CHƯƠNG I TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dại cương về Basedow 1. Khải niệm cường giáp và Basedow. • Cường giáp là tinh trạng tuyển giáp sân xuất quá nhiều hormone giáp gày hậu quá làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trong máu gãy ra nhùng tổn hụi về mỏ và chuyên hóa.
Nhiễm độc giáp được (lùng dè âm chi các biêu hiện lâm sàng vã sinh hóa cua tinh trạng tàng hormon giáp.5 • Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn dịch đục trưng bói tinh trạng cường giáp, tuyền giáp tàng san xuẩt honnon do xuất hiện các tự kháng thê lưu hành trong máu. kích thich tế bào nang giáp tống hợp và giãi phóng homion tuyến giáp vào máu. gãy nên cãc biêu hiện nhiễm độc giáp trên lâm sàng vã triệu chửng đặc hiệu cua bệnh: bướu tuyến giáp là bướu mạch, phù niêm trước xương chày, bệnh lý mắt Basedow." • Basedow với các biểu hiện cường chức nâng, phi đụi vã quá san tuyên giáp kẽm theo dó là sự thay dôi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức do ãnh hương cua hormon giãp tiết ra quá nhiêu. Bệnh có nhiều tên gọi: o Bệnh Graves (Graves'disease) o Bệnh Basedow (Basedow’s disease) o Bệnh Parr}' (Parry’s disease) o Bệnh bướu giáp có lol mắt o Bệnh cường chức năng giáp do miền dịch TMT ufk bjr K)C V M w 4 1.
Nguyên nhân, cơ chề bệnh sinh. Nguyên nhân Bệnh Basedow lã một rồi loạn lự mien dịch do cãc lự kháng thể chống lại thụ the TSI I gây ra. Bệnh bị anh hương bui sự kết hợp cua các yếu tố di truyền vã môi trường. Khuynh hướng di truyền đóng một vai trò quan trụng, với nhiều gen liên quan den sự phát triền cua bệnh Basedow bao gồm HLA.
FCRL3, SCGB3A2 và CTLA 4.9 Một vài ycu tố khới động đáp ứng mien dịch trong Basedow như:1' • Sau đẻ: thai kỳ là thòi diêm ức chế miền dịch do dó bệnh có xu hướng giám khi thai nghén tiến triển. Sau dê tinh trạng ức chế miền dịch không còn nên bệnh Basedow có the xuất hiện. • Che độ ãn nhiêu iod và uống cãc thuốc chứa nhiều iod như amiodarone có thẻ thúc đầy bệnh Basedow. • Steroid sinh dục.
• Điều trị lithium có thề làm thay đổi dáp ủng miễn dịch. • Nhiễm trúng và nhiễm virus. • Ngửng corticoid đột ngột. Cơ chề hộnh smh Cơ chê bệnh sinh chinh dược chấp nhận cua bệnh Basedow là te bào lympho T trớ nên nhụy câm với một số kháng nguyên tuyển giáp và kich thích tể bào lympho B lạo ra globulin miền dịch kích Ihich luyến giáp (TSI).
TSI tác dộng live tiếp lên thụ thê cua TSH trên tể bào nang giáp (gọi là TRAb) và hoạt hóa quá trinh lòng hợp và giai phóng hormon giáp và lãng irường tuyền TMT ufk bjr K?c V M w 5 giáp. Kcl qua là tuyến giáp phi đại lan toa. bắt iod rắt mạnh, lảng cao hoạt động san xuât hormon giáp. Triệu chừng lâm sàng cua Basedow 1.
Hụi ch ứng cưởng giáp. - Triệu chứng tint mạch: xin xem phan 1. - Gầy sút cân nhiều và nhanh, trung bình 3-5 kg trong vài tháng. - Rối loạn tinh cách vã khi sắc: lo lắng, dẻ bị kích thích, dề câu gắt.
de xúc động, khỏ tập trung, khó ngũ. - Triệu chứng vận mạch: Sợ nông, có the cỏ rối loạn điếu nhiệt, cỏ nhùng cơn nóng bừng, vă mồ hôi nhiều nhất ớ ngực và bàn tay. BN luôn có cám giác khát, uống nhiều dê bú lại lượng nước mất qua da.* - Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiêu, nhanh đói. di ngoài phân nát kéo dài.
- Triệu chứng thần kinh - cơ: Run đầu chi biên độ nhanh nho. run tảng khi xúc động, phan Xạ gân xương thường tảng, nhạy với pha phục hồi nhanh. Ycu cơ tử chỉ rò nhất ờ cơ gốc chi. bệnh nhân di lại chóng moi.
lèn thang gác khó khản, ngồi trẽn ghe đúng dậy bất buộc phai dùng tay chống dây (dầu hiệu ghé đầu). Bưởu cố Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp. Thường bướu chi to vừa. lan toá di dộng, có thê nghe thấy nghe thấy tiếng thổi tàm thu ờ bướu (bướu mạch).
Dấu hiệu về mật Loi mat là một trong dấu hiệu đặc trưng cua Basedow. Các biêu hiện ớ mát trong bệnh Basedow: bao gồm lồi mắt. co nil mi mắt. lộ nhãn cầu.
phù ne và xung huyết mi mat. hạn chể cư dộng mắt dần đen nhìn dôi vã chẽn ẽp dây thần kinh thị giác dẫn đến bệnh lý thần kinh thi giác bị chẽn ép.4 Phù niêm trước xương chày: là dâu hiệu il gặp.5 Càc triỳu chừng khác: - Váng da do tẳc mật và do viêm gan - Biêu hiện sinh dục: nam giới hay bị rối loạn cương dương, có thê cỏ vú to. Nừ giới bị kinh nguyệt thưa. ít kinh, vô kinh, vò sinh.
- Loãng xương, dày tỏ chức quanh xương nhất là ơ ngón tay. Triệu chứng cận lảm sàng Biền dổi về hormon tuyển giúp • Tăng nồng dộ FT3. FT4 trong huyết thanh: Phần lớn hormon lưu hành trong máu dược gắn với protein vận chuyên, hầu như không có tác dụng. Chi một phần nhó (khoáng 0.2%) hormone tuyến giáp (T4 tự do) là không liên kểt và có hoạt linh.
Các protein vận chuyên bao gồm globulin gần với thyroxine (TBG). transthyretin và albumin.1' Trong trường hợp cường giáp diên hình, ca FT3 và FT4 thường rất cao. Do lất cà T4 đều dược tuyến giáp san xuất, còn T3 phần lớn 80 % do T4 chuyên thành nên T4 thường được sữ dụng đe chân đoán. theo dõi và dành giá kết qua diet! trị? • Giam nồng dộ TSI I trong huyết thanh: Trong bệnh Basedow, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu se ức chể ngược trờ lại lâm giám nồng độ TSK TSH thấp thường dưới 0.1 IU/L đi kèm tăng FT3, FT4 và cỏ triệu chửng lâm sàng rõ.
• Nồng độ TRAb tảng ờ 80- 90 % bệnh nhãn bị Basedow.' TRAb có giá trị đậc biệt trong chắn đoán bệnh Basedow không có triệu chúng hoặc bệnh nhàn có lồi mẳt dơn thuần, có giá trị trong tiên lượng ve kha nâng tái phát ơcác bệnh nhân Basedow dưực diều trị nội khoa.'4 • Kháng the anti TPO vã anti Tg tảng trong basedow. Thủm dờ hình thái tuyển giúp Siêu âm tuyến giáp các BN Basedow thường thay mật độ tuyến giam âm không đống nhất vã phát hiện dược hầu het các nhân tuyền giáp nếu có. Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch?5 Ngoài ra. người ta cỏ thê chụp xạ hình tuyến giáp vã đo độ tập trung I ;‘.
hoặc I"5 hoặc Te';n‘. thầy tuyến giáp to. tâng bất chất phóng xạ lan toa. Chấn đoÚn xác íỉịnh rà chấn đoún phân hiệt Basedow 1.
- Theo hướng dần cùa hội tuyển giáp Mỷ (2016) vả Hội luyến giáp châu Âu (2018).161' Với bộnh nhãn có dấu hiệu triệu chứng lãm sàng cường giáp từ trung binh den nặng, bướu giáp lo lan loa. kèm lồi mắt hoặc phù niêm trước xương chày thi nghĩ den Basedow. Trường hợp không chắn đoán dựa vào lâm sàng thi cần làm thêm xét nghiệm sau tùy thuộc vào sự sần có về trang thiết bị y tể vả nhân lực: Xét nghiệm kháng thế TRAb cỏ the XÓI nghiệm TSI do riêng khàng thê kích thích thụ thê TSH hoặc xét nghiệm TB1I hay TBI đo chung ca ba loại khảng thè kích thích, ức che vã trung tính với thụ the TSII. Siêu âm doppler màu đo dòng cháy động mạch giáp.
Xạ hĩnh tuyến giáp với iod phỏng xạ hoặc Technetium 99111. Thường xét nghiệm TRAb trước ncu táng thi khàng dịnh chân đoán Basedow, nểu TRAb binh thướng thi làm xạ hình tuyến giáp với iod phóng xạ/tcchnciium. Một thăm dò thay the lã do dòng chay động mạch giáp nen siêu ảm dopplcr máu tại các trung tâm có chuyên gia.2 Chân (loàn phàn biệt. Nhiêm dộc giáp do uống L-thyroxin: dựa vào tiền sư.
TRAb binh thường, độ tập trung I11 thấp bệnh nhân hết nhiễm dộc giáp khi ngừng thyroxin vãi tuân. TMT ufk bjr K)C V M hặr 8 Viêm tuyên giáp bán cap. viêm tuyên giáp mạn tinh giai đoạn đâu có nhiễm dộc giáp: bệnh nhân có triệu chúng viêm tuyền giáp. Anti TPO cao trong viêm tuyển giáp mạn tinh, độ tập tning I '! thấp thường lien tricn VC binh giáp hoặc suy giáp sau vài tuần hoặc vài tháng.10 Bướu cô đơn thuần có cường giao cam: xét nghiệm FT4.
TRAb binh thường. Diều trị Basedow. Diều trị nội khoa • Các hiện pháp chung: Nghi ngơi hạn che lao dộng gang sức nhất là 3-4 tuần dầu. trành câng thắng stress, không thức khuya.
Tăng cường dinh dưỡng cẩn tránh thức ân có nhiêu iod. • Chong lại sự lòng hợp hormon luyến giáp: Thuốc kháng giáp trạng lỗng hợp (KGTTH) Thionamidc thường dược sư dụng làm thuốc hàng đầu de kiếm soát bệnh cường giáp và làm thuyên giam bệnh.15 Dần xuất cua Thionamidc gồm 2 phân nhóm: - Nhỏm thiouracil: Điên hình là PTU (propylthiouracil). - Nhóm Imidazole: Methimazolc (Thyrozol). - Thuoc có lác dụng ngân can tông hợp hormon giáp ờ nhiều khâu như ngủn gần iodc vào thyroglobulin (hừu cơ hoá lode) ngăn sự hình thảnh vã kết hợp cua DIT và ngàn sự chuyên T4 thành T3 ơ ngoại vi.10 Mục tiêu diều trị: Bệnh nhân dạt dược bình giáp trên lâm sàng.
Xét nghiệm FT3. I T4 binh thường và TSH trong giới hạn binh thưởng cao. TMT ufk bjr K)C V M w 9 Rang ỉ. Liêu điêu trị thuôc kháng giáp tông hợp.
Hãm lượng Liều tẩn công Liều duy trì Nhóm thuốc/ biệt dược (mg/vicn) (mg/ngày) (mg/ngày) Thiouracil 50 mg 200 - 400 mg 50 -100 me PTƯ Imidazole 5 mg. 10 mg 15-30 mg 5-10 mg Methimazole (Tliyrozol) - Liều lượng thuốc KGTTII thay đói tuỳ theo BN vã theo giai đoạn điều trị: Giai đoạn tắn cõng: 6 đen 8 tuần nên dùng lieu cao ngay de có hiệu qua. Giai đoạn duy tri 12-24 tháng hoặc kéo dãi him. Liều lượng giam dần mồi 1-2 tháng dựa trên sự cái thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm/ Cách khác dê chọn lieu thuốc kháng giáp trạng tông hợp dựa vào mức dộ tâng của FT4: lieu mcthimazole ban dầu hoặc hãng ngày có thê như sau: - 5- 10 mg/ngày lieu FT4 tăng 1-1.5 lần giới hạn trên cua mức bình thường.
- 10-20 mg/ngảy nếu FT4 tảng 1.5-2 lần giới hụn trên cúa mức binh thưởng. - 20-30 mg/ngày nếu FT4 tâng gấp 2-3 lằn giói hạn trên cua binh thường. • Giam triệu chúng cường giao câm bang các thuốc chẹn p giao cám: Propranolol ức chế hoạt động quá mức cùa hệ than kinh giao cam trong bênh cưởng giáp, với liều điều trị thông thường, nó làm chậm nhịp tim mà không gây hạ huyết áp. Ngoài ra nó còn tác dụng ức chế chuyên T4 thành T3 ờ ngoại vi?9 w«t>(iỊnflCV»iír 10 ỉ.
Diều trị bằng lode phòng xọ II31 Điều trị bảng iod-131 (I: ■) là một lựa chọn điều trị cho bệnh Basedow.