ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng, thực hiện kê đơn thuốc nhằm mục đích cung cấp thông tin liệu pháp điều trị thích hợp và hiệu quả, tuy nhiên sai sót liên quan đến thuốc là nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể [1]. Đây cũng là yếu tố có thể làm gia tăng khả năng xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR), tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ nhập viện và thậm chí tử vong cho BN [3], [4], [5], [6]. Nhóm thuốc tim mạch là nhóm thuốc có nguy cơ cao nhất xuất hiện TTT – bệnh [7], [8]. Trong một nghiên cứu tại Hà Lan (2021), bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ tương tác cao nhất với 12 cặp TTT – bệnh trong tổng số 57 cặp TTT – bệnh được khuyến nghị [9].
Bên cạnh đó, đái tháo đường (ĐTĐ) cũng là bệnh lý có tỉ lệ gặp TTT – bệnh cao với nhiều biến chứng phức tạp, việc kê đơn không phù hợp có thể làm gia tăng tiến triển các biến chứng làm giảm chất lượng cuộc sống của BN [10]. Vì vậy, quản lý TTT điều trị bệnh tim mạch và ĐTĐ với bệnh mắc kèm được quan tâm nhằm mục đích ngăn ngừa các tổn hại nghiêm trọng lên sức khỏe, giảm tỉ lệ tử vong cho người bệnh. Bên cạnh đó, tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) lên phần mềm kê đơn của bệnh viện (BV) giúp cảnh báo/thông tin về cặp TTT – bệnh, từ đó giúp phòng tránh được các TTT – bệnh bất lợi có hiệu quả. Tuy nhiên, không phải lúc nào CDSS cũng hoạt động có hiệu quả, việc cảnh báo quá nhiều, thông tin không được chọn lọc hay thông tin không có ý nghĩa sẽ gây ra quá tải, dẫn đến các bác sĩ bỏ qua cảnh báo hoặc tắt các cảnh báo này.
Vì vậy, bên cạnh kết hợp CDSS để cảnh báo TTT – bệnh thì vai trò của dược sĩ lâm sàng (DSLS) trong phát hiện và can thiệp kịp thời cũng góp phần hỗ trợ cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi lựa chọn thuốc trong điều trị. Các nghiên cứu về TTT – bệnh bất lợi cho thấy tỉ lệ TTT – bệnh giảm rõ rệt khi có sự tư vấn của DSLS [11]. Năm 2020, nghiên cứu của Van Tongeren và cộng sự đã xây dựng quy trình chuẩn hóa quản lý TTT – bệnh trong thực hành lâm sàng, cùng tích hợp với CDSS để phòng tránh TTT – bệnh một cách hiệu quả [12]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, hoạt động quản lý TTT – bệnh dưới sự kết hợp giữa DSLS với ứng dụng CDSS đã được triển khai tại nhiều cơ sở y tế, bước đầu đem lại hiệu quả rất tích cực.
1 Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (2022) cho thấy tỉ lệ TTT tim mạch – bệnh cần chú ý ở giai đoạn sau khi có cảnh báo tại thời điểm kê đơn trên phần mềm và vai trò của DSLS là 0,101%, giảm có ý nghĩa thống kê so với 1,055% ở giai đoạn trước can thiệp [13]. Nghiên cứu của Vũ Hoài Hương Giang và cộng sự (2023) chỉ ra sau khi tích hợp danh mục TTT tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm vào CDSS tỉ lệ BN ngoại trú gặp TTT tim mạch – nội tiết với bệnh mắc kèm tại BV 19-8 giảm còn 0,06%, có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ 0,61% trước đó [14]. Tuy nhiên những nghiên cứu này, giai đoạn khảo sát thực trạng TTT – bệnh đều là nghiên cứu hồi cứu do đó chưa có sự trao đổi, phản hồi kịp thời giữa bác sĩ kê đơn và DSLS về các cặp TTT – bệnh gặp phải trong quá trình khảo sát. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là BV hạng đặc biệt trực thuộc Bộ Y tế.
Hàng năm, BV tiếp nhận số lượng lớn BN đến khám và điều trị. Tình trạng đa bệnh lý phức tạp của BN đòi hỏi sự chăm sóc đặc biệt cùng với phác đồ điều trị kết hợp nhiều thuốc. Điều này dẫn đến tăng nguy cơ gặp các TTT – bệnh, đặc biệt trên những BN mắc bệnh lý tim mạch và ĐTĐ, do đó rất cần có các giải pháp quản lý về tương tác nhóm thuốc này với bệnh mắc kèm. Bên cạnh đó, thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế khuyến khích các cơ sở y tế cần có hệ thống CDSS trên phần mềm kê đơn.
Vì vậy Ban giám đốc rất mong muốn xây dựng được hệ thống CDSS cảnh báo TTT – bệnh mắc kèm có hiệu quả cao và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, từ đó giúp phòng tránh được các TTT – bệnh bất lợi có thể xảy ra. Xuất phát từ thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng về quản lý tương tác thuốc điều trị bệnh tim mạch và đái tháo đường với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng TTT điều trị bệnh tim mạch và ĐTĐ với bệnh mắc kèm trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích tác động của cảnh báo và can thiệp dược lâm sàng về quản lý TTT điều trị bệnh tim mạch và ĐTĐ với bệnh mắc kèm trên phần mềm quản lý bệnh viện khi kê đơn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.1 Tổng quan về tương tác thuốc – bệnh 1.
Định nghĩa tương tác thuốc – bệnh Tương tác thuốc với bệnh lý mắc kèm (gọi tắt là TTT – bệnh) được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể lên nhau, có thể là một bệnh làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc, hoặc ngược lại. Ví dụ như aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày – tá tràng, nhưng loét dạ dày – tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [15], [17], [18]. Trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm một căn bệnh mắc kèm khác. Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn, và che giấu biểu hiện của việc hạ glucose máu trên BN ĐTĐ [16], [17], [18].
BN mắc các bệnh mạn tính như ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày – tá tràng, tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt, và mất ngủ rất có nhiều khả năng xảy ra tương tác giữa thuốc và bệnh. Mức độ tương tác thuốc – bệnh Trong một số tài liệu, TTT – bệnh được chia theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức độ chống chỉ định (CCĐ) bao gồm CCĐ tuyệt đối/bắt buộc và CCĐ tương đối (nên tránh sử dụng), sau đó là mức độ thận trọng cần giám sát chặt chẽ và mức độ thận trọng [19]. - CCĐ tuyệt đối là trường hợp người bệnh tuyệt đối không được thực hiện điều trị hoặc kỹ thuật y tế do tình trạng bệnh lý. Ví dụ, isotretinoin là một loại thuốc dùng để điều trị mụn trứng cá và thuốc này cũng CCĐ tuyệt đối cho sản phụ do làm tăng nguy cơ thai nhi bị dị tật bẩm sinh.
Một số thuốc chống sung huyết có CCĐ tuyệt đối ở những người bị huyết áp cao và người bệnh nên tránh các thuốc này. - CCĐ tương đối có nghĩa là không CCĐ bắt buộc mà nên tránh điều trị thuốc trên bệnh đó vì nguy cơ rủi ro cao hơn nhiều so với lợi ích điều trị mang lại. Tờ thông tin sản phẩm là một nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu TTT – bệnh. Trong đó, các TTT – bệnh được tìm thấy trong các mục “CCĐ”, “thận 3 trọng”, “tác dụng không mong muốn” với các khuyến cáo CCĐ hoặc cần tránh sử dụng trên lâm sàng [12], [20].
Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc – bệnh 1. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về BN có ảnh hưởng đến TTT – bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính và tuổi tác [22], [23]. Những BN có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh lý, số lượng bệnh tật nhiều) thì đồng nghĩa với việc BN phải dùng nhiều thuốc liên tục, kết hợp, dẫn đến nguy cơ cao gặp phải TTT – bệnh [24], [25]. TTT – bệnh thường gặp ở những đối tượng BN mắc từ 3 loại bệnh trở lên, và thường xuất hiện ở các BN bệnh nội tiết, suy nhược, bệnh chuyển hóa hay các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, ĐTĐ và bệnh thận mạn [2], [5], [9].
Trong một nghiên cứu của JT Hanlon và cộng sự (2017), tiền sử BN đã nhập viện trong năm trước đó cũng làm tăng tỉ lệ có ít nhất một loại TTT lên 49 – 84% so với những người không nhập viện vì có liên quan đến số lượng thuốc và số lần nhập viện [3]. Lời giải thích hợp lý cho điều này là do nhập viện trước có thể gây ra thêm gánh nặng bệnh tật chung ở người lớn tuổi [26]. Năm 2015, Alessandra Marengoni cùng cộng sự đã đưa hướng dẫn xử trí với BN đa bệnh lý, đa thuốc và TTT [27]. Theo đó, tác giả cũng đề cập tới nghiên cứu của Dumbreck và các cộng sự đánh giá trên nhóm BN có mắc ĐTĐ typ 2, suy tim và trầm cảm theo 11 hướng dẫn khác của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc (NICE), TTT – bệnh chủ yếu xảy ra giữa thuốc được khuyến cáo và bệnh thận mạn tính [6].
Chủng tộc và giới tính cũng là hai yếu tố được đánh giá ảnh hưởng đến TTT – bệnh. Theo Alessandra Marengoni, thuốc và gen có thể tương tác với nhau và ảnh hưởng tới hiệu quả sử dụng thuốc, gây nên những tác dụng không mong muốn. Clopidogrel là một ví dụ điển hình về một loại thuốc tương tác với yếu tố di truyền. Ở những BN viêm loét dạ dày tá tràng tiến triển, nếu được kê chung một chất ức chế bơm proton có thể làm giảm khả năng chống kết tập tiểu cầu của Clopidogrel [13], [28].
Bên cạnh đó, giới tính cũng được được cho là ảnh hưởng tới vấn đề TTT – bệnh. Một số nhóm bệnh có dịch tễ khác biệt giữa các giới tính khác nhau. Ví dụ như ở những BN có hội chứng chuyển hóa MetS – yếu tố nguy cơ ở những BN mắc các bệnh 4 lý tim mạch và bệnh ĐTĐ typ 2, theo Francesca Santilli và cộng sự, tỉ lệ phụ nữ gặp hội chứng này cao hơn so với nam giới [29].
