% (48 ca)	78,9% (15 ca)	90,5% (19 ca)

Các giải pháp và kiến nghị điều trị từ tác giả:

• Bệnh nhi tiêu chảy phân máu phần lớn không có biểu hiện mất nước trên lâm sàng (97,9%), do đó bù nước đường uống theo Phác đồ A kết hợp tiếp tục duy trì chế độ dinh dưỡng, cho bú mẹ đầy đủ và bổ sung kẽm là biện pháp nền tảng.
• Tác nhân phân lập hàng đầu là E. coli và Klebsiella thay vì Shigella. Tác giả nhấn mạnh việc cấy phân và thực hiện kháng sinh đồ là hết sức cần thiết nhằm lựa chọn kháng sinh nhạy cảm, tránh lạm dụng hoặc sử dụng các kháng sinh đã bị đề kháng cao.

Đóng góp của khóa luận: Cung cấp bức tranh dịch tễ học và vi sinh học lâm sàng thực tế tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ giai đoạn 2022–2023, giúp các thầy thuốc lâm sàng có thêm căn cứ cập nhật về sự dịch chuyển tác nhân vi khuẩn gây tiêu chảy phân máu ở trẻ nhỏ tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án có thể gặp sai số thông tin do việc ghi chép triệu chứng chủ quan phụ thuộc vào lời khai của thân nhân bệnh nhi.
• Cỡ mẫu còn hạn chế ($n=96$), được thực hiện đơn trung tâm tại một khoa phòng điều trị nên chưa đại diện được cho toàn bộ quần thể bệnh nhi trong khu vực.
• Phương pháp vi sinh chỉ dừng lại ở nuôi cấy phân lập vi khuẩn thông thường, chưa triển khai các kỹ thuật sinh học phân tử (như PCR đa mồi) để xác định các type độc lực chuyên biệt của E. coli (như định danh chính xác EIEC, EHEC) hoặc phát hiện các trường hợp đồng nhiễm virus và ký sinh trùng.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai nghiên cứu tiến cứu với quy mô mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện nhi trong khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
• Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR trong xét nghiệm phân để phát hiện sớm và chính xác các chủng vi khuẩn khó nuôi cấy, các độc tố sinh học và các căn nguyên phối hợp.
• Theo dõi chuyên sâu về tình hình kháng kháng sinh và đánh giá hiệu quả đáp ứng lâm sàng theo từng phác đồ kháng sinh cụ thể đối với các chủng E. coli và Klebsiella phân lập được.

---

Giá trị tham khảo

Công trình là tài liệu tham khảo hữu ích cho:

• Sinh viên y khoa, bác sĩ nội trú và học viên chuyên ngành Nhi khoa: Cung cấp tài liệu học tập thực tế về cách tiếp cận chẩn đoán hội chứng lỵ ở trẻ nhỏ, các tiêu chuẩn đánh giá mất nước, biện giải xét nghiệm huyết học, điện giải đồ và định hướng căn nguyên vi khuẩn đường ruột.
• Bác sĩ điều trị tại các cơ sở nhi khoa và khoa truyền nhiễm: Tham khảo cơ cấu tác nhân vi sinh thực tế tại khu vực miền Tây Nam Bộ để cân nhắc chỉ định kháng sinh hợp lý trong khi chờ kết quả vi sinh.
• Người thực hiện đề tài nghiên cứu lâm sàng: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu hồi cứu, hệ thống biến số lâm sàng - cận lâm sàng hoàn chỉnh và quy trình xử lý số liệu y học bằng phần mềm SPSS.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tác nhân vi khuẩn nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ca tiêu chảy cấp phân máu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ?
Theo kết quả cấy phân của 96 bệnh nhi, Escherichia coli là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 58,3% (56 ca). Đứng thứ hai là Klebsiella với 19,8% (19 ca), thứ ba là Salmonella với 6,3% (6 ca). Vi khuẩn lỵ Shigella sonnei chỉ ghi nhận ở 2 ca (chiếm 2,1%).

2. Lứa tuổi nào mắc tiêu chảy cấp phân máu nhiều nhất trong nghiên cứu?
Bệnh tập trung chủ yếu ở lứa tuổi nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Cụ thể, nhóm trẻ $\le 24$ tháng tuổi chiếm tới 88,5% (85/96 bệnh nhi), trong khi nhóm trẻ $> 24$ tháng tuổi chỉ chiếm 11,5% (11/96 bệnh nhi). Trung vị độ tuổi của mẫu nghiên cứu là 10,5 tháng tuổi (khoảng tứ phân vị IQR: 6 – 15 tháng).

3. Mức độ mất nước ở trẻ tiêu chảy cấp phân máu được ghi nhận như thế nào?
Phần lớn các trường hợp tiêu chảy cấp phân máu không ghi nhận tình trạng mất nước trên lâm sàng: 97,9% bệnh nhi (94 ca) được phân loại không mất nước, 2,1% bệnh nhi (2 ca) có mất nước và không có trường hợp nào bị mất nước nặng.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng về phản ứng viêm (bạch cầu, CRP) biến đổi ra sao ở nhóm bệnh nhi này?
Chỉ số viêm CRP tăng cao chiếm tỷ lệ 86,5% (83/96 trẻ). Số lượng bạch cầu tăng ($> 10.000/\text{mm}^3$) chiếm 62,5% (60/96 trẻ), trong đó chủ yếu là tăng dòng bạch cầu đa nhân trung tính (chiếm 56,7% tổng số ca tăng bạch cầu).

5. Những trường hợp đi tiêu ra máu nào bị loại trừ khỏi nghiên cứu này?
Nghiên cứu loại trừ các trường hợp: tiêu chảy kéo dài $\ge 14$ ngày; bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS; và trẻ đi tiêu ra máu do các bệnh lý thực thể khác gồm lồng ruột (xác định qua siêu âm bụng), polyp đại tràng (xác định qua nội soi đại tràng) và táo bón (trên 3 ngày mới đi tiêu một lần, phân đóng khuôn vón cục lẫn máu).

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Tuấn Vỹ đã mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân lập vi sinh trên 96 bệnh nhi tiêu chảy cấp phân máu tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ giai đoạn 2022–2023. Kết quả chỉ ra bệnh tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi (88,5%), với các biểu hiện điển hình gồm sốt (86,5%), đau bụng (71,9%) và tăng các chỉ số viêm sinh học (CRP tăng 86,5%, bạch cầu tăng 62,5%), trong khi tỷ lệ mất nước ở mức rất thấp (không mất nước chiếm 97,9%). Đáng chú ý, căn nguyên vi khuẩn phân lập hàng đầu là Escherichia coli (58,3%) và Klebsiella (19,8%), cung cấp cơ sở thực tiễn quan trọng cho công tác chẩn đoán và định hướng điều trị tiêu chảy phân máu ở trẻ em tại địa phương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đặc điểm chung tiêu chảy cấp ở trẻ em Một số khái niệm về tiêu chảy − Tiêu chảy là tình trạng đi tiêu phân lỏng bất thường hay toàn nước từ 3 lần trở lên trong 24 giờ. Ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ bú mẹ, việc đi tiêu phân lợn cợn nhiều lần trong ngày được xem là bình thường. Để chẩn đoán xác định có tiêu chảy hay không ở những trẻ này, sự thay đổi tính chất phân được xem là quan trọng hơn là số lần đi tiêu trong ngày [31]. − Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định khi bị tiêu chảy từ ngày đầu tiên tới ngày mà sau 2 ngày trẻ đi phân bình thường.

Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian được tính vào đợt tiêu chảy mới [8], [15]. − Tiêu chảy cấp phân máu là một đợt tiêu chảy phân có tính chất nhầy máu khởi đầu cấp tính và bệnh kéo dài không quá 14 ngày [8], [15].Một số đặc điểm về giải phẫu sinh lý của ruột non 1. Đặc điểm về giải phẫu của ruột non − Ruột non chia thành 3 đoạn gồm tá tràng, hồi tràng và hỗng tràng. Ruột non của trẻ em tương đối dài hơn so với người trưởng thành (trong 6 tháng đầu ruột non gấp 6 lần chiều dài cơ thể trong khi người người lớn chỉ gấp 4 lần) [12].

Sự sắp xếp tổng quát của các lớp thành ống tiêu hóa [20]. (Nguồn: theo Phạm Đình Lựu 2008) 4 − Khắp ruột non có các tuyến hình ống đơn giản gọi là hang Lieberkuhn. Riêng phần đầu tá tràng (dưới môn vị đến bóng Valter) có những tuyến hình nang lẫn ống nang cuộn lại là tuyến Brunner. Trên bề mặt của niêm mạc ruột có nhiều nếp ruột làm tăng diện tích hấp thu của niêm mạc lên gấp 3 lần [20].

Đặc điểm sinh lý trao đổi nước của ruột non − Ở ruột non, trong điều kiện sinh lý bình thường, nước và điện giải được hấp thu chủ yếu ở nhung mao ruột và thải ra ngoài cơ thể ở các hẻm tuyến của liên bào ruột. Vì vậy tạo ra luồng trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu [26]. − Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non, còn khoảng 1 lít dịch vào trong ruột già. Tại ruột già nước được tái hấp thu thông qua các liên bào nên ước lượng còn khoảng 100 – 200ml nước thường được thải ra ngoài theo phân [26].

− Nếu có bất kỳ sự thay đổi nào ảnh hưởng đến luồng trao đổi nước và điện giải giữa lòng ruột và máu sẽ gây ra giảm hấp thu hoặc tăng hoạt động bài tiết, dẫn tới tăng khối lượng dịch đi xuống ruột già. Nếu ruột già không hấp thu nổi khối lượng lớn dịch này thì tiêu chảy sẽ xảy ra [26]. Hấp thu, bài tiết nước và điện giải ở ruột non bình thường [26]. Quá trình hấp thu ở ruột non − Điều hòa thăng bằng nước - điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột đóng một vai trò quan trọng ở ruột non.

Trao đổi nước qua liên 5 bào ruột điều hòa chủ yếu bởi chênh lệch áp lực thẩm thấu gây bởi sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là Na+ từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột [26]. − Sự hiện diện của glucose sẽ làm tăng quá trình hấp thu Na+ từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế hấp thu theo từng cặp của Na+ và glucose là một nguyên lý cơ bản trong việc sử dụng glucose trong oresol (ORS) [26]. − Na+ được đem ra ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm được tác dụng của các men Na+K+ATPase.

Na+ di chuyển vào khoảng gian bào, làm áp lực thẩm thấu tăng lên ở khu vực này sẽ gây ra sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu [26]. − Khi tiêu chảy xảy ra, sự hấp thu muối Na+ sẽ bị ngăn cản. Quá trình hấp thu Na+ sẽ tăng gấp ba lần nếu có sự xuất hiện của glucose. Do vậy, các loại dịch bù bằng đường uống ORS trong tiêu chảy cần có hai chất là Na+ và glucose [26].

Quá trình bài tiết ruột non Bài tiết diễn ra ngược lại với hấp thu. Kênh Cl - đi vào màng bên của tế bào, cùng lúc đó Na+ vào tế bào bơm bởi men Na +K+ATPase, làm cho Cl trong tế bào hẻm tuyến đạt tới mức cao hơn sự cân bằng hóa - điện học. Ngoài ra nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết như như cAMP hoặc cGMP làm tăng tính thấm của màng tế bào hẻm tuyến đối với Cl làm Cl bài tiết ra ngoài. Sự bài tiết Cl kèm theo với Na+ kéo nước từ lòng ruột vào máu [26].

Bệnh sinh của tiêu chảy cấp 1. Tiêu chảy cấp do xâm nhập Vi khuẩn gây xâm nhập gồm có: Shigella, E. jejuni, Salmonella, Yersinia, Vibrio hema, Juarhemolytica và E. Những tác nhân này xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già nhân lên và phá hủy tế bào, làm bong tế bào gây phản ứng viêm.

Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm bài tiết vào lòng ruột gây tiêu chảy. Mức độ tổn thương và lan rộng của tổ chức thay đổi tùy vào tác nhân gây bệnh và sức đề kháng của người bệnh [26]. Tiêu chảy cấp do thẩm thấu (bám dính) Do E.C, Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium bám chặt vào niêm mạc ruột, làm tổn thương nhung mao ruột ảnh hưởng hấp thu các đường đôi như lactose do thiếu men lactase thứ phát làm lactose tăng trong lòng ruột, tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột gây tiêu chảy và bất dung nạp các chất. Khi lactose xuống đại tràng, với tác dụng của vi khuẩn đường ruột làm pH < 5,5 và độ thẩm thấu tăng > 40 mOsmol gây tiêu chảy.

Khi ăn hoặc uống một số chất có tính hấp thu kém hoặc có độ thẩm thấu cao như: MgSO4, uống nước quá ngọt hoặc quá mặn,. sẽ xảy ra tình trạng trên. Chú ý: tiêu chảy cấp do xuất tiết phổ biến hơn cơ chế do thẩm thấu và trên cùng một cơ địa có thể cùng một lúc xảy ra hai cơ chế [26]. Tiêu chảy cấp do cơ chế xuất tiết Điển hình tiêu chảy cấp do tác nhân phẩy khuẩn tả, E.

Sau khi qua dạ dày, vi khuẩn cư trú ở dưới hồi tràng và sản xuất độc tố ruột cholera toxin làm hoạt hóa 10 adenylcyclase làm ATP chuyển hóa thành cAMP. Sự tăng cAMP gây ức chế tế bào hoặc ngăn sự hấp thu Na+ theo cơ chế gắn với Cl ở ruột (không ức chế với hấp thu Na+ gắn glucose và các chất vận chuyển trung gian khác) tăng bài tiết Cl ở tế bào hẻm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào phía lòng ruột. Hai quá trình trên làm cho tình trạng tiêu chảy trở nên trầm trọng dù không có sự tổn thương hình thái tế bào ruột nào [8], [26]. Hấp thu, bài tiết nước và điện giải ở ruột non khi tiêu chảy xuất tiết [26].

Lâm sàng và cận lâm sàng tiêu chảy cấp 1. Triệu chứng tiêu hóa − Khởi phát nhanh với các biểu hiện như buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng,. − Tiêu chảy: xảy ra đột ngột, tiêu lỏng, nhiều nước, 10 – 15 lần/ngày, mùi chua, có hoặc không nhầy [15]. − Nôn: xuất hiện đầu tiên khi tiêu chảy do Rotavirus, tiêu chảy do tụ cầu sẽ nôn liên tục hoặc có thể vài lần trong ngày làm trẻ mất nước, H+ và Cl- [15].

− Biếng ăn: chán ăn sớm và không muốn ăn các thức ăn thường ngày [15]. − Sốt và nhiễm khuẩn: trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc sốt như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm tai giữa do mất nước nặng hoặc do nhiễm trùng ngoài ruột [8], [13], [15]. Triệu chứng mất nước Triệu chứng mất nước là triệu chứng quan trọng cần phải tiến hành thăm khám đầu tiên đối với trẻ bị tiêu chảy cấp với các dấu hiệu sau để phân loại: + Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có biểu hiện lâm sàng + Mất từ 5 – 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng. + Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng [8].

Phân loại mất nước và % nước mất theo trọng lượng cơ thể [31] [6]. Lượng dịch Lượng dịch đã đã mất (tính mất (tính theo Đánh giá Phân loại theo % trọng mL/kg trọng lượng cơ thể) lượng cơ thể) Có hai trong các dấu hiệu sau: • Li bì hoặc khó đánh thức Mất nước • Mắt trũng > 10% > 100 mL/kg nặng • Không uống được nước hoặc uống kém • Dấu véo da mất rất chậm > 2 giây 8 Có hai trong các dấu hiệu sau: • Vật vã, kích thích • Mắt trũng Có mất • Uống háo hức, khát nước 5 - 10% 50 - 100 mL/kg • Dấu véo da mất chậm (< 2 giây) Không đủ các dấu hiệu để Không mất phân loại mất nước nặng < 5% < 50 mL/kg nước hoặc có mất nước Bảng 1. Xác định mức độ mất nước của trẻ [8] Lượng dịch mất đi Lượng dịch mất đi Đánh giá tương đương % tính theo ml/kg trọng lượng cơ thể trọng lượng cơ thể Không có dấu hiệu mất nước <5% < 50ml/kg Có mất nước 5 – 10 % 50 – 100 ml/kg Mất nước nặng > 10% > 100 ml/kg 1. Triệu chứng toàn thân 1.

Tình trạng dinh dưỡng − Trẻ bình thường hoặc SDD protein năng lượng. − Dấu hiệu thiếu Vitamin A: quáng gà, vết Bitot, khô, loét giác mạc…[15]. Sốt và nhiễm khuẩn. Trẻ tiêu chảy có khả năng nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt rét nếu trẻ ở nơi xuất hiện dịch sốt rét lưu hành tại địa phương hoặc ở trẻ nhỏ mất nước [15].

Tìm các dấu hiệu biến chứng − Rối loạn điện giải: trẻ bị co giật, ngủ li bì, bụng chướng, liệt ruột,. − Rối loạn kiềm toan: trẻ thở nhanh sâu. − Suy thận cấp: trẻ tiểu ít, vô niệu hoặc cao huyết áp [29]. Sự thay đổi trong các xét nghiệm cận lâm sàng − Đánh giá tình trạng cô đặc của máu do thất thoát dịch: Hc, Hb, Hct [8].

− Đánh giá tình trạng nhiễm trùng: BC tăng cao khi tác nhân gây bệnh là vi trùng hoặc nhiễm trùng phối hợp, thường nhiễm virus BC sẽ không tăng [15]. • Rối loạn nước – điện giải [15]: − Mất nước đẳng trương: là lượng nước và muối mất tương đương nhau đây là thể thường gặp. Nồng độ Na+ bình thường (130 – 150 mmol/lít). − Mất nước ưu trương: biểu hiện mất nước nhiều hơn mất muối, Na+ > 150 mmol/lít, thẩm thấu huyết tương > 295 mosmol/lít, trẻ kích thích, khát nước nhiều, co giật xảy ra khi Na+ > 165 mmol/lít.