CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vài nét về bệnh lupus ban đõ hộ thống 1. Dịnh HỊỊhĩu và dịch tễ SLE Thuật ngừ "lupus" (tiếng La tinh là 'sói') lần đầu tiên được sử dụng trong thời Trung Cò đè mô ta các tôn thương án mòn da giong như “vet can cua chó sói". bác sì Ferdinand von Hebra (1816-1880) ỡ Vienna.
Áo giới thiệu thuật ngừ "ban cánh bướm", "lupus ban đó" và công bỗ cảc hình ảnh minh họa dầu liên trong Atlas VC bệnh da. Tính chắt hệ thống với tôn thương da phu tạng cua bệnh lupus lần dầu tiên được mó ta bơi Moriz Kaposi (1837- 1902). Coombs và Frion tim ra kháng thê kháng nhàn, đánh dấu mốc quan trọng, khẳng định lupus ban dô lã bệnh tự miền? SLE là một bệnh li hệ thống, không phai là bệnh lốn thương đơn độc. mà biếu hiện rất đa dạng tử nhẹ dền nặng, da cơ quan như tốn thương da.
khớp, thận, than kinh, tim mạch, huyết học,. có nhiều dợt tiền triển cap tinh, xen kè là các đợt thoái triển cùa bệnh. Trẽn the giới, tý lộ mấc SLE thay dôi theo chung tộc. vùng dịa lý và thay dôi theo thời gian.
Ty lệ SLE ơ người da den cao gấp 2.3 lẩn người da trắng.9 Tý lệ hiện mắc SLE trên 100000 dân dao dộng tir 3.4 trong các nglũẻn cũu ơ châu Á.0 dân châu Á di cư. 20,6 - 78,5 ớ Nam Mỳ vã 24,6 - 91,0 ơ châu Àu. ơ Mỳ, tý lộ hiện mắc SLE là 143,7/100000 dân. Tý lệ mới mắc SLE thấp nhất ờ châu Phi và Ukraine là 0,3/100 000 người/nâm.K' Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học bệnh SLE.
Theo Trung tâm DỊ úng - Miền địch lâm sàng. Bệnh viện Bạch Mai cỏ khoáng 400- 500 bệnh nhân vào trung tàm diều trị hàng nám. chiêm hơn 1/3 lòng so bệnh nhãn diều trị nội tnì. Theo nghiên cứu cua tác gia Nguyền Thị Vãn và cộng sự trên 418 bệnh nhân SLE.
diều trị tại khoa DỊ ứng Miền dịch làm sàng bệnh viện Bạch Mai, ghi nhận tý lộ nữ/nam là 14,7/1.15 TMT ufk bjr K)C V M w 4 1. Cư chề bệnh sinh cún lupus hun đõ hệ thống Cho đến nay cân nguyên cùa bệnh SLE vẫn chưa được hiểu biết tưởng tận nhưng hâu het các tác gia đều thống nhất cơ chẽ trong SLE là: cơ chế tự miễn và sự kết hợp giữa các yếu lố di truyền, nội tiềt. mói trường với các yếu lố miền dịch. Tự kháng the là san phàm lương lác giữa các yếu lố di truyền, môi trường và miền dịch dần den khuếch dại hiệu ứng miền dịch thông qua cá hai cơ chc mien dịch bâm sinh và mắc phái và khới phái bệnh lự mien.
Cư chề bệnh sinh cùa lupus hun đõ hệ th ồng. y Các tác nhân bên ngoái tác động gây rồi loạn hộ miền dịch. Cảc tế bào chết không dược dọn dẹp dầy du trơ thành nguồn lự kháng nguyên, dược các lể bào trinh diện kháng nguyên den các tế bào T. Dưới sự tác dộng đa yểu tố: gcn.
mõi trường, hormon dần đến kích thích le bào B hoạt hỏa bất thường san TMT ufk bjr K)C V M w 5 xuất ra các tự kháng the. Tìr dó phức hựp miền dịch dược hinh thảnh, hoạt hóa bo thê gây phan ửng viêm làm tốn thương tổ chức. Cơ che lự miễn Đièm mấu chốt trong các rối loạn mièn dịch cua SLE là sự hoạt dộng quá mức cua tế bào lympho B. san xuất quá nhiều các tự kháng the.
Các tế bâo B hoạt hóa khi dó sè tạo thành trung tâm mâm. chúng trai qua quá trình chuyển dôi isotypc. siêu dột biển dạng cư thê và chọn lục dòng, từ dó lạo ra các tể bào B hiệu ứng và tề bào B có tri nhớ miền dịch. Các tế bào B hiệu ứng sè giai phỏng các lự khăng thê vào hệ tuần hoãn, các tự kháng thê sè kel hợp với kháng nguyên tạo thành phức họp miền dịch (PHMD).
Sự dào thài các phức hợp miền dịch có liên quan chặt chè đen chức năng cua bô the. Mối liên quan giữa sự thiêu hụt bõ thê và sự phát triển của SLE lã một trong những cư chề bệnh sinh quan trụng. Thực tế cho thầy, nồng dộ bo thè giám trong huyết thanh phan ánh sự hoạt động cùa SLE. Bất chấp các cư che hấp thu vã loại bo PHMD cua cơ thè (vi dụ.
thông qua vai trò cua bó thê), các phức họp này vần dir thùa và lich tụ tại các mạch máu nho cua các lạng như thận. gây tôn thương viêm tại các cơ quan này thông qua sự hoạt hỏa bò the hoặc gần với thụ thế Fc gây phá huy tể các tế bão mast, gia làng sự xàm nhập bạch cầu trung tinh và các dại thực bão.14 PHMD được trinh diện bơi tế bão gai dạng tương bào thông qua các thụ thê Fc và di vào nội bào gằn với thụ the TI.R (Toll-like receptor), gán vào màng nội mô. kích hoạt yểu tố phiên mã 1RF. ket qua san xuắt ra lượng lớn TNF-a (Tumor necrosis factor a) vã cãc cytokine tiền viêm khác như IL-6 (Interleukin -6).1' Một khi PHMD không bị thực bào.
chúng sè king dọng dưới nội mạch. Điều này dần tới sự di chuyên và xâm nhập cua các bạch cau dơn nhân và các bạch cầu da nhân vào gian mạch, nội mạch. Hiện tượng nãy làm tâng giai phông nhiều cytokine lien viêm (IL-1. IL-6 và TNF a) và chcmokinc như wrt>Wh)cvw.»)r 6 MCP’1 dồng thời kich hoạt ICAM-l.VCAM-1 lâm tâng cường và khuếch dụi phán ứng miền dịch.
Các cytokine tại chồ như IFN (Interferon). INF (I trục tiếp làm tôn thương mô và làm tỏn thương gián tiếp thông qua quá trinh viêm. sự rối loạn diều hòa (ông hợp các cytokine như IL-4. yếu tố tàng trương nguồn gốc lừ liêu cầu (PDGF) và MPC-1 cùng có thê gây tăng sinh gian mạch, tôn thương cơ quan đích.16 Như vậy lòn thương trong SLE là hậu qua cùa quá trinh giai phóng ồ ạt các chất trung gian viêm gây tốn thương da cơ quan trong cơ the.
Yểu tồ (li truyền Nguy cơ mắc SLE cao hơn ơ những người con có bổ mẹ bị SLE vả nhùng người có anh chị em ruột bị SLE. Điều nãy phan ánh tinh chất di tniycn cùa bệnh, có nhiêu gcn góp phần tạo nên cơ địa nhạy cam với SLE.2 trinh bày những hiểu bict hiện tại về các con dường miễn dịch quan trọng liên quan den cơ chề bệnh sinh SLE và nhẩn mạnh vào các đoạn gcn dề mac bệnh SLE. Mô hình gen fit truyền liên kết SLE trong (láp ừng miền dịch ' 1W uf> t>jr H7C Y M >Cr 7 Hình a: Xứ lý và thanh lọc kháng nguyên nhân. Các yếu tổ kích hoạt từ mói trường gãy ra chết té bão theo chương trinh vã giái phóng các kháng nguyên nhàn.
Sự tốn thương cua te bào thực bào (gồm đại thực bâo và bạch cầu trung tinh), lãm cho quá trinh thanh lọc khàng nguyên nhân bị khiếm khuyết. Hình b: Tin hiệu TLR-IFN. Yếu tỗ kích hoạt môi trường gồm lia cực tim. thuốc khư methyl hoặc virus cỏ thẻ sán xuắi DNA (Deoxyribonucleic acid) hoặc RNA (Ribonucleic Acid), dản dền kích hoạt TLRs, bài liềt IFN.
Hình c: Dần truyền tin hiệu trong các đáp ứng miễn dịch mắc phái. Các khàng nguyên nhàn trình diện trên các le bào gai. kich hoạt một chuồi đáp ứng miễn dịch tạo thành các phức hợp mien dịch. Quá trinh này dược khuếch đại bơi ca hai phan ứng miền dịch bám sinh và mắc phai.1 Nhùng tiến bộ trong nghiên cứu về di truyền cua bệnh SLE phát triên nhanh chóng trong vãi năm gần dây.
Những nghiên cửu nãy đà xác định dược hơn 100 gen có liên quan đển bệnh SLE. Việc phát hiện các đoạn gen liên quan dó giúp cung cap bang chứng mới ve cơ che phân tư góp phan vào cơ chế bệnh sinh, phát tricn cua bệnh SLE và những phương pháp diêu trị sinh học mới dược nghiên cửu dựa vào cơ chế bệnh. Ceccarclli dã công bồ các gen liên quan đền các biểu hiện làm sàng bệnh SLE và các bệnh tự mien, trong đó tồn thương liên quan đen các gcn như HLADR2. Các yểu tổ môi trường Các yếu lố môi trường làm bùng phát SLE bao gồm ánh sáng cực tím.
thuốc khư methyl và nhiễm trùng do virus nội sinh hoặc tác nhân giồng virus. Ánh sáng mặt trời là yểu lố mỏi trường rõ ràng nhất có the khới phát và lãm trầm trọng hơn bệnh lupus ban đõ hệ thống. Nhiễm Epstein-Barr Virus (EBV) 1W ut> w H7C Y M >>y 8 cùng có thê gây ra bệnh SLE. EBV cư trú trong tế bào và tương tác vôi các te bào B.
thúc dây tế bào gai sán xuất interferon « (IFN a), lãm khới phát bệnh SLE. Một so loại thuốc có thê kích thích san xuât tự kháng thè, tuy nhiên hâu hết trong sổ đó không gây Gỉ bệnh tự miền. Hơn 100 loại thuốc có thê gây lupus bao gồm một sổ thuốc sinh học mới và các thuốc kháng virus. Mặc dù CƯ chè bệnh sinh cùa lupus do thuốc chưa rò ràng nhưng you ti) di truyền dóng vai trò quan trọng, dặc biệt lả các loại thuốc chuyên hóa bơi quá trinh acetyl hóa như procainamide và hydralazine.4 Yeti to nội liel Trong hầu het các nghiên cứu VC SLE ơ người lớn và tre em.
nừ giới và trê gái luỏi vị thành niên có tý lộ mấc bệnh cao hơn nam giới với ti lộ 7 - 9/1.2122 Lupus xuất hiện chu yếu ơ bệnh nhân nừ tuổi bất dầu kinh nguyệt cho den khi mãn kinh. Ycu lo nguy cơ gây bệnh là nong độ estrogen cao và androgen thẩp. Các nghiên cứu trước đây cho thấy trò cm bi lupus thường có nồng độ cao hormone LSI I (Follicle Stimulating Hormone), prolactin và nồng dộ androgen ờ mức thấp. Estrogen cỏ nhiều lác dụng miễn dịch, bao gồm điều hòa dáp ứng miền dịch tiên phát vã thứ phát, thay đòi số lượng lể bào giai phóng immunoglobulin, anh hướng đen sự trinh diện kháng nguyên trên tế bào gai vã đại thực bão.
diều chinh các đáp ứng lê bào Thi và Th2 (T helper cells). Dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lupus ban dô hỷ thống. Làm sàng Khới phái cua SLE có thè cấp linh hoặc lử từ với bất kỳ tốn thương ờ cơ quan não. Biểu hiện cua bệnh rất da dạng, có the chi sốt nhẹ.
đau khớp nhưng cùng có thê nặng và rầt nặng như Viêm thận, suy thận, co giật và nhùng rổi loạn thần kinh trung ương khác. Có những đợt ổn định, lui bệnh, xen kè những dợt bệnh búng phát cắp tinh. Khi bệnh SLE diên hình thi thường gồm rắt nhiều triệu chửng trên rất nhiều cơ quan khác nhau.