CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIÊU 1. Tổug quan về bệnh thận mạn tinh /. / Dại cưtỉtiỊỊ Bệnh thận mạn tinh (CKD) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng hãng dầu trên toàn thế giới. Một nghiên cửu đa quốc gia cho thấy trong dàn số.
chân đoán CKD giai đoạn 1 từ 5. trẽn toàn the giới dược ước tính là 843,6 triệu người.'‘Một nghiên cứu cua The National Kidney Foundation công bố năm 2015 thi tý lộ CKD người lớn từ 30 tuổi trư lẽn dự báo sè tâng từ 13.4% vào nàm 2020 và 16,7 vào nàm 2O3O.1: Chi phí diều trị CKD cùng là một gánh nặng rất lớn cho người bệnh. Tại Việt Nam. theo nghiên cứu cùa Lan Phương và cộng sự năm 2018.
chi phi diều trị trung bình hàng nãm cho mỗi bệnh nhãn ờ giai đoạn I đến 3 là 2.3 USD: 3320,3 USD; và 9498.3 USD cho bệnh nhãn CKD giai đoạn 4 đến 5. GDP bình quân dầu người cua Việt Nam là 2566. Điều nãy chủng to chi phi liên quan den CKD trong giai đoạn dầu lớn lum thu nhập trung binh hàng nẫm cua một cõng dãn Việt Nam. cho thấy một sổ lượng lớn người dân không du khá nàng chi tra cho việc diều trị cua mình.
Dịnh nghĩa và phàn chia giai (ỉoụn Theo Hội Thận học Quốc Te KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Hướng dàn Thực hành Lâm sàng dánh giá và quái lý bệnh thận mãn tinh 2012 định nghĩa: 1W ut> w H7C Y M >>y 4 Bệnh thận mạn (chronic kidney disease. CKD) lã nhũng bất thường về cắn trúc hoặc chức nâng thận, kéo dãi trên 3 tháng và anh hường lẽn sức khoe người bệnh. Tiên chuẩn chắn đoàn bệnh thận mạn: dựa váo 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tốn tại kẽo dài trên 3 tháng.
Dấu chúng tổn thương thận (có 1 bleu hiện hoặc nhiều) - Có Albumine nước lieu (tỳ lệ albumine/creaũnine nước tiên > 30mg/g hoặc albuminc nước tiêu 24 giờ >30mg/24giờ) - Bắt thường cận king nước tiều - Bất thường điện giai hoặc các bất thưởng khác do rổi loan chức nâng ồng thận - Bẩt thường Ve mò bệnh học thận - Xét nghiệm hĩnh anh học phát hiện thận bắt thưởng - Tien cân ghép thận 2. Giám dộ lọc cầu thận (Glomerular nitration rate: GFR) < 60mlphl,73 1112 (Sep lọai G3a đến G5) Cần lưu ỷ độ lọc cầu thận vã albumine niệu chi phàn ảnh chinh xác giai dọan bệnh thận mạn khi chức năng thận ồn định (không thay dổi trong 3 tháng xét nghiệm lập lại), và sau khi dà loại bó các yểu tố làm nặng thèm tạm thời tinh trạng suy thận. Năm 2012, Theo Hội Thận học Quốc Tố (KDIGO) giai đoạn 3 cũa CKD dược tách thành 3a và 3b. kèm theo bô sung albumin niệu vào trong bang phân giai đoạn TMT utk bjr K)C V M hặr 5 lìang 1.
Phùn (lộ bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Hướng dần tần xuất theo dỏi Mức độ albumin niệu (sỗ lằn trong năm) bin mức lọc cầu Binh thuừng Tàng mức độ Tàng mức độ thận vá mức độ albumin niệu tói trung binh trung binh nặng Giai đoạn theo Mữc lọc cầu thân <30 mg g 30-300 mg g >300 mg g (ml ph 1.73 m2) < 3mg ìnmol 3-30mg mmol >30mg mmol Gl Binh thường >90 1 ucu CKD 1 2 hoặc cao G2 Giam nhẹ 60-89 1 ncu CKD 1 2 G3a Giam nhự đen 4539 1 2 trung binh G3b Giam trung 30-44 binh đến nặng G4 Giam nặng 15-29 G5 Suy thận <15 Bâng 1. Phân loại giai (loạn và tiên tượng cùa CKD theo GFR và aỉhumine niệu Mâu Nguy cơ bệnh thận tiền tricn Tần xuất khám bệnh mỏi năm 1 Nguy cơ thấp 1 lần / năm 2 Nguy cơ trung binh 2 lẩn / nám Nguy Cơ cao 3 lần / Hãm 4+ Nguy cơ rất cao il nhất 4 lằn / nảm Chủ thích: Nguy cơ hênh thận liền trièn và Tằn suàl khâm bệnh mỗi năm 1W ut> W H)C Y M >>y 6 - Sử dụng nồng độ albumin niệu vào trong bang phàn loại, bang 2 giúp cho việc đánh giá và tiên lượng diễn biển của bệnh thận mạn cụ the hon. - Bệnh thận mạn tinh không the diều trị khoi hoãn toàn, khi tiến triền đen giai đoạn 5 (MLCT <15). người bệnh cần phai diều trị thay the bang các phương pháp: - Lọc máu chu kỳ - Lọc màng bụng - Ghép thán 1.
Lọc máu chu kỳ 1.1 Nguyên lý lọc num cltii kỳ Phương pháp thận nhàn tạo dựa trẽn nguyên lý trao đôi chát giữa hai khoang, khoang máu và khoang dịch lọc. Hai khoang nãy dược ngàn cách với nhau bơi mãng bân thấm. Các phân tư chất dược loại bô ra khói tuần hoàn bang các nguyên lý: Khuếch tán. + Khuếch tân: Chắt tan có trọng lượng phàn tư nho như ure.
qua lại tự do hai bẽn màng bán thẩm theo chênh lệch nồng độ. + Siêu lọc: Tãc dụng chinh đe loại bo nước ra khôi cơ the. do chênh lệch áp lực được tạo bời áp lực thủy tình áp lire thẩm thấu hoặc áp lire keo. dịch di chuyến từ nơi có áp lực cao đến noi có áp lực thấp qua mãng bàn thắm.
Sự chênh lệch giừa ap lực giữa khoang máu và khoang dịch được gọi là áp lục xuyên màng. Áp lực xuyên màng càng lớn thi tốc độ siêu lọc càng lớn. + Đối lưu: Là hiện tượng khi nước di qua mãng bẳng cơ chế siêu lọc sẽ kéo theo các chất hòa tan - Thẩm thấu: Dưới sự chênh lệch áp lục thâm thầu dần đen sự di chuyên cua dòng nước qua mãng bân thắm từ nơi có nồng độ chất tan thẩp lum sang nơi có nồng độ chất tan cao hơn. Các yều tố cần cho buổi lọc a.Máy thận nhân tạo Sư đồ 1.
Các yểu tổ Cíin cho buốt' lọc Chức nâng: - Duy tri vòng tuần hoãn ngoài ca the: twin máu vào qua lọc. qua qua lọc trờ về co thê - Pha dịch: Dịch lọc được pha bơi mây lọc máu từ dịch lọc thận đậm đặc và nước RO theo ty lệ nhất định, dịch nãy được bom vào quá lọc. Tụi đày máu và dịch cháy theo hai chiều ngược nhau, ngân cách bới màng bán thầm, chất dộc dược thai ra dịch - Theo dồi ãp lực. nhiệt dộ dịch, báo khi trong vòng tuần hoàn, dam bao an toàn trong buõi lục b.
Mãng lọc thận nhãn tạo ( quà lọc) - Cấu tạo lá 1 hộ thống từ 10000- 15000 sựi cellulose, rồng bẽn trong, máu lưu thòng trong lòng sợ lọc trong khi dịch lọc chay bên ngoài sựi lọc theo wrt>Wh)cvw.»)r 8 hai chiều ngược nhau, tống diện tích mãng lọc 0. Hai thông số cơ bân cùa màng lọc Hệ số siêu lọc Kuf: là tinh thầm cua máng lọc với nước Hệ sổ thanh thái cua màng lọc: KoA đánh giá kha nâng loại bó các chắt hòa tan của mãng lọc c. Dịch lọc - Lã dịch pha chế từ dịch lọc đậm dặc với nước tinh khiết RO theo ty lệ nhắt định. Dịch lọc sau pha chế sè tiếp xúc trực tiép với máu bệnh nhân vã thục hiện trao đói chất vã thai bo các sãiì phàm giáng hóa cua protein.
Hộ thống nước RO trong thận nhãn tạo: (reverse osmosis) - Hộ thóng nước được dũng trong thận nhàn tạo phai tinh khiết vả đáp ứng nhiều tiêu chuẩn. Bien chúng trong lọc máu sê Xay ra khi nguồn nước không tinh khiết. Hiện nay tiêu chuẩn cùa Hiệp hội Phát trién Dụng cụ Y te Hoa Kỳ (AAMI) được áp dụng nhiêu nhất bao gàn tiêu chuẩn lý hỏa. vi sinh, nội độc tố.
Chổng dông - Heparin là chất chống dòng dược sư dụng hên tục trong cuộc lọc nhở bơm heparin, sư dụng với lieu thắp nliất có hiệu qua. Bolus khi bat dầu là 20- 50ml Ưl/Kg. sau đó duy tri 800-1500 UI/ giờ trong suổt quá trinh lọc, ngoại trừ một sỗ trường hợp dặc biệt. Ngoài ra có the sư dụng hepanin trọng lượng phân tư thấp, citrate, protamin sulphat.
Dường vào lọc máu Các đường vào mạch máu dược chia thành 2 loại chinh: dường vào tạm thời và dường vào làu dài - Đường vào mạch máu tạm thời: Đường vào mạch máu tạm thời được sư dụng trong các tinh huống cấp cứu hoặc trong thin gian chờ đường vào TMT utk bjr K)C V M hặr 9 mạch mãu làu dài (AVI'. AVG) trướng thành. Thiết lụp dường vào tạm thin bang cách dụt catheter lọc máu vào lòng các tĩnh mạch ngoại vi lớn cua cơ thê (tĩnh mạch canh trong, tình mạch dưới đòn và tình mạch đùi) - Đường vào mạch máu lâu dài: là dường vào hay dược sư dụng nhất, bao gồm lỗ nối dộng tình mạch AVF vã nối thông động lĩnh mạch nhờ manh ghép (AVG) 1. Các chi sổ đánh giá hiệu quà lọc mâu: KtA' và ƯRR lã hai chi số dược sứ dụng rộng rài đè đánh giá hiệu qua và mức dộ phũ họp cua lọc máu?41 c lóTrong đõ.
dánh giá cuộc lọc mâu dạt yêu cầu khi KlV > 1. cuộc lọc tốt khi Kt/V >1. Nghiên cữn cua chúng tôi sứ dụng chi số Kt/V đe đảnh giá hiệu qua lục màu vì cho thấy klia nàng loại bo urc chinh xác hơn so với chi số dộ thanh thái Ưre (URR)? Chì sổ LRR Tý lộ hạ ure trước vã sau lọc máu tinh theo còng thức: ƯRR (%)= (Co-Ct)x 100/Co Trong đó: Co là nồng độ urc trước lọc Ct là nống dộ lire sau lọc • ChtsỐKt/V Bên cạnh việc tinh ƯRR. một phương pháp khác cùng thường được sư dụng de do lieu lọc máu thu dược lã chi sỗ Kt/V hay còn dược gọi là hộ số thanh thai Ưre từng phần.
KvV thu dược bảng cách sử dụng càc thõng số sau: độ thanh thai urè (K). thời gian điêu trị (t) vá thê tích phân phổi urê (V). Tinh toán chi sỗ KƯV theo cõng thức cua Daugirdas với 5 biển: nồng độ ure trước lọc. thé tích siẻu lục và trọng lượng cơ thê sau lọc?' Công thức tinh Kt/V theo Daugúdas: 1W ut> w H7C Y M >>y 10 Kt/V = -ln(Ct/Co o.5 X Ct/Co)]xUF/W Trong dó Co: Nống độ Lie trong máu bệnh nhân (mmol/1) trước lọc Ct: Nồng độ Lie trong máu bệnli nhân (nmiol/1) sau lọc 1: thời gian lọc mảu (giờ) ƯF: Số lit địch nít ra khôi cơ thê bệnh nhàn sau buổi lục máu quy dôi ra kg (1 lit = 1 kg) W: Trụng lượng cơ thề sau lọc Việc tinh toán Kt/V bằng cách sứ dụng cõng thức toán học phụ thuộc rất nhiều vào độ chinh xãc cưa kết qua nồng độ Ưre máu truck vã sau lọc dộc biệt là nồng độ ưre máu sau lọc thường thấp him nồng độ ưre máu thực tể.20 Nồng dụ ưre máu sau buổi lọc có the bị sai lệch bời hai hiện tượng dó lã tái tuần hoàn tại lồ thông dộng tình mạch và tái tuần hoãn tim phổi.