Mở đầu, Kết luận và Danh mÿc tài liáu tham kh¿o, khoá luận gồm 03 Ch°¡ng: - Ch°¢ng 1: C¡ sở lý luận và pháp lý cāa quyền khám, chữa bánh theo b¿o hiểm y tế. - Ch°¢ng 2: Thực tißn thực hián quyền khám, chữa bánh theo b¿o hiểm y tế tại thành phá Hà Nội. - Ch°¢ng 3: Gi¿i pháp đ¿m b¿o thực hián quyền khám, chữa bánh theo b¿o hiểm y tế tại thành phá Hà Nội. C¡ Sä LÝ LUÀN VÀ PHÁP LÝ CĂA QUYÀN KHÁM, CHþA BÆNH THEO BÀO HIÂM Y T¾ 1.
Khái quát vÁ bÁo hiÃm y t¿ 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Theo quy đánh tr°ớc đây cāa Bộ Y tế: <B¿o hiểm y tế là một hình thức huy động sự đóng góp cāa mãi ng°ời trong cộng đồng nhằm tạo một quỹ dự trữ để bù đắp chi phí khám chữa bánh, điều trá khi ám đau cho những ng°ời tham gia.= Hián nay, b¿o hiểm y tế là một trong những chính sách quan trãng trong há tháng an sinh xã hội cāa quác gia nhằm mÿc tiêu đ¿m b¿o viác chăm sóc sức khße cāa nhân dân. B¿o hiểm y tế có hai hình thức là bắt buộc và tự nguyán. B¿o hiểm y tế bắt buộc đ°ợc áp dÿng đái với các đái t°ợng quy đánh trong Luật b¿o hiểm y tế hián hành (Luật đ°ợc ban hành năm 2008, sửa đổi năm 2014).
Theo quy đánh tại kho¿n 1 Điều 1 Luật b¿o hiểm y tế hián hành: <B¿o hiểm y tế là hình thức b¿o hiểm bắt buộc đ°ợc áp dÿng đái với các đái t°ợng theo quy đánh cāa Luật này để chăm sóc sức khße, không vì mÿc đích lợi nhuận do Nhà n°ớc tổ chức thực hián.= BHYT bắt buộc áp dÿng với các đái t°ợng theo quy đánh tại kho¿n 6 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một sá điều cāa Luật B¿o hiểm y tế năm 2014 và BHYT tự nguyán đ°ợc áp dÿng với các cá nhân tham gia BHYT theo hộ gia đình. BHYT bắt buộc đ°ợc áp dÿng đái với các cá nhân thuộc các nhóm theo quy đánh tại kho¿n 1,2,3 và 4 Điều 12 Luật b¿o hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014. Đái với ng°ời tham gia BHYT tự nguyán tại Điều 5 Nghá đánh sá 146/2018/NĐ-CP cāa Chính phā quy đánh chi tiết và h°ớng dẫn bián pháp thi hành một sá điều cāa Luật B¿o hiểm y tế, nhóm đái t°ợng này bắt buộc ph¿i tham gia theo hộ gia đình chứ không đ°ợc tham gia một cách đ¡n lẻ nh° h°ớng dẫn cāa các quy đánh tr°ớc đây. Quy đánh này góp phần đ°a viác đăng ký BHYT tự nguyán đ°ợc triển khai rộng rãi h¡n, đ°a viác tham gia BHYT cāa ng°ời dân đ°ợc mở rộng.
Sơ lược về quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế a) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế ở một số quốc gia 6 - B¿o hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức Đức là quác gia ban hành Luật b¿o hiểm y tế và b¿o hiểm xã hội đầu tiên trên thế giới từ những năm 80 cāa thế kỷ XIX. Tr°ớc khi Luật B¿o hiểm y tế tại Đức đ°ợc ban hành, tại quác gia này đã tồn tại nhiều nhóm t°¡ng trợ lẫn nhau mang tính tự nguyán, hã cùng đóng góp một kho¿n tiền nào để hỗ trợ, giúp đỡ nhau khi gặp rāi ro, ám đau. Năm 1883, d°ới thời cāa Thā t°ớng Bismark đã ban hành Luật B¿o hiểm y tế. Đạo luật này đã mở ra hình thức b¿o hiểm mới, dân sá quác gia này hầu hết đã đ°ợc bao phā b¿o hiểm y tế công hoặc t°.
B¿o hiểm y tế công là hình thức b¿o hiểm mang tính chÁt nghĩa vÿ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc t°¡ng trợ cộng đồng: ng°ời giàu hỗ trợ tài chính cho ng°ời nghèo, ng°ời không có con hoặc ít con hỗ trợ cho ng°ời có con hoặc nhiều con. B¿o hiểm y tế t° nhân là b¿o hiểm th°¡ng mại, b¿o hiểm căn cứ vào rāi ro cāa cá nhân, công ty t° nhân về tổng thể là cao h¡n và do đó lợi ích cāa ng°ời bánh cũng nhiều h¡n.[23, 46] - B¿o hiểm y tế tại Phần Lan Luật b¿o hiểm ám đau tại Phần Lan ra đời vào năm 1963 nhằm cung cÁp b¿o hiểm y tế cho công dân quác gia này. Theo quy đánh cāa đạo luật này, mãi công dân đều đ°ợc b¿o hiểm y tế khi ám đau. Các há tháng chăm sóc sức khße ở bánh vián và trung tâm y tế đều mißn phí.
Đái với những gia đình có c¿ vợ chồng và con, mức thanh toán b¿o hiểm khi ám đau là kho¿ng 90% thu nhập thực tế. Quỹ b¿o hiểm ám đau chā yếu do nhà n°ớc chi tr¿; ng°ời nhận tr¿ thông qua 2% thuế thu nhập, chā sử dÿng lao động tr¿ 1% l°¡ng cāa ng°ời lao động. - B¿o hiểm y tế tại Nhật B¿n Nhật B¿n là quác gia triển khai b¿o hiểm y tế bắt buộc sớm nhÁt theo luật tại châu Á. BHYT bắt buộc đ°ợc triển khai từ năm 1927, áp dÿng đầu tiên đái với khu vực lao động chính thức.
Đến năm 1938, ch°¡ng trình BHYT cộng đồng dành cho các đái t°ợng lao động phi chính thức đ°ợc khởi động, theo đó, những ng°ời không ph¿i là lao động h°ởng l°¡ng trong các doanh nghiáp bắt buộc ph¿i tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên đáa bàn c° trú. Năm 1943, Nhật B¿n thực hián ch°¡ng trình BHYT cho thân nhân ng°ời lao động. Quy đánh bắt buộc đóng góp tham gia BHYT 7 đ°ợc Nhật B¿n thực hián nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hằng năm cāa các đái t°ợng không thuộc khu vực chính thức. Bằng các chính sách cÿ thể h°ớng tới từng đái t°ợng điều chßnh cāa luật khác nhau, Nhật B¿n đã đạt bao phā BHYT bắt buộc vào năm 1961.
Nguồn quỹ cāa BHYT tới từ ng°ời lao động, ng°ời sử dÿng lao động và sự tài trợ cāa nhà n°ớc. Chế độ BHYT tại Nhật B¿n bao gồm 2 hình thức: BHYT cho ng°ời lao động, thực hián theo n¡i làm viác và BHYT quác gia (hay BHYT cộng đồng) đ°ợc thực hián theo vá trí đáa lý. [28] Thông qua một sá tìm hiểu về quá trình hình thành và phát triển cāa một sá quác gia trên thế giới về BHYT có thể thÁy rằng, tùy vào điều kián, hoàn c¿nh kinh tế - xã hội cāa từng quác gia đã có các mức độ, phạm vi, hình thức tổ chức và hoạt động khác nhau nh°ng tÁt c¿ đều h°ớng tới mÿc đích chung là huy động sự đóng góp cāa các thành viên cāa xã hội nhằm chăm sóc, b¿o vá sức khße cāa ng°ời dân. Thông qua BHYT, mãi ng°ời có thể tiếp cận gần h¡n với viác khám, chữa bánh; phần nào gi¿m bớt các gánh nặng về tài chính mà các nhóm đái t°ợng trong xã hội ph¿i chi tr¿ cho hoạt động khám, chữa bánh tại các c¡ sở y tế.
Thêm vào đó, viác triển khai BHYT còn góp phần thu hẹp kho¿ng cách tiếp cận các dách vÿ y tế, hoạt động khám, chữa bánh cāa nhiều nhóm đái t°ợng khác nhau, đ¿m b¿o an sinh xã hội và sự phát triển ổn đánh cāa quác gia. b) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tại Việt Nam Đầu những năm 80 cāa thế kỷ tr°ớc, các c¡ sở khám, chữa bánh ở Viát Nam từ trung °¡ng đến đáa ph°¡ng đều thiếu kinh phí một cách trầm trãng, c¡ sở hạ tầng xuáng cÁp, đời sáng cāa những ng°ời làm viác trong lĩnh vực y tế cũng gặp nhiều khó khăn. Từ những yếu tá đó đã có tác động rÁt lớn tới chÁt l°ợng khám, chữa bánh và tinh thần phÿc vÿ ng°ời dân cāa đội ngũ bác sĩ, y tá cāa các c¡ sở y tế trên c¿ n°ớc. Các kho¿n đầu t° cāa Nhà n°ớc cho y tế thời điểm đó ngày một nhiều nhằm theo káp nhu cầu khám, chữa bánh cāa ng°ời dân ngày càng tăng, kéo theo đó là chi phí cho khám, chữa bánh cũng tăng theo do cần áp dÿng những kỹ thuật hián đại, tiên tiến.
Nh°ng cũng chß có thể đáp ứng đ°ợc 50 – 54% nhu cầu chi phí thực tế cāa ngành y tế. 8 Tr°ớc thực tißn đó, một sá đáa ph°¡ng đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn trong công tác khám, chữa bánh bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân thông qua nhiều hình thức khác nhau, để có thêm nguồn tài chính phÿc vÿ nhu cầu này. Từ đó, chính sách BHYT s¡ khai bắt đầu hình thành ở n°ớc ta với nhiều hình thức thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một sá tßnh, nh°: Quỹ B¿o hiểm sức khße ở H¿i Phòng, Quỹ khám, chữa bánh nhân đạo ở Vĩnh Phúc, Quỹ B¿o hiểm y tế tự nguyán ở Bến Tre, Qu¿ng Trá hay Quỹ Khám chữa bánh ngành đ°ờng sắt& Những <tÁm thẻ b¿o hiểm y tế= tại thời điểm đó mang hình hài nh° những tờ tem phiếu thời đó, với loại giÁy tái mầu, mực và công nghá in thô s¡. Viác thí điểm BHYT đ°ợc triển khai ở nhiều vùng, miền đã mở ra một h°ớng đi đúng, từng b°ớc c¿i thián tháng KCB phù hợp với điều kián, tình hình mới, theo h°ớng chÁt l°ợng và hiáu qu¿.
Tuy nhiên, từ thực tế triển khai có thể nhận thÁy, hình thức BHYT thời kỳ này còn rÁt nhiều những hạn chế nh°: Mang tính tự phát, loại hình BHYT kháng chế mức h°ởng, giới hạn sá lần KCB và thẻ BHYT chß có giá trá đáa ph°¡ng& Những tÁm thẻ BHYT chß có giá trá ở một đáa ph°¡ng, một bánh vián với cách thức tham gia và mức h°ởng đ°ợc tính toán, qu¿n lý đ¡n gi¿n. Tới năm 1992, Hội đồng bộ tr°ởng đã ban hành Nghá đánh sá 299/HĐBT ngày 15/8/1992 về viác ban hành Điều lá BHYT. Sau 2 năm triển khai thực hián Nghá đánh trên, há tháng tổ chức BHYT từ Trung °¡ng đến đáa ph°¡ng đã đ°ợc hình thành với sự qu¿n lý cāa BHYT Viát Nam, trực thuộc Bộ Y tế. Năm 2002, Thā t°ớng Chính phā ban hành Quyết đánh sá 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Viát Nam sang B¿o hiểm xã hội Viát Nam.
Kể từ đây hoà trộn 2 chính sách an sinh xã hội quan trãng là b¿o hiểm xã hội và BHYT, tháng nhÁt thực hián từ Trung °¡ng xuáng đáa ph°¡ng, theo mô hình một quỹ quác gia. [46] Sau h¡n 1 năm, độ bao phā BHYT tăng nhanh từ 28% lên 36%. Điểm nổi bật cāa giai đoạn này là nhà n°ớc chuyển nhanh từ viác cÁp ngân sách cho bánh vián sang hỗ trợ ng°ời dân tham gia BHYT (ng°ời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu sá, hãc sinh, hộ cận nghèo&). Sau khi Luật BHYT đ°ợc ban hành năm 2008, sá ng°ời tham gia BHYT càng tăng nhanh: Tỷ lá dân sá tham gia BHYT tăng từ 58,3% (năm 2009) lên 66,8% vào năm 2012, hết năm 2019 đã đạt 89,3% dân sá, tính tới năm 2023 là 9 93,22%.