Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đóng vai trò là đòn bẩy kinh tế then chốt, quyết định trực tiếp đến chất lượng khám chữa bệnh và năng lực phát triển bền vững của cơ sở y tế. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với vị thế là trung tâm ngoại khoa lớn nhất cả nước, diện tích mặt bằng 35.000m2, sở hữu gần 1.500 giường bệnh kế hoạch và đội ngũ hơn 1.956 cán bộ, nhân viên y tế. Trong giai đoạn 2013 – 2017, quy mô hoạt động của bệnh viện mở rộng nhanh chóng, số lượt khám bệnh tăng mạnh từ 196.654 lượt lên 345.627 lượt, phục vụ tổng cộng 561.511 lượt bệnh nhân điều trị nội - ngoại trú và thực hiện thành công 257.454 ca phẫu thuật chuyên khoa sâu.

Trước yêu cầu chuyển dịch mô hình vận hành theo cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 85/2012/NĐ-CP, bệnh viện đối mặt với thách thức lớn khi nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp có xu hướng cắt giảm đều qua các năm, từ 39.040 triệu đồng năm 2013 xuống khoảng 30.560 triệu đồng vào năm 2016. Thực trạng trên đòi hỏi công tác quản trị dòng tiền phải đổi mới toàn diện, từ khâu lập dự toán, chấp hành thu chi đến kiểm soát xuất toán.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung đánh giá hệ thống hóa thực trạng quản lý tài chính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2017, chỉ rõ các hạn chế trong cơ chế tự chủ và đề xuất hệ thống giải pháp tài chính khả thi đến năm 2022. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc tối ưu hóa tỷ lệ chênh lệch thu thực tế so với dự toán (hiện dao động từ 10,91% đến 21,34%) và chi thực tế vượt dự toán (khoảng 7,63% đến 9,14%), góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn và đảm bảo công bằng xã hội trong cung ứng dịch vụ y tế công.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và kinh tế y tế hiện đại, tập trung vào chu trình quản lý 4 giai đoạn khép kín: lập kế hoạch thu chi, tổ chức thực hiện kế hoạch, báo cáo quyết toán và kiểm tra, kiểm soát tài chính. Nghiên cứu tích hợp lý thuyết tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp công lập theo khung pháp lý của Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, quy định rõ nguyên tắc lấy thu bù chi, tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên gắn liền với thẩm quyền và trách nhiệm giải trình.

Các khái niệm trọng tâm được chuẩn hóa bao gồm:

  • Quản lý tài chính bệnh viện công lập: Sự tác động có hướng đích của chủ thể quản trị lên các dòng vận động tiền tệ nhằm tối đa hóa phúc lợi y tế phi lợi nhuận.
  • Nguồn thu sự nghiệp y tế: Toàn bộ nguồn thu hợp pháp phát sinh từ viện phí, thanh toán bảo hiểm y tế, dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và viện trợ.
  • Quy chế chi tiêu nội bộ: Hệ thống định mức, tiêu chuẩn kinh tế - kỹ thuật nội bộ làm thước đo chấp hành dự toán chi.

Mô hình nghiên cứu phân tích tương quan giữa cơ chế phân bổ nguồn lực đầu vào (ngân sách, nhân lực, cơ sở vật chất) và hiệu quả đầu ra (chất lượng lâm sàng, tỷ lệ sử dụng giường bệnh, mức độ chênh lệch thu chi).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp thu thập toàn diện từ các báo cáo quyết toán tài chính, báo cáo dự toán ngân sách, sổ sách kế toán tổng hợp và báo cáo tổng kết hoạt động chuyên môn hàng năm của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2013 – 2017 (5 năm liên tục). Cỡ mẫu nghiên cứu bao trùm toàn bộ hệ thống số liệu tài chính của 20 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 11 phòng chức năng cùng hồ sơ điều trị của 561.511 lượt người bệnh.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ theo chủ đích được áp dụng nhằm thu thập trọn vẹn bức tranh tài chính của một bệnh viện chuyên khoa hạng đặc biệt đầu tiên tại Việt Nam. Phương pháp phân tích dữ liệu kết hợp giữa thống kê mô tả, phân tích chỉ số tài chính, phương pháp so sánh tương đối và tuyệt đối giữa số dự toán và số thực hiện, cùng phương pháp phân tích chuỗi thời gian. Lý do lựa chọn hệ phương pháp này nhằm lượng hóa chính xác mức độ sai lệch dự toán, bóc tách cơ cấu nguồn thu - chi và đánh giá mức độ phụ thuộc vào ngân sách nhà nước, làm cơ sở khoa học vững chắc cho các đề xuất hoàn thiện tài chính đến năm 2022.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã chỉ ra 4 phát hiện trọng tâm về bức tranh tài chính của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2017:

  • Sự bùng nổ về quy mô và công suất sử dụng dịch vụ y tế: Số giường bệnh thực tế tăng 51,88%, từ 1.010 giường năm 2013 lên 1.534 giường năm 2017, vượt xa quy mô giường bệnh kế hoạch. Tổng số ngày điều trị nội trú tăng từ 352.793 ngày lên 476.158 ngày, tạo áp lực gia tăng nhu cầu chi phí vận hành.
  • Ngân sách nhà nước cắt giảm mạnh mẽ theo lộ trình tự chủ: Nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp giảm từ 39.040 triệu đồng năm 2013 xuống còn 32.450 triệu đồng năm 2014 (giảm 16,88%), tiếp tục giảm còn 30.560 triệu đồng vào năm 2016 (giảm 7,79%). Ngân sách nhà nước chuyển dịch chủ yếu sang hỗ trợ chi không thường xuyên và một phần lương cơ bản.
  • Tỷ lệ chênh lệch lớn giữa dự toán và số thực hiện: Tổng thu thực tế liên tục vượt dự toán từ 10,91% đến 21,34% (năm 2013 vượt 13,76%, năm 2015 vượt 21,34%, năm 2017 vượt 10,91%). Tổng chi thực tế cũng vượt dự toán từ 7,63% đến 9,14% mỗi năm (năm 2014 vượt 9,14%, năm 2017 vượt 8,29%).
  • Cơ cấu chi tập trung cao cho chuyên môn nhưng nguồn lực xã hội hóa còn hạn chế: Chi phí nghiệp vụ chuyên môn và mua sắm thiết bị chiếm tỷ trọng lớn để phục vụ 257.454 ca phẫu thuật, tuy nhiên các hoạt động liên doanh liên kết và dịch vụ y tế theo yêu cầu chưa khai thác hết tiềm năng của một bệnh viện ngoại khoa đầu ngành.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi dẫn đến sai lệch giữa dự toán và thực hiện là do bệnh viện vẫn áp dụng phương pháp lập dự toán gia tăng dựa trên chuỗi số liệu quá khứ, chưa bắt kịp tốc độ tăng trưởng nhanh của số lượt khám chữa bệnh kỹ thuật cao (như phẫu thuật Parkinson, thay đĩa đệm nhân tạo, kỹ thuật Licox). Khi so sánh với mô hình tự chủ thành công tại Bệnh viện Tim Hà Nội (doanh thu tăng từ 22,5 tỷ đồng năm 2005 lên 840 tỷ đồng năm 2016 và vượt 900 tỷ đồng năm 2017), Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có quy mô lớn hơn nhưng tốc độ đổi mới cơ chế quản trị tài chính dịch vụ còn thận trọng.

Về mặt trực quan hóa, toàn bộ dữ liệu biến động dòng tiền và tương quan thu chi được tổng hợp tối ưu qua các bảng ma trận so sánh dự toán - thực hiện, kết hợp biểu đồ cột biểu diễn xu hướng suy giảm của ngân sách nhà nước đặt cạnh đường tăng trưởng của nguồn thu sự nghiệp y tế. Điều này phản ánh rõ nét sự chuyển dịch từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ hạch toán chi phí.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Đổi mới toàn diện phương pháp lập dự toán ngân sách: Chuyển đổi từ phương pháp dự toán gia tăng sang phương pháp lập dự toán dựa trên kết quả đầu ra và định mức kỹ thuật lâm sàng. Mục tiêu đưa tỷ lệ sai lệch giữa dự toán và thực hiện thu chi về mức dưới 5% hàng năm. Lộ trình thực hiện từ năm 2018 đến năm 2020 do Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì phối hợp cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp.
  • Mở rộng nguồn thu thông qua xã hội hóa và dịch vụ y tế chất lượng cao: Đẩy mạnh các đề án liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị công nghệ cao và phát triển khu khám chữa bệnh theo yêu cầu. Mục tiêu nâng tỷ trọng nguồn thu từ dịch vụ y tế kỹ thuật cao tăng trưởng từ 15% đến 20%/năm trong giai đoạn 2019 – 2022, do Ban Giám đốc và Hội đồng Mua sắm bệnh viện chỉ đạo thực hiện.
  • Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và tăng cường kiểm soát chi: Rà soát định mức tiêu hao vật tư, chuẩn hóa quy trình xuất toán bảo hiểm y tế và đẩy mạnh ứng dụng phần mềm quản trị tài chính bệnh viện tích hợp. Mục tiêu tiết giảm 10% chi phí quản lý hành chính gián tiếp và giảm thiểu tối đa các khoản chi bị xuất toán. Lộ trình triển khai từ năm 2018 đến năm 2021 do Phòng Tài chính - Kế toán và Trung tâm Công nghệ thông tin thực hiện.
  • Kiến nghị hoàn thiện cơ chế chính sách tự chủ vĩ mô: Đề xuất Bộ Y tế và Bộ Tài chính nhanh chóng ban hành khung giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ 7 yếu tố cấu thành chi phí, đồng thời phân quyền tự chủ toàn diện về tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với bệnh viện chuyên khoa hạng đặc biệt trước năm 2022.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Lãnh đạo và Trưởng phòng Tài chính - Kế toán tại các bệnh viện công lập: Vận dụng trực tiếp quy trình lập kế hoạch tài chính, quản lý định mức giường bệnh và phương pháp kiểm soát dòng tiền chi tiêu nội bộ cho các bệnh viện quy mô trên 1.000 giường.
  • Chuyên viên hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Sử dụng các số liệu thực chứng giai đoạn 2013 – 2017 làm căn cứ thực tiễn để sửa đổi, hoàn thiện các nghị định về tự chủ đơn vị sự nghiệp y tế và khung giá viện phí bảo hiểm y tế.
  • Giảng viên, nhà nghiên cứu và học viên cao học khối ngành Quản lý Kinh tế, Quản lý Bệnh viện: Khai thác khung lý thuyết quản lý tài chính y tế công lập và hệ thống dữ liệu thứ cấp 5 năm để phục vụ nghiên cứu, giảng dạy và phát triển các đề tài chuyên sâu.
  • Kiểm toán viên và chuyên viên tư vấn tài chính y tế: Tham khảo phương pháp đánh giá sai lệch dự toán, nhận diện rủi ro xuất toán chi phí và xây dựng hệ thống kiểm soát tài chính nội bộ trong lĩnh vực y tế công lập.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao số thu thực tế tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức luôn vượt dự toán từ 10% đến 21% trong giai đoạn 2013 – 2017? Do bệnh viện sử dụng phương pháp lập dự toán dựa trên số liệu quá khứ, chưa dự phóng hết tốc độ gia tăng đột biến của số lượt khám bệnh (tăng lên 345.627 lượt năm 2017) và nhu cầu tiếp cận các kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa chuyên sâu.

  • Nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện biến động như thế nào trong tiến trình tự chủ? Ngân sách nhà nước cấp giảm liên tục theo lộ trình tự chủ, từ 39.040 triệu đồng năm 2013 xuống còn 30.560 triệu đồng năm 2016, chủ yếu chỉ còn hỗ trợ chi tiền lương, nghiên cứu khoa học và công tác chỉ đạo tuyến.

  • Áp lực lớn nhất đối với quản lý chi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là gì? Quy mô giường bệnh thực tế sử dụng lên tới 1.534 giường, vượt mức giường bệnh kế hoạch, tạo áp lực lớn lên chi phí vật tư, thuốc men và nhân lực, trong khi giá dịch vụ y tế chưa kết cấu đầy đủ chi phí hao mòn tài sản.

  • Bệnh viện Việt Đức có thể học hỏi bài học kinh nghiệm gì từ Bệnh viện Tim Hà Nội? Bài học trọng tâm là tính chủ động, quyết liệt của ban lãnh đạo trong việc huy động vốn xã hội hóa để hiện đại hóa trang thiết bị, minh bạch tài chính và gắn thu nhập tăng thêm với hiệu quả công việc của từng y bác sĩ.

  • Làm thế nào để hạn chế tỷ lệ chi phí bị cơ quan bảo hiểm y tế xuất toán? Bệnh viện cần số hóa toàn diện quy trình quản lý bệnh án, kiểm soát chặt chẽ danh mục chỉ định kỹ thuật, thuốc men và đối chiếu số liệu định kỳ giữa các khoa lâm sàng với Phòng Tài chính - Kế toán trước khi gửi quyết toán.

Kết luận

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận về quản lý tài chính và cơ chế tự chủ tài chính áp dụng cho bệnh viện công lập tuyến đầu.
  • Đánh giá chân thực thực trạng tài chính Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013 – 2017 qua dữ liệu 561.511 lượt điều trị và 257.454 ca phẫu thuật.
  • Phân tích rõ nguyên nhân gây ra chênh lệch dự toán thu vượt từ 10,91% đến 21,34% và chi vượt từ 7,63% đến 9,14% mỗi năm.
  • Rút ra bài học quản trị thực tiễn từ các mô hình bệnh viện tự chủ thành công như Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Xanh Pôn.
  • Xác lập 4 nhóm giải pháp tài chính đồng bộ với lộ trình triển khai chi tiết từ năm 2018 đến năm 2022.

Đóng góp cốt lõi của luận văn là cung cấp mô hình thực nghiệm chuẩn mực về quản trị tài chính cho bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt đầu tiên tại Việt Nam. Bước tiếp theo cần triển khai ngay việc số hóa dự toán và tái cấu trúc quy chế chi tiêu nội bộ trong giai đoạn 2018 – 2022. Các nhà quản lý bệnh viện và cơ quan quản lý nhà nước hãy tham khảo và áp dụng các khuyến nghị từ công trình nghiên cứu này nhằm tối ưu hóa hiệu quả tài chính và nâng tầm chất lượng y tế công.