Tình Trạng Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới Mạn Tính ở Nhân Viên Y Tế Bệnh Viện Lão Khoa

Tìm hiểu về tình trạng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nhân viên y tế bệnh viện lão khoa tư. Bài viết cung cấp thông tin hữu ích về bệnh và cách phòng ngừa.

• Tác giả: Nguyễn Thùy Liên
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Trung Anh
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Lão Khoa
• Đề tài: Tình Trạng Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới Mạn Tính Ở Nhân Viên Y Tế Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới
• 1.3. Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.4. Nguyên nhân gây suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.5. Lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.6. Cận lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.7. Tiến triển và biến chứng
• 1.8. Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.9. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.9.1. Dịch tễ học
• 1.9.2. Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 1.10. Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.10.1. Trên thế giới
• 1.10.2. Tại Việt Nam
• 1.11. Sơ lược về Bệnh viện Lão khoa Trung ương- Địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Công cụ thu thập số liệu
• 2.5.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.5.5. Các biến số nghiên cứu
• 2.5.6. Quy trình, kế hoạch tổ chức thu thập số liệu
• 2.5.7. Tiêu chuẩn đánh giá
• 2.5.8. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.5.9. Sai số và biện pháp khống chế sai số
• 2.5.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến STMCDMT
• 3.3. Đặc điểm STMCDMT ở đối tượng nghiên cứu
• 3.3.1. Tỷ lệ mắc STMCDMT
• 3.3.2. Tỷ lệ các loại tĩnh mạch bị suy
• 3.3.3. Đặc điểm chân bị suy tĩnh mạch
• 3.3.4. Triệu chứng cơ năng
• 3.3.5. Phân độ lâm sàng theo phân loại CEAP
• 3.3.6. Điểm mức độ nghiêm trọng lâm sàng tĩnh mạch (VCSS)
• 3.3.7. Tình trạng giãn tĩnh mạch trên siêu âm
• 3.3.8. Tình trạng giãn tĩnh mạch trên lâm sàng của toàn bộ đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Mối tương quan giữa các thông số đánh giá
• 3.5. Đánh giá liên quan của một số yếu tố nguy cơ với STMCDMT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Chỉ số khối cơ thể
• 4.3. Hiểu biết về bệnh
• 4.4. Đặc điểm bệnh STMCDMT ở đối tượng nghiên cứu
• 4.4.1. Tỷ lệ mắc suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
• 4.4.2. Đặc điểm loại tĩnh mạch bị suy
• 4.4.3. Đặc điểm chân bị suy tĩnh mạch
• 4.4.4. Triệu chứng cơ năng
• 4.4.5. Phân độ lâm sàng theo CEAP và triệu chứng thực thể
• 4.4.6. Đặc điểm mức độ nghiêm trọng lâm sàng tĩnh mạch (VCSS)
• 4.4.7. Tình trạng giãn tĩnh mạch trên siêu âm
• 4.4.8. Tình trạng giãn tĩnh mạch trên lâm sàng của toàn bộ đối tượng nghiên cứu
• 4.5. Mối tương quan giữa các thông số đánh giá
• 4.5.1. Triệu chứng cơ năng và phân độ lâm sàng theo CEAP
• 4.5.2. Dòng trào ngược bệnh lý trên siêu âm và số lượng triệu chứng cơ năng
• 4.5.3. Dòng trào ngược bệnh lý trên siêu âm và phân độ lâm sàng theo CEAP
• 4.5.4. Dòng trào ngược bệnh lý và giãn tĩnh mạch trên siêu âm
• 4.6. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và STMCDMT
• 4.6.1. Liên quan giữa tuổi và STMCDMT
• 4.6.2. Liên quan giữa giới và STMCDMT
• 4.6.3. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và STMCDMT
• 4.6.4. Liên quan giữa tiền sử gia đình và STMCDMT
• 4.6.5. Liên quan giữa số lần sinh con ở nhóm nhân viên nữ và STMCDMT
• 4.6.6. Liên quan giữa tình trạng đang mang thai ở nhóm nhân viên nữ và STMCDMT
• 4.6.7. Liên quan giữa tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết ở nhóm nhân viên nữ và STMCDMT
• 4.6.8. Liên quan giữa chức danh nghề nghiệp, vị trí khối chức năng công tác và STMCDMT
• 4.6.9. Liên quan giữa thời gian đứng hoặc ngồi trong thời gian làm việc và STMCDMT
• 4.6.10. Liên quan giữa thói quen thể dục và STMCDMT
• 4.7. Tương quan đa biến của các yếu tố nguy cơ và STMCDMT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới ở Nhân Viên Y Tế Hiện Nay

Suy giãn tĩnh mạch chi dưới (STMCD) là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở những người phải đứng nhiều hoặc ngồi lâu, trong đó có nhân viên y tế. Bệnh lý này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và hiệu quả công việc của họ. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh STMCD ở các nước phương Tây dao động từ 20-25% ở nữ giới và 10-15% ở nam giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này cũng đang có xu hướng gia tăng. Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (STMCDMT) là tình trạng các van tĩnh mạch bị suy yếu, dẫn đến máu chảy ngược chiều, gây ra ứ trệ tuần hoàn, tăng áp lực tĩnh mạch. Điều này gây ra các triệu chứng như đau nhức, phù nề, chuột rút, và các biến chứng như viêm da, loét chân. Nguyên nhân của STMCDMT rất đa dạng, bao gồm yếu tố di truyền, tuổi tác, giới tính, béo phì, mang thai, và đặc biệt là tư thế làm việc đứng hoặc ngồi lâu. Theo nghiên cứu của Ziegler và cộng sự trên 209 nhân viên y tế, tỷ lệ mắc bệnh tĩnh mạch chi dưới là 34%. Việc hiểu rõ về bệnh, các yếu tố nguy cơ, và phương pháp phòng ngừa là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe cho nhân viên y tế.

1.1. Định nghĩa và phân loại suy tĩnh mạch chi dưới

Bệnh tĩnh mạch mạn tính (hay rối loạn tĩnh mạch mạn tính) được định nghĩa là bất kỳ bất thường về hình thái và chức năng của hệ thống tĩnh mạch. Suy tĩnh mạch mạn tính là bệnh tĩnh mạch mạn tính tiến triển, áp dụng cho các bất thường về chức năng hệ thống tĩnh mạch. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới được chia thành hệ thống tĩnh mạch sâu, nông và xuyên. Các tĩnh mạch này có van một chiều giúp máu lưu thông về tim. Khi các van này bị suy yếu, máu sẽ chảy ngược lại, gây ra tình trạng suy tĩnh mạch. Phân loại CEAP (Clinical Etiology Anatomical Pathophysiology) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, từ C0 (không có triệu chứng) đến C6 (loét chân).

1.2. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới trên toàn cầu và Việt Nam

Tỷ lệ mắc STMCDMT khác nhau tùy thuộc vào vùng địa lý và các yếu tố nguy cơ. Các nước phương Tây có tỷ lệ mắc cao nhất. Theo Cao Văn Thịnh và cộng sự, tỷ lệ suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới chiếm 43.9% ở người trên 50 tuổi ở TP. Hồ Chí Minh. Một tổng quan hệ thống gần đây đã xác định 32 nghiên cứu từ sáu lục địa, bao gồm > 300.000 người trưởng thành. Ước tính tỷ lệ lưu hành gộp, không điều chỉnh cho từng phân độ lâm sàng, từ COs (có triệu chứng, không có dấu hiệu lâm sàng) đến C6 (loét tĩnh mạch ở chân) là 9%. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng STMCDMT ở nhân viên y tế tại Việt Nam.

II. Các Yếu Tố Nguy Cơ Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới ở Y Bác Sĩ

Nhiều yếu tố góp phần vào sự phát triển của bệnh tĩnh mạch chi dưới, bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử gia đình, mang thai, béo phì và đặc biệt là tư thế làm việc. Nhân viên y tế thường phải đối mặt với áp lực công việc cao, thời gian đứng hoặc ngồi kéo dài, ít có thời gian vận động. Điều này làm tăng nguy cơ mắc bệnh suy giãn tĩnh mạch. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi tác là một yếu tố nguy cơ độc lập với trào ngược tĩnh mạch. Theo nghiên cứu của Cornu-Thénard, nguy cơ mắc bệnh suy tĩnh mạch của những đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy tĩnh mạch là 90%. Bên cạnh đó, các yếu tố như chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt, và việc sử dụng thuốc cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh. Việc nhận biết và kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để phòng ngừa STMCD ở nhân viên y tế.

2.1. Ảnh hưởng của tư thế làm việc đứng hoặc ngồi lâu liên tục

Thời gian đứng lâu hoặc ngồi lâu trong thời gian làm việc có liên quan mật thiết đến sự phát triển của suy tĩnh mạch. Khi đứng hoặc ngồi lâu, máu sẽ bị dồn xuống chân, làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch. Điều này gây ra sự giãn nở của các tĩnh mạch và suy yếu các van. Nghiên cứu của Tuchsen và cộng sự cho thấy những nhân viên có nghề nghiệp phải đứng lâu có nguy cơ mắc suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính cao gấp 1.82 lần so với những nhân viên khác. Một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên 181 nữ y tá từ các cơ sở lâm sàng khác nhau của Bệnh viện Dhulikhel cho thấy, 46% bị suy giãn tĩnh mạch.

2.2. Vai trò của yếu tố giới tính thai kỳ và thuốc tránh thai

Tỷ lệ suy tĩnh mạch ở phụ nữ thường cao hơn nam giới do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ (Progesterone) và thai nghén. Progesterone làm giãn các tĩnh mạch và giảm trương lực thành mạch. Thai nghén làm tăng lượng máu tuần hoàn, tăng áp lực ổ bụng, và chèn ép vào các tĩnh mạch. Thuốc tránh thai nội tiết cũng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng suy tĩnh mạch. Các nghiên cứu cho thấy thuốc tránh thai đường uống có liên quan tiêu cực đến STMCDMT. Do đó, cần cân nhắc các yếu tố này khi tư vấn cho bệnh nhân.

2.3. Tác động của thừa cân béo phì và ít vận động thể chất

Béo phì làm tăng áp lực ổ bụng và chèn ép vào các tĩnh mạch, gây cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tim. Ít vận động thể chất làm giảm hiệu quả của bơm cơ cẳng chân, gây ứ trệ tuần hoàn và tăng nguy cơ mắc suy tĩnh mạch. Nghiên cứu của Ewan năm 2023 đã cung cấp bằng chứng sơ bộ cho thấy béo phì dẫn đến thay đổi về cấu trúc và huyết động của tĩnh mạch chi dưới.

III. Triệu Chứng và Chẩn Đoán Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới ở Y Tế

Triệu chứng của STMCDMT rất đa dạng, từ những biểu hiện nhẹ như tức nặng chân, mỏi chân, phù nhẹ, đến những triệu chứng nặng như đau nhức, chuột rút, viêm da, loét chân. Để chẩn đoán STMCDMT, bác sĩ sẽ khám lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh, và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm Doppler tĩnh mạch. Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM. Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM. Xác định có dòng trào ngược tại vị trí van TM bị tổn thương. Giúp phát hiện huyết khối TNÍ.

3.1. Các triệu chứng cơ năng và thực thể thường gặp ở nhân viên y tế

Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm: tức nặng chân, đau chân, phù chân, chuột rút, ngứa. Các triệu chứng này thường xuất hiện vào cuối ngày, sau khi phải đứng lâu hoặc ngồi lâu. Các triệu chứng thực thể bao gồm: giãn tĩnh mạch, phù nề, thay đổi màu sắc da, viêm da, loét chân. Phân loại CEAP giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh dựa trên các triệu chứng lâm sàng.

3.2. Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán suy tĩnh mạch

Siêu âm Doppler tĩnh mạch là phương pháp chẩn đoán quan trọng nhất trong STMCDMT. Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cấu trúc và chức năng của các tĩnh mạch, phát hiện dòng trào ngược, và đánh giá mức độ suy van. Chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc bóp cơ thấy xuất hiện DTN kéo dài. Siêu âm Doppler là phương pháp không xâm lấn, an toàn và có thể lặp lại nhiều lần.

3.3. Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán suy tĩnh mạch chi dưới

Ngoài siêu âm Doppler, các xét nghiệm khác như chụp XQ tĩnh mạch, chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MRI), cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán STMCDMT. Tuy nhiên, các xét nghiệm này ít được sử dụng hơn do tính xâm lấn hoặc chi phí cao. Chụp TM can quang có hiệu quá hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh TM nông và sâu.

IV. Phương Pháp Điều Trị và Phòng Ngừa Suy Tĩnh Mạch ở Y Bác Sĩ

Điều trị STMCDMT bao gồm các phương pháp bảo tồn (vớ y khoa, thay đổi lối sống), can thiệp nội mạch (tiêm xơ, laser, sóng cao tần), và phẫu thuật. Phòng ngừa STMCDMT bao gồm thay đổi lối sống (tập thể dục, giảm cân, tránh đứng hoặc ngồi lâu), sử dụng vớ y khoa, và kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Mục tiêu của điều trị là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, và ngăn ngừa các biến chứng. Nguyên tắc điều trị là điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng sống. Diều trị triệt để bằng các phương pháp can thiệp, phẫu thuật. Kiêm soát các yếu tố nguy cư. phông ngừa tiên phát và thứ phát. Phối hợp đồng thời các phương pháp

4.1. Các biện pháp bảo tồn vớ y khoa thay đổi lối sống và chế độ ăn

Vớ y khoa là biện pháp điều trị bảo tồn hiệu quả nhất trong STMCDMT. Vớ y khoa giúp tăng áp lực bên ngoài lên các tĩnh mạch, giảm ứ trệ tuần hoàn, và cải thiện triệu chứng. Thay đổi lối sống bao gồm tập thể dục thường xuyên, giảm cân, tránh đứng hoặc ngồi lâu, gác chân cao khi nghỉ ngơi. Chế độ ăn uống lành mạnh, giàu chất xơ, giúp giảm táo bón và cải thiện tuần hoàn. Các phương pháp vật lý. (linh (lường Được sữ dụng như một biện pháp hỏ trợ hoặc thay thế điều trị. Tạo dicu kiện thuận lợi cho hồi lưu TM: nâng cao giường ngu, lập vận động chân giong như đạp xe trong không khi trước khi di ngu. Tránh liếp xúc với nhiệt độ cao như xông hơi. ngâm nước ấm. Che độ dinh dường phù họp: giam chai béo, tàng cường chai xơ, uống du nước, tránh linh trạng láo bón.

4.2. Các phương pháp can thiệp nội mạch tiêm xơ laser và sóng cao tần

Tiêm xơ tĩnh mạch, laser nội mạch, và sóng cao tần là các phương pháp can thiệp nội mạch được sử dụng để điều trị STMCDMT. Các phương pháp này giúp làm tắc các tĩnh mạch bị suy yếu, cải thiện tuần hoàn, và giảm triệu chứng. Diều trị bang gây xơ nội tình mạch. Các dung dịch gây xơ phá huy các tế bão nội mục TM. bộc lộ các sợi collagen dưới nội mạc và tạo thành sự tâc nghèn do xơ hóa. Nguyên lý của laser nội mạch là Chuyên nâng lượng ánh sáng laser thành nhiệt, thõng qua sự hẩp thụ nhiệt cúa các phân lư hemoglobin vã hoậc nước lác dộng lẽn thành mạch. Nhiệt gáy ra do bơi sự ma sát cua các ion trong mỏ dưới tác dộng cùa dòng diện xoay chiều có tan số nam trong khoang sóng âm thanh (200-1200 MHz).

4.3. Phẫu thuật và các phương pháp điều trị mới nhất

Phẫu thuật được sử dụng trong các trường hợp STMCDMT nặng, khi các phương pháp khác không hiệu quả. Hiện nay, phẫu thuật ít được sử dụng hơn do sự phát triển của các phương pháp can thiệp nội mạch. Các phương pháp điều trị mới nhất bao gồm sử dụng keo sinh học, xung hơi nước và vi sóng. Phương pháp nãy có một sỗ iru diêm so với các phương pháp can thiệp nhiệt nội mạch lã tránh dược nguy cơ bị bong da trẽn BN do klùng cần sứ dụng nhiệt trong quá trinh diều trị triệt tiêu TM. và không bất buộc phái bâng ép sau can thiệp. Tuy nhiên, giá tliành cao là một trong nhừng trơ ngại đe bệnh nhàn tiểp cận.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Về Suy Tĩnh Mạch tại Bệnh Viện

Bệnh viện có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. Với đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, bệnh viện có thể cung cấp các dịch vụ chẩn đoán và điều trị toàn diện cho bệnh nhân. Việc thực hiện các nghiên cứu về suy tĩnh mạch tại bệnh viện giúp nâng cao chất lượng điều trị và phòng ngừa bệnh. Bệnh viện Lão khoa Trung ương là một trong những bệnh viện hàng đầu về chân đoán và dien trị bệnh lý suy tình mạch chi dưới mạn tinh. Với dội ngù chuyên gia lình mạch có thâm niên, giàu kinh nghiệm chuyên môn và uy tin. việc lầy mầu sẽ có giã trị và tinh chinh xác cao.

5.1. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp ngăn ngừa các biến chứng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính, như viêm da, loét chân, và huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc giáo dục bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa cũng rất quan trọng. Bệnh viện cần có các chương trình sàng lọc và tư vấn về suy tĩnh mạch cho nhân viên y tế và bệnh nhân.

5.2. Kinh nghiệm điều trị suy tĩnh mạch chi dưới tại bệnh viện

Bệnh viện có thể chia sẻ kinh nghiệm điều trị suy tĩnh mạch chi dưới, bao gồm các phương pháp điều trị bảo tồn, can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Kinh nghiệm này có thể giúp các bệnh viện khác nâng cao chất lượng điều trị và phòng ngừa bệnh. Bệnh viện Lão khoa Trung ương đà tô chức các lớp dào tạo liên tục cắp chúng chi về các kỳ thuật này. dồng thời trục tiếp chuyên giao kỳ thuật cho các bệnh viện có nhu cầu triển khai các kỹ thuật can thiệp nội tĩnh mạch.

5.3. Đề xuất các giải pháp phòng ngừa suy tĩnh mạch cho NVYT

Để phòng ngừa suy tĩnh mạch cho nhân viên y tế, bệnh viện cần tạo điều kiện cho nhân viên có thời gian nghỉ ngơi và vận động giữa ca làm việc. Bệnh viện cũng cần cung cấp vớ y khoa cho nhân viên và giáo dục về các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa bệnh. Bệnh viện cần tạo môi trường làm việc thân thiện và khuyến khích nhân viên chăm sóc sức khỏe.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới

Suy tĩnh mạch chi dưới là một bệnh lý phổ biến ở nhân viên y tế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và hiệu quả công việc. Việc hiểu rõ về bệnh, các yếu tố nguy cơ, và phương pháp phòng ngừa là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe cho nhân viên y tế. Cần có thêm nhiều nghiên cứu về suy tĩnh mạch chi dưới ở Việt Nam, đặc biệt là ở đối tượng nhân viên y tế. Trong tương lai, cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị và phòng ngừa hiệu quả hơn cho suy tĩnh mạch chi dưới.

6.1. Tổng kết các kết quả nghiên cứu chính về suy tĩnh mạch ở NVYT

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc suy tĩnh mạch ở nhân viên y tế khá cao, đặc biệt là ở những người phải đứng hoặc ngồi lâu. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử gia đình, mang thai, béo phì và tư thế làm việc. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả để giảm gánh nặng bệnh tật cho nhân viên y tế.

6.2. Thách thức và cơ hội trong điều trị và phòng ngừa bệnh tĩnh mạch

Thách thức trong điều trị suy tĩnh mạch là bệnh thường diễn tiến chậm và ít được quan tâm. Cơ hội trong điều trị là có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả, từ bảo tồn đến can thiệp nội mạch và phẫu thuật. Thách thức trong phòng ngừa là cần thay đổi lối sống và thói quen làm việc, điều này đòi hỏi sự hợp tác của cả nhân viên y tế và bệnh viện. Cơ hội trong phòng ngừa là có thể áp dụng các biện pháp đơn giản như sử dụng vớ y khoa và tập thể dục thường xuyên.

6.3. Hướng nghiên cứu tiếp theo để cải thiện sức khỏe cho nhân viên

Cần có thêm nghiên cứu về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa và điều trị suy tĩnh mạch ở nhân viên y tế. Cần có nghiên cứu về chi phí và hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau. Cần có nghiên cứu về tác động của suy tĩnh mạch đến chất lượng cuộc sống và hiệu quả công việc của nhân viên y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính là một bệnh lý mạch máu phổ biến với tỷ lệ mắc trong cộng đồng chiếm khoảng 20% đến 25% ở nữ giới và 10% đến 15% ở nam giới tại các quốc gia phương Tây. Tại Việt Nam, một số khảo sát dịch tễ ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh lên tới 43,9% ở nhóm người trên 50 tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh và khoảng 14,1% người trưởng thành có dòng trào ngược bệnh lý qua siêu âm Doppler tại khu vực miền Bắc. Bệnh lý này không chỉ làm suy giảm chất lượng cuộc sống mà còn gây tổn thất kinh tế nghiêm trọng; ước tính tại Hoa Kỳ, chi phí điều trị loét tĩnh mạch hàng năm lên tới 3 tỷ USD và làm mất hơn 2 triệu ngày công lao động mỗi năm.

Nhân viên y tế là nhóm đối tượng có nguy cơ mắc bệnh rất cao do đặc thù công việc đòi hỏi phải đứng hoặc ngồi bất động trong thời gian dài liên tục. Nhiều công bố quốc tế ghi nhận tỷ lệ bất thường tĩnh mạch ở nhân viên bệnh viện dao động từ 34% tại Áo đến 82,1% tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về thực trạng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trên đối tượng nhân viên y tế còn rất hạn chế.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Lão khoa của tác giả Nguyễn Thùy Liên được thực hiện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 8 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023 nhằm hai mục tiêu trọng tâm: đánh giá thực trạng mắc suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính và phân tích các yếu tố liên quan ở toàn bộ cán bộ nhân viên y tế tại bệnh viện. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng dịch tễ học chính xác, nâng cao nhận thức bảo vệ sức khỏe nghề nghiệp cho hơn 485 nhân viên y tế và thiết lập tiền đề xây dựng quy trình sàng lọc định kỳ tại các cơ sở khám chữa bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lý thuyết giải phẫu và sinh lý bệnh học huyết động mạch máu hiện đại. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới gồm ba mạng lưới chính: hệ tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé), hệ tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày) và hệ tĩnh mạch xuyên. Tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim phụ thuộc chủ yếu vào hoạt động co bóp của khối cơ cẳng chân (được ví như quả tim ngoại biên) kết hợp với hệ thống van tĩnh mạch một chiều. Khi người bệnh ở tư thế đứng kéo dài, áp lực tĩnh mạch tại cẳng chân tăng vọt lên khoảng 85 mmHg so với mức 56 mmHg khi ngồi và dưới 5 mmHg khi nằm nghỉ ngơi. Sự ứ trệ máu làm tăng áp lực nội mạch kéo dài dẫn tới giãn thành mạch, hở van và hình thành dòng trào ngược bệnh lý.

Hệ thống phân loại quốc tế CEAP cập nhật năm 2020 được áp dụng để lượng hóa các mức độ tổn thương lâm sàng từ C0 (không có dấu hiệu nhìn thấy hay sờ thấy) đến C6 (loét tĩnh mạch đang tiến triển). Bên cạnh đó, thang điểm mức độ nghiêm trọng lâm sàng tĩnh mạch (VCSS) với thang điểm từ 0 đến 30 được sử dụng nhằm đánh giá khách quan 10 tiêu chí lâm sàng bao gồm mức độ đau, giãn tĩnh mạch, phù, biến đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da và tình trạng loét. Các khái niệm cốt lõi như dòng trào ngược bệnh lý (thời gian dòng trào ngược trên 0,5 giây ở tĩnh mạch hiển và trên 1,0 giây ở tĩnh mạch sâu), giãn mao mạch mạng nhện và xơ mỡ da được chuẩn hóa theo khuyến cáo của Hội Phẫu thuật Mạch máu và Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên toàn bộ cán bộ, viên chức và người lao động đang công tác tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương trong khung thời gian từ tháng 8 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng trên quy mô hơn 400 nhân viên y tế thuộc 32 khoa, phòng và trung tâm nhằm triệt tiêu sai số chọn mẫu và nâng cao tính đại diện cho môi trường bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối.

Quy trình thu thập số liệu kết hợp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc hóa, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và đo đạc các chỉ số nhân trắc học (chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới WHO). Toàn bộ đối tượng tham gia đều được siêu âm Doppler mạch máu chi dưới ở cả hai tư thế nằm và đứng trên hệ thống máy siêu âm tim mạch cao cấp Vivid S70, sử dụng đầu dò linear tần số 7 đến 13 MHz khảo sát đoạn dưới cung đùi và đầu dò convex tần số 1,5 đến 5 MHz khảo sát tĩnh mạch tầng trên. Mọi quy trình kỹ thuật siêu âm do một bác sĩ chuyên khoa mạch máu giàu kinh nghiệm thực hiện đồng nhất nhằm hạn chế tối đa sai số đo đạc. Số liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0, phân tích đơn biến bằng kiểm định Chi-square và kiểm định chính xác Fisher, sau đó phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy Logistic với khoảng tin cậy 95% và mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát lâm sàng và siêu âm Doppler mạch máu trên nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương mang lại nhiều kết quả nổi bật:

Thứ nhất, tỷ lệ mắc suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nhân viên y tế tại bệnh viện đạt mức 41,8%, trong đó tỷ lệ phát hiện có dòng trào ngược bệnh lý trên siêu âm Doppler chiếm khoảng 36,5%. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với mức trung bình trong quần thể dân số chung ở độ tuổi lao động.

Thứ hai, có sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính và tính chất công việc. Tỷ lệ mắc bệnh ở nhân viên nữ đạt 47,2%, cao gấp 2,1 lần so với nhân viên nam (khoảng 22,5%). Nhóm điều dưỡng, kỹ thuật viên và phẫu thuật viên có thời gian đứng liên tục trên 4 giờ trong một ca làm việc ghi nhận tỷ lệ mắc lên tới 53,6%, cao vượt trội so với tỷ lệ 28,4% ở nhóm nhân viên hành chính văn phòng.

Thứ ba, các triệu chứng cơ năng xuất hiện với tần suất cao nhưng thường bị bỏ qua giai đoạn sớm. Cảm giác tức nặng cẳng chân vào cuối ngày làm việc là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 64,8% ở nhóm người mắc bệnh, tiếp theo là cảm giác đau mỏi chân (52,1%), chuột rút về đêm (43,7%) và phù mắt cá chân (31,4%).

Thứ tư, phân bố độ nặng lâm sàng theo thang phân loại CEAP cho thấy phần lớn đối tượng tập trung ở các giai đoạn sớm: phân độ C1 (giãn mao mạch mạng nhện hoặc tĩnh mạch lưới) chiếm 51,2%, phân độ C2 (giãn tĩnh mạch nông thân lớn trên 3 mm) chiếm 33,5%, phân độ C3 (phù chân) chiếm 12,8% và phân độ C4 (biến đổi sắc tố, chàm hóa da) chiếm 2,5%, không ghi nhận trường hợp nào tiến triển đến giai đoạn loét C5 hay C6.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tỷ lệ suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nhân viên y tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương (41,8%) hoàn toàn tương đồng với nhiều công bố quốc tế, chẳng hạn như nghiên cứu của tác giả Shakya tại Nepal ghi nhận 46% nữ điều dưỡng bị suy giãn tĩnh mạch và nghiên cứu của tác giả Ziegler tại Áo ghi nhận 34% nhân viên bệnh viện mắc bệnh. Sự gia tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài do tư thế đứng bất động trong các ca trực cấp cứu hoặc phẫu thuật làm tê liệt hoạt động của bơm cơ cẳng chân, dẫn đến tình trạng ứ trệ tuần hoàn vi mạch dưới da.

Khi biểu diễn mối tương quan giữa thời gian đứng làm việc và tỷ lệ xuất hiện dòng trào ngược trên siêu âm Doppler qua biểu đồ phân bố, dữ liệu cho thấy nguy cơ suy tĩnh mạch tăng theo cấp số nhân ở những người đứng trên 6 giờ mỗi ngày với tỷ suất chênh OR đạt 2,85 (khoảng tin cậy 95%: 1,62 - 5,01). Phân tích bảng đa biến cũng khẳng định tuổi đời trên 40, chỉ số BMI từ 23 kg/m² trở lên, tiền sử sinh con từ 2 lần trở lên ở nữ giới và tiền sử gia đình có người mắc bệnh là những yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Đáng chú ý, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng có tới 58,3% nhân viên y tế mắc bệnh chưa từng được thăm khám chuyên khoa mạch máu trước đó và trên 40% có mức độ hiểu biết chưa đầy đủ về các biện pháp dự phòng. Điều này phản ánh thực tế rằng ngay cả trong môi trường y tế chuyên sâu, nhận thức về việc tự bảo vệ và tầm soát sớm các bệnh lý tĩnh mạch nghề nghiệp vẫn còn khoảng trống lớn cần được khắc phục kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học thu được, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể:

1. Thiết lập chương trình khám sàng lọc và siêu âm Doppler mạch máu định kỳ 12 tháng một lần cho 100% nhân viên y tế thuộc các khối lâm sàng có nguy cơ cao (điều dưỡng, phẫu thuật viên, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên) do Phòng Quản lý chất lượng phối hợp với Khoa Thăm dò chức năng triển khai thực hiện ngay trong năm 2024.

2. Triển khai sử dụng vớ áp lực y khoa phòng ngừa (áp lực mức 1: 15 đến 20 mmHg) cho nhân viên phải đứng hoặc ngồi liên tục trên 4 giờ mỗi ca trực, hướng tới mục tiêu giảm ít nhất 50% tần suất xuất hiện các triệu chứng tức nặng, đau mỏi và phù chân sau 3 tháng áp dụng liên tục.

3. Tái cấu trúc môi trường và thói quen làm việc thông qua việc bố trí thời gian nghỉ ngắn từ 3 đến 5 phút sau mỗi 90 phút làm việc liên tục để thực hiện các bài tập kích hoạt bơm cơ cẳng chân (nhón gót chân, xoay cổ chân, đi bộ nhẹ nhàng), đồng thời tránh ngồi bắt chéo chân trong các cuộc họp kéo dài.

4. Nâng cao nhận thức phòng bệnh bằng cách tổ chức các buổi truyền thông nội bộ, phát hành cẩm nang hướng dẫn chế độ dinh dưỡng giàu chất xơ (trên 25g mỗi ngày), bổ sung đủ nước (khoảng 2 lít mỗi ngày), kiểm soát chỉ số BMI dưới 23 kg/m² và hạn chế tối đa việc sử dụng giày dép có gót cao trên 5 cm trong giờ làm việc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Lão khoa và Chẩn đoán hình ảnh: Tiếp cận bộ số liệu thực chứng chi tiết về giá trị chẩn đoán của siêu âm Doppler mạch máu, mối liên quan giữa dòng trào ngược huyết động và biểu hiện lâm sàng theo phân độ CEAP 2020.

2. Lãnh đạo bệnh viện, Phòng Tổ chức cán bộ và Phòng Quản lý chất lượng: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để xây dựng chính sách y tế lao động, cải thiện điều kiện làm việc và thiết kế các gói khám sức khỏe định kỳ chuyên biệt cho nhân viên y tế.

3. Nhân viên y tế trực tiếp tham gia chăm sóc người bệnh (điều dưỡng, bác sĩ ngoại khoa, kỹ thuật viên): Nắm bắt các dấu hiệu cảnh báo sớm của suy tĩnh mạch chi dưới, hiểu rõ các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp để chủ động áp dụng các biện pháp bảo tồn và thay đổi lối sống.

4. Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Y tế công cộng và Y học lao động: Tham khảo khung phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang chuẩn mực, công cụ đánh giá VCSS và mô hình phân tích hồi quy đa biến trong các đề tài nghiên cứu bệnh nghề nghiệp.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nhân viên y tế thường bắt đầu bằng những triệu chứng nào?

Giai đoạn đầu, bệnh nhân thường có cảm giác nặng bắp chân, căng tức và mỏi chân vào cuối buổi làm việc, kèm theo hiện tượng sưng nhẹ quanh mắt cá chân hoặc chuột rút ban đêm. Khoảng 64,8% đối tượng trong nghiên cứu ghi nhận cảm giác tức nặng là triệu chứng cơ năng xuất hiện sớm nhất.

Tiêu chuẩn vàng để xác định suy tĩnh mạch chi dưới trong nghiên cứu là gì?

Siêu âm Doppler mạch máu là tiêu chuẩn hàng đầu với độ đặc hiệu 100%. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định dựa vào sự hiện diện của dòng trào ngược bệnh lý khi làm nghiệm pháp ép cơ hoặc nghiệm pháp Valsalva với thời gian trào ngược trên 0,5 giây ở hệ tĩnh mạch nông và trên 1,0 giây ở hệ tĩnh mạch sâu.

Phân độ CEAP và thang điểm VCSS khác nhau như thế nào?

CEAP là bảng phân loại chuẩn quốc tế phân tầng bệnh theo 4 phương diện (Lâm sàng, Căn nguyên, Giải phẫu, Sinh lý bệnh) từ C0 đến C6. Trong khi đó, thang điểm VCSS (từ 0 đến 30 điểm) là công cụ lượng hóa chi tiết mức độ nghiêm trọng và sự thay đổi tiến triển lâm sàng qua 10 tiêu chí động.

Thời gian đứng làm việc ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ mắc bệnh?

Đứng bất động trên 4 giờ mỗi ngày làm tăng áp lực tĩnh mạch cẳng chân lên mức 85 mmHg liên tục, làm giảm hiệu quả bơm máu của cơ bắp. Nghiên cứu chỉ ra rằng nhân viên y tế đứng làm việc kéo dài có nguy cơ mắc suy tĩnh mạch cao gấp 2,85 lần so với nhóm làm việc tĩnh tại ít đứng.

Những biện pháp không dùng thuốc nào giúp nhân viên y tế phòng ngừa bệnh hiệu quả?

Nhân viên y tế nên mang vớ y khoa áp lực dự phòng (15-20 mmHg), thực hiện động tác nhón gót chân định kỳ sau mỗi 60-90 phút làm việc, gác chân cao khoảng 15 cm khi nằm nghỉ, duy trì chế độ ăn giàu chất xơ để tránh táo bón và kiểm soát cân nặng hợp lý.

Kết luận

• Tỷ lệ mắc suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ở nhân viên y tế Bệnh viện Lão khoa Trung ương ở mức cao (41,8%), tập trung chủ yếu ở giai đoạn lâm sàng sớm C1 và C2.
• Giới tính nữ, thời gian đứng làm việc trên 4 giờ mỗi ca trực, chỉ số BMI tăng cao và tiền sử gia đình là các yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu.
• Siêu âm Doppler mạch máu đóng vai trò cốt lõi trong việc phát hiện sớm dòng trào ngược bệnh lý ngay cả khi triệu chứng thực thể chưa rõ ràng.
• Luận văn cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học tin cậy, khẳng định tính cấp thiết của việc xây dựng quy trình kiểm soát bệnh tĩnh mạch nghề nghiệp trong các cơ sở y tế.
• Khuyến nghị mở rộng mô hình nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc trong 12 đến 24 tháng tới nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp dự phòng bằng vớ áp lực và bài tập vận động tại chỗ cho toàn thể nhân viên y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỚNG QUAN 1. Đại cương về suy tình mạch chi dưới mạn tinh ỉ. Định nghĩa Theo khuyên cáo cua Hội phẫu thuật mạch máu và Dien dàn tình mạch Hoa Kỳ nám 2011 s và Hội phẫu thuật mạch máu Châu Àu nám 2022 °: Bịnh tĩnh mợch mạn tinh (hay tồi loọn tĩnh mạch num tinh); được định nghĩa là bắt kỳ bầt thưởng VC hình thãi và chức nàng cúa hệ thống tĩnh mạch (TM) trong thời gian dãi biểu hiện bang các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu cho thấy cần phai khâm và/hoặc châm sóc. Thuật ngữ "rồi loạn tĩnh mợch mạn tinh" đưực dành riêng cho toàn bộ các bẩt thường về TM và bao gồm ca giãn các TM trong da và các tiêu TM có dường kinh từ 1 den 3 mm (mao mạch.

TM mạng nhộn. Giãn TM có thè tiến tricn tliãnh dụng rối loạn chức nâng TM mạn tinh nặng hơn như "suy TM mọn tinh ”. Suy tình mạch mạn tinh: dược dành riêng cho bệnh tình mạch mạn tính tiên triển, dược áp dụng cho các bắt thường về chức năng cùa hộ thống tĩnh mạch. Giãi phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới Hệ TM chi dưới gồm 3 hệ thống: hệ thống TM sâu.

hệ thống TM nóng và hệ thống TM xuyên910 1W ut> w H7C Y M >>y 4 Hình 1. Giãi phần TM sân và TM nông chinh cua chi dưới 9 ỉ. TM Hỏng và TM xuyên chi dưới TM hiên lớn lã TM dài nhất cơ the. bắt nguồn tử các TM nòng ơ giừa mu chân, di lên phía trước mảt cá trong dọc theo bờ xương chày qua mật trong gối lên dũi rỗi Chech dần ra trước hội tụ thêm TM mũ chộn nòng.

TM thượng vị nông vã TM âm hộ ngoài rồi đò vào TM dùi chung ơ ngang mức giừa nếp làn bẹn. TM hiền lớn nảm trong khoang hiên, có thê dề dâng nhặn ra trẽn siêu âm chế độ B. TM hiên phụ quan trọng nhất lá TM hiền phụ phía trước, chạy gần như song song vã hơi nghiêng VC phia TM hiên lớn ơ đũi. trong khoang hiến cua clúnh nó (Hiitli 1.

TM hiên bé bắt nguồn tữ mặt bẽn bàn cliãn và dàn máu nối vào TM kheo ngay gần nếp lằn kheo. Các TM nối TM hiên lớn và TM hiến bé dược gọi lã "TM gian hiến”. Một TM gian hiên cụ the lã TM Giacomini (Hĩnh 1. TM xuyên có nhiêu cách sầp xếp và pltán bố khác nhau, nỗi các TM sâu và TM nòng, với cãc van một chiều dam bao dóng chay wrt>Wh)cvw.»)r 5 từ TM nông den TM sâu.

ngoại trừ 0 bàn cliân. TM xuyên tạo thành một mạng lưới dưới lóp phức tạp gồm các TM liên kết với nhau. Giáiphẫu TM hiển và TM Giacotnini 9. TM sâu chi dưới Cụp I M cháy sau và TM mác ờ bằp cliân hợp lại tạo thảnh thân cháy mác.

nỗi với các TM chảy trước và hội tụ thêm TM lớn cúa cơ dép và cơ bụng chân tạo thành TM khoèo, TM khoeo tiếp tục di lên trơ thành TM dũi. TM dùi nổi với TM dùi sâu dề tạo thanh TM dùi chung ơ gần nểp lan bẹn, vượt qua dãy chang bẹn dây chằng bẹn dơi tên thành TM chậu ngoài, vã sau kin nhộn TM chậu trong thành TM chậu chung rồi hợp lưu với TM chậu chung đối bên tliành TM chu (lưới. Hệ th ồng van tĩnh ntạclì Van tĩnh mạch có dạng hai lã. lã nhũng nếp gấp lên cua lóp tế bào nội mõ.

Sổ lượng van thay dôi tủy cã the. TM hiên lớn thường CO it nhất 6 van (trung binh từ 4 đen 25 van), với một van hằng dịnh nằm cách chồ nối hiển đùi 2 đen 1W uf> t^r H7C Y M >Cr 6 3 cm (trong 85% các trưởng họp). TM hiên bé cỏ trang binh từ 7 đến 10 van.