Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế với đề tài "Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Phạm Thu Huyền tại Học viện Tài chính (Bộ Giáo dục và Đào tạo - Bộ Tài chính), chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng (mã số 9.01), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Bùi Tiến Hanh và PGS.TS. Nguyễn Việt Cường, bảo vệ năm 2019.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là cơ chế tài chính y tế mang tính xã hội dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng, hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Quỹ BHYT giữ vai trò trụ cột đảm bảo nguồn lực tài chính thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, quỹ BHYT luôn đối mặt với rủi ro mất cân đối do việc tính toán mức đóng - mức hưởng chưa hợp lý và sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB). Thực tiễn tại Việt Nam giai đoạn 2010 - 2017 ghi nhận năm 2016 quỹ BHYT mất cân đối thu - chi và tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại các địa phương gia tăng. Do đó, việc tìm kiếm giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT là yêu cầu cấp thiết.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định bao gồm:

  1. Các nghiên cứu lý luận về BHYT và quỹ BHYT còn nhỏ lẻ, chưa gắn kết toàn diện với hình thức BHYT xã hội, chưa làm rõ bản chất, đặc điểm, vai trò, nội dung hoạt động, mục tiêu, nguyên tắc và tiêu chí đánh giá quản lý quỹ.
  2. Các nghiên cứu thực trạng thường chỉ tập trung vào từng mảng đơn lẻ (thu, chi hoặc phương thức thanh toán), thiếu đánh giá tổng thể trên tất cả các mặt vận động của quỹ BHYT (thu, chi, cân đối thu chi, đầu tư quỹ).
  3. Các giải pháp đề xuất ở các công trình trước chưa mang tính hệ thống, chưa đặt quản lý quỹ trong mối quan hệ đồng bộ với cơ chế chính sách y tế, tài chính y tế, tổ chức bộ máy và công cụ quản lý.

Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát là xây dựng quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công, có tính khả thi.

Nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể gồm:

  1. Hệ thống hóa, phân tích làm rõ cơ sở lý luận về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.
  2. Tổng kết kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số quốc gia trên thế giới và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
  3. Tổng hợp, phân tích thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam về thu, chi, cân đối thu chi, đầu tư từ khâu lập kế hoạch, tổ chức thực hiện đến kiểm soát, đánh giá trong giai đoạn 2010 - 2017; chỉ rõ kết quả, hạn chế và nguyên nhân.
  4. Xây dựng quan điểm và đề xuất hệ thống giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam đến năm 2025, tầm nhìn 2030 cùng các kiến nghị cụ thể đối với các cơ quan quản lý.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung vào quản lý thu, chi, cân đối thu chi và đầu tư quỹ BHYT dưới giác độ cơ quan BHYT tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
  • Phạm vi không gian và thời gian:
    • Tại Việt Nam: Nghiên cứu thực trạng giai đoạn 2010 - 2017; đề xuất giải pháp áp dụng cho giai đoạn đến năm 2025, tầm nhìn 2030.
    • Nghiên cứu quốc tế: Nghiên cứu kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của Đức, Pháp, Nhật Bản, Hàn Quốc trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả đã phân loại và điểm luận các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan theo từng nhóm chủ đề:

Các nghiên cứu nước ngoài

  1. E. Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras và Joe Kutzin (2002) trong công trình "Funding health care: Options for Europe": Đề cập lý luận tài chính BHYT xã hội và kinh nghiệm cải cách BHYT xã hội tại Trung và Đông Âu, tập trung vào chính sách thu BHYT nhằm tài trợ chăm sóc sức khỏe bền vững.
  2. Carrin G. (2002) trong nghiên cứu "Social health insurance in developing countries: A continuing challenge": Phân tích thực trạng BHYT xã hội tại các nước đang phát triển (minh chứng từ Việt Nam và Trung Quốc), chỉ ra nguyên nhân hạn chế do nhận thức người dân và chất lượng dịch vụ y tế phân biệt đối xử giữa người có và không có bảo hiểm.
  3. Michael Cichon, Wolfgang Scholz, Arthur van de Meerendonk, Krzysztof Hagemejer, Fabio Bertranou và Pierre Plamondon (2004) trong ấn phẩm "Financing social protection" (ILO/ISSA): Phân tích phương pháp định lượng cho bảo vệ xã hội, huy động tài chính và đầu tư nguồn dự phòng an sinh xã hội tại các thị trường tài chính chưa phát triển.
  4. Charles Normand và Axel Weber (2009) trong sách "Social health insurance - A Guidebook for planning": Tiếp cận tài chính BHYT xã hội hướng tới mục tiêu kỹ thuật và chính sách, phân tích các nguồn tài trợ và phương pháp huy động bền vững.
  5. Tran Van Tien, Hoang Thi Phuong, Inke Mathauer và Nguyen Thi Kim Phuong (2011) trong báo cáo "A health financing review of Viet Nam with a focus on social health insurance": Ứng dụng phương pháp tiếp cận OASIS (Mathauer & Carrin, 2011) để đánh giá hệ thống tài chính y tế Việt Nam về thiết kế thể chế, chức năng tài chính và cơ chế thanh toán KCB.

Các nghiên cứu trong nước

  • Nhóm nghiên cứu về chính sách BHYT:
    • Nguyễn Thị Thanh Hương (2012): Phân tích cơ sở lý luận, thực tiễn và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam.
    • Nguyễn Minh Thảo (2012): Đánh giá chính sách BHYT và giải pháp lộ trình triển khai Luật BHYT số 25/2008/QH12 về mức đóng, mức hưởng và phương thức thanh toán.
  • Nhóm nghiên cứu về quỹ và quản lý quỹ BHYT:
    • Đỗ Văn Sinh (2005): Nghiên cứu hoàn thiện quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH), trong đó quỹ BHYT được tiếp cận như một quỹ thành phần.
    • Bùi Văn Hồng (2005): Khái quát khái niệm quỹ BHYT, nội dung quản lý, nguyên tắc phân bổ, yếu tố diện bao phủ, mức đóng, mức hưởng và cơ chế đồng chi trả.
    • Hà Thúc Chí (2008): Phân tích hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT tại các bệnh viện và kiến nghị đổi mới phương thức thanh toán viện phí.
    • Nguyễn Huy Ban (2008): Nghiên cứu áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo nhóm chẩn đoán (DRG) tại Việt Nam.
    • Phạm Lương Sơn (2012): Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại các cơ sở KCB công lập nhằm kiểm soát chi phí thuốc.
    • Lê Mạnh Hùng (2012): Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thu - chi quỹ KCB BHYT giai đoạn 2002 - 2006, so sánh phương thức khoán định suất và thanh toán theo phí dịch vụ.
    • Trần Quang Lâm (2016): Nghiên cứu lý luận và thực tiễn các nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ BHYT và giải pháp phát triển nguồn thu.
    • Nguyễn Thị Thanh Nga (2017): Nghiên cứu hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam trong mối quan hệ với cơ sở KCB và người thụ hưởng.
Nhóm nghiên cứu Tác giả & Năm Nội dung chính Đóng góp kế thừa cho luận án
Tài chính BHYT quốc tế Mossialos et al. (2002); Carrin (2002); Cichon et al. (2004); Normand & Weber (2009); Tran Van Tien et al. (2011) Lý luận tài chính y tế, đầu tư dự phòng, thiết kế thể chế, phương pháp OASIS Cơ sở lý luận về cơ chế tài chính BHYT xã hội, nguyên tắc đầu tư quỹ và bài học kinh nghiệm quốc tế
Chính sách BHYT Việt Nam Nguyễn Thị Thanh Hương (2012); Nguyễn Minh Thảo (2012) Cơ sở pháp lý BHYT, đánh giá lộ trình Luật BHYT 2008 Cơ sở phân tích khung chính sách, mức đóng, mức hưởng và quy định pháp luật
Quản lý quỹ BHYT Việt Nam Đỗ Văn Sinh (2005); Bùi Văn Hồng (2005); Lê Mạnh Hùng (2012); Trần Quang Lâm (2016); Nguyễn Thị Thanh Nga (2017) Thu quỹ, chi KCB, kiểm soát lạm dụng quỹ, kế toán quỹ BHYT Cung cấp luận cứ phân tích thực trạng từng mặt hoạt động thu, chi, kế toán và cân đối quỹ

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án định vị nghiên cứu vào việc khắc phục tính phân mảnh của các công trình trước: tiếp cận toàn diện quỹ BHYT gắn với loại hình BHYT xã hội; nghiên cứu hệ thống 4 nội dung quản lý (thu, chi, cân đối thu chi, đầu tư); phân tích thực trạng xuyên suốt giai đoạn 2010 - 2017 dưới góc độ cơ quan tổ chức thực hiện chính sách (BHXH Việt Nam); và thiết lập hệ thống giải pháp đồng bộ gắn với cải cách tài chính công và mô hình dự báo cân đối quỹ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Khái niệm quỹ BHYT: Quỹ BHYT là quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài ngân sách nhà nước (NSNN), không vì mục tiêu lợi nhuận, hình thành từ đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động (NSDLĐ), cộng đồng, có hỗ trợ của NSNN nhằm chi trả chi phí KCB, chi quản lý bộ máy và chi phí hợp lý khác.
  • 5 đặc điểm của quỹ BHYT:
    1. Hoạt động không vì lợi nhuận, vì quyền lợi người tham gia và cộng đồng (chia sẻ rủi ro, số đông bù số ít).
    2. Là quỹ tiêu dùng ngắn hạn, đồng thời là quỹ dự phòng có tính chất đầu tư.
    3. Mang tính kinh tế (cân đối thu chi, bảo toàn quỹ) kết hợp tính xã hội (phân phối lại thu nhập, nhà nước bảo trợ).
    4. Tạo lập và sử dụng mang tính bồi hoàn có điều kiện (chỉ chi trả khi xảy ra sự kiện ốm đau, bệnh tật).
    5. Sự tồn tại và phát triển phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế - xã hội của quốc gia.
  • Khung quản trị cơ quan BHYT (5 yếu tố quản lý tốt): (i) Cấu trúc quyết định mạch lạc; (ii) Sự tham gia của các bên liên quan (cơ chế ba bên: cơ quan BHYT - cơ sở y tế - người tham gia/NSDLĐ/Nhà nước); (iii) Giám sát và điều chỉnh; (iv) Tính nhất quán và ổn định; (v) Minh bạch và thông tin.
  • 4 nguyên tắc quản lý quỹ BHYT: Cân đối thu chi; Tập trung thống nhất; Công khai minh bạch; Hiệu quả.
  • 4 nguyên tắc đầu tư quỹ BHYT: An toàn; Sinh lợi; Thanh khoản; Lợi ích kinh tế và xã hội.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng trong kinh tế:

  • Phương pháp nghiên cứu định tính: Thu thập dữ liệu văn bản pháp quy, báo cáo chính sách; thực hiện phương pháp so sánh kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT quốc tế (Đức, Pháp, Nhật Bản, Hàn Quốc giai đoạn 2000 - 2017); thực hiện phỏng vấn trực tiếp cán bộ lãnh đạo tại Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam để đánh giá cơ chế quản lý, quy trình nghiệp vụ và các tồn tại thực tế.
  • Phương pháp nghiên cứu định lượng: Sử dụng kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích tổng hợp số liệu thứ cấp chuỗi thời gian giai đoạn 2010 - 2017 (lập bảng số liệu, biểu đồ về tỷ lệ bao phủ dân số, quy mô thu phí, cơ cấu chi KCB, tần suất KCB, mức bội chi, quy mô danh mục đầu tư); xử lý số liệu khảo sát quy trình chi và chỉ số hài lòng của người bệnh; xây dựng và phân tích mô hình dự báo cân đối quỹ BHYT.

Nguồn tư liệu và dữ liệu

  • Dữ liệu thứ cấp: Báo cáo tổng kết, số liệu quyết toán, niên giám thống kê từ Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam, Kiểm toán Nhà nước và các tổ chức quốc tế (WHO, ILO, ISSA, World Bank).
  • Dữ liệu sơ cấp: Khảo sát trực tiếp về quy trình chi BHYT tại các cơ sở KCB và phỏng vấn chuyên sâu chuyên gia, nhà quản lý.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm quốc tế về quản lý quỹ bảo hiểm y tế

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý thuyết về quỹ BHYT xã hội, bản chất vận động luồng tài chính và nội dung quản lý quỹ:

  • Luồng tài chính của quỹ BHYT: Nguồn thu bao gồm đóng góp của người lao động ($TP_{NLĐ}$), người sử dụng lao động ($TP_{NSDLĐ}$), nhà nước đóng và hỗ trợ ($TP_{NN}$), thu lãi đầu tư tài chính ($T_{ĐT}$), thu tài trợ viện trợ ($T_{TT}$) và thu khác ($T_K$): $$TQ = TP_{NLĐ} + TP_{NSDLĐ} + TP_{NN} + T_{ĐT} + T_{TT} + T_K$$
  • Luồng chi của quỹ BHYT: Chi phí KCB ($C_{KCB}$), chi phí quản lý bộ máy ($C_{QL}$) và chi trích lập dự phòng ($C_{DP}$): $$QCBH = C_{KCB} + C_{QL} + C_{DP}$$
  • Phương pháp lập kế hoạch thu quỹ:
    • Dự báo số người tham gia nhóm $i$ kỳ kế hoạch: $N_{ki} = N_{0i} \times (1 + d_n)$
    • Tổng số người tham gia kế hoạch: $N_k = \sum_{i=1}^n N_{ki}$
    • Mức đóng bình quân nhóm $i$: $M_{ki} = TN_{BQi} \times TG_{BQi} \times 12\text{ (tháng)}$
    • Tổng số thu từ đóng phí: $TP_k = \sum_{i=1}^n (N_{ki} \times M_{ki})$
  • Kinh nghiệm quốc tế: Luận án phân tích mô hình quản lý quỹ BHYT của 4 quốc gia:
    • Đức và Pháp: Đại diện mô hình Bismark với cơ chế đa quỹ/quỹ công đoàn, áp dụng đàm phán giá dịch vụ tập trung và cơ chế điều hòa rủi ro giữa các quỹ.
    • Nhật Bản và Hàn Quốc: Kinh nghiệm chuyển đổi từ đa quỹ phân mảnh sang hợp nhất quỹ quản lý tập trung (Hàn Quốc hoàn thành hợp nhất năm 2000), quản lý danh mục KCB và thanh toán theo biểu giá thống nhất.
  • Bài học rút ra cho Việt Nam: (1) Quản lý tập trung quỹ BHYT quy mô quốc gia để tối ưu hóa chia sẻ rủi ro; (2) Đa dạng hóa nguồn thu và tăng cường cơ chế ngân sách hỗ trợ nhóm yếu thế; (3) Cải cách phương thức thanh toán KCB từ phí dịch vụ sang định suất và DRG; (4) Xây dựng hệ thống công nghệ thông tin giám định điện tử tập trung; (5) Thiết lập quy tắc đầu tư an toàn nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi.

Chương 2: Thực trạng quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Chương 2 phân tích thực trạng quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam qua các mốc lịch sử (1992 - 1998, 1998 - 2003, 2003 đến nay) và đi sâu vào giai đoạn trọng tâm 2010 - 2017:

  • Cơ sở pháp lý và bộ máy: Phân tích việc triển khai Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014; cơ cấu tổ chức quản lý của BHXH Việt Nam từ trung ương đến địa phương trong mối quan hệ với Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
  • Thực trạng quản lý thu:
    • Diện bao phủ BHYT tăng trưởng qua các năm (đạt trên 86% dân số năm 2017).
    • Phân tích cơ cấu nguồn thu qua các Bảng 2.1, 2.11, 2.12 và 2.18: Nguồn đóng góp từ NSNN (đóng và hỗ trợ đóng) chiếm tỷ trọng lớn; tỷ lệ nợ đọng, số tiền còn phải thu BHYT của các doanh nghiệp (Bảng 2.17) còn diễn biến phức tạp.
  • Thực trạng quản lý chi:
    • Chi KCB BHYT gia tăng nhanh chóng qua các năm (Bảng 2.2, Biểu đồ 2.4, 2.6).
    • Phân tích cơ cấu chi phí KCB ngoại trú, nội trú, chi phí thuốc, vật tư y tế và chi quản lý bộ máy (Bảng 2.3, 2.20, 2.21).
    • Đánh giá phương thức thanh toán: Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ vẫn chiếm chủ đạo (Biểu đồ 2.13 năm 2016), dẫn đến nguy cơ chỉ định quá mức và gia tăng ngày điều trị nội trú; phương thức khoán định suất triển khai chậm và còn nhiều vướng mắc.
  • Thực trạng quản lý cân đối và đầu tư quỹ:
    • Phân tích kết dư và bội chi qua Bảng 2.4, 2.6, 2.8, 2.13, 2.14: Giai đoạn 2010 - 2015 quỹ có kết dư lũy kế, tuy nhiên đến năm 2016 quỹ KCB BHYT phát sinh mất cân đối thu - chi trong năm; số lượng tỉnh thành bội chi quỹ KCB tăng mạnh (Bảng 2.6).
    • Tình hình đầu tư quỹ (Bảng 2.9, 2.10, 2.15, 2.16): Nguồn vốn nhàn rỗi được sử dụng đầu tư tài chính chủ yếu vào trái phiếu chính phủ và gửi tiền tại các ngân hàng thương mại nhà nước theo quy định, đảm bảo tính an toàn nhưng danh mục đầu tư còn hẹp.
  • Đánh giá chung: Luận án chỉ rõ kết quả đạt được về mở rộng diện bao phủ, tăng quy mô quỹ, đảm bảo quyền lợi KCB; đồng thời phân tích nguyên nhân của các hạn chế như chính sách thông tuyến KCB chưa đi kèm cơ chế kiểm soát chi phí chặt chẽ, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật và thuốc giá cao, chế tài xử lý nợ đọng BHYT chưa đủ mạnh.

Chương 3: Quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Chương 3 xây dựng định hướng và 6 nhóm giải pháp cùng hệ thống kiến nghị đến năm 2025, tầm nhìn 2030:

  1. Giải pháp tăng cường quản lý thu: Mở rộng nhóm đối tượng tham gia bắt buộc trong khu vực phi chính thức; rà soát đối tượng tham gia theo hộ gia đình; hoàn thiện quy trình hành thu và cơ chế phối hợp giữa cơ quan Thuế, Lao động và BHXH để xử lý tình trạng trốn đóng, nợ đọng; nghiên cứu điều chỉnh mức đóng theo lộ trình gắn với chỉ số giá và mức lương cơ sở.
  2. Giải pháp tăng cường quản lý chi: Chuyển đổi căn bản phương thức thanh toán KCB từ phí dịch vụ sang phương thức thanh toán theo định suất cho KCB ngoại trú tuyến cơ sở và theo nhóm chẩn đoán (DRG) cho điều trị nội trú; siết chặt công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung quốc gia và cấp địa phương; chuẩn hóa quy trình giám định BHYT điện tử thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT.
  3. Giải pháp tăng cường quản lý cân đối quỹ: Hoàn thiện mô hình dự báo cân đối thu chi dài hạn (Sơ đồ 3.1, Bảng 3.1); thiết lập cơ chế điều hòa quỹ dự phòng tập trung; xây dựng kịch bản tài chính ứng phó khi phát sinh biến động chi phí KCB đột biến.
  4. Giải pháp tăng cường quản lý đầu tư quỹ: Đa dạng hóa danh mục đầu tư trong khuôn khổ an toàn vốn; nâng cao tỷ lệ sử dụng vốn tạm thời nhàn rỗi; nâng cao năng lực phân tích thị trường tài chính của Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam.
  5. Giải pháp hoàn thiện tổ chức bộ máy: Tăng cường phân cấp quản lý gắn với trách nhiệm giải trình của BHXH cấp tỉnh; đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, y tế - tài chính cho đội ngũ giám định viên BHYT.
  6. Giải pháp hoàn thiện công cụ quản lý: Ứng dụng công nghệ thông tin, liên thông cơ sở dữ liệu y tế quốc gia với cơ sở dữ liệu dân cư; áp dụng thẻ BHYT điện tử; chuẩn hóa hệ thống thông tin kế toán và kiểm toán nội bộ cơ quan BHXH.
  • Hệ thống kiến nghị: Đề xuất cụ thể với Quốc hội (hoàn thiện Luật BHYT), Chính phủ (cơ chế hỗ trợ NSNN, nghị định hướng dẫn), Bộ Y tế (ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản, phác đồ điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật), Bộ Tài chính (cơ chế tài chính quỹ BHYT và phân bổ chi phí quản lý), Ủy ban nhân dân các địa phương và các cơ sở KCB.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận

  • Hệ thống hóa và bổ sung khung lý luận về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT gắn liền với bản chất của BHYT xã hội (phi lợi nhuận, tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro).
  • Xác định rõ bản chất, đặc điểm, vai trò và luồng vận động tài chính của quỹ BHYT; làm rõ chủ thể, đối tượng, mục tiêu, yêu cầu quản trị (5 yếu tố) và 4 nguyên tắc quản lý quỹ BHYT.
  • Xây dựng hệ thống tiêu chí và các công thức toán học phục vụ lập kế hoạch, dự báo thu - chi và đánh giá hiệu lực, hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Tổng kết kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của Đức, Pháp, Nhật Bản, Hàn Quốc giai đoạn 2000 - 2017, rút ra các bài học thực tiễn phù hợp với điều kiện Việt Nam.
  • Cung cấp bức tranh toàn diện, có minh chứng số liệu thực tế về thực trạng quản lý thu, chi, cân đối thu chi và đầu tư quỹ BHYT tại Việt Nam trong suốt giai đoạn 2010 - 2017.
  • Chỉ rõ thực trạng mất cân đối thu - chi năm 2016, tình trạng gia tăng số lượng tỉnh bội chi quỹ KCB và nhận diện rõ các nguyên nhân cốt lõi từ cơ chế chính sách, phương thức thanh toán và quy trình giám định.

Đề xuất và kiến nghị giải pháp

  • Đề xuất hệ thống 6 nhóm giải pháp đồng bộ từ thu, chi, cân đối, đầu tư đến bộ máy và công cụ quản lý cho giai đoạn đến năm 2025, tầm nhìn 2030.
  • Xây dựng hệ thống kiến nghị phân định rõ trách nhiệm cho 6 chủ thể: Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, chính quyền địa phương và các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

  • Dữ liệu thực trạng dừng ở mốc thời gian năm 2017, chưa bao quát được các biến động chính sách và thực tiễn quản lý quỹ sau năm 2017 (như các nghị định mới về cơ chế tự chủ bệnh viện và thay đổi mức lương cơ sở).
  • Phạm vi tiếp cận chủ yếu tập trung từ giác độ của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), các số liệu sơ cấp từ phía cơ sở y tế tư nhân còn hạn chế.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Nghiên cứu đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT trong các giai đoạn tiếp theo gắn liền với tác động của chính sách tự chủ tài chính toàn diện tại các bệnh viện công lập.
  • Nghiên cứu sâu cơ chế mô phỏng và ứng dụng thí điểm phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG) áp dụng thực tế trên diện rộng tại Việt Nam.
  • Nghiên cứu phát triển các công cụ đầu tư tài chính mới cho nguồn vốn dự phòng BHYT khi thị trường vốn Việt Nam phát triển sâu rộng hơn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho nhiều đối tượng:

  • Cơ quan quản lý nhà nước và hoạch định chính sách (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam): Tham khảo khung giải pháp cải cách phương thức thanh toán KCB, giải pháp quản lý chi phí thuốc/vật tư, mô hình dự báo cân đối quỹ và các nội dung kiến nghị sửa đổi Luật BHYT.
  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng, Bảo hiểm, Quản lý kinh tế, Quản lý y tế: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu tài chính công, khung lý thuyết quản lý quỹ BHYT xã hội và phương pháp phân tích số liệu chuỗi thời gian về quỹ an sinh xã hội.
  • Giảng viên và nhà nghiên cứu tại các học viện, trường đại học: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy cho các học phần Tài chính công, Bảo hiểm xã hội và BHYT, Quản trị tài chính y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Quỹ BHYT theo định nghĩa của luận án có những đặc điểm cơ bản nào?

Theo luận án, quỹ BHYT có 5 đặc điểm cơ bản: (1) Hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, vì quyền lợi cộng đồng theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro; (2) Vừa là quỹ tiêu dùng ngắn hạn (chi KCB hàng năm), vừa là quỹ dự phòng có tính chất đầu tư; (3) Mang tính kinh tế kết hợp tính xã hội (phân phối lại thu nhập giữa người khỏe và người ốm, người thu nhập cao và thấp); (4) Quá trình tạo lập và sử dụng mang tính bồi hoàn có điều kiện (chỉ chi trả khi xảy ra sự kiện rủi ro bệnh tật); (5) Sự tồn tại và phát triển phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.

2. Tác giả chỉ ra những nguồn thu và các khoản chi chính nào của quỹ BHYT?

  • Nguồn thu: Bao gồm đóng góp của người lao động ($TP_{NLĐ}$), đóng góp của NSDLĐ ($TP_{NSDLĐ}$), đóng góp và hỗ trợ từ NSNN ($TP_{NN}$), thu từ tiền lãi đầu tư tài chính khoản tiền tạm thời nhàn rỗi ($T_{ĐT}$), thu tài trợ/viện trợ ($T_{TT}$) và các khoản thu hợp pháp khác ($T_K$).
  • Khoản chi: Bao gồm chi KCB BHYT cho người tham gia ($C_{KCB}$ - chiếm tỷ trọng lớn nhất), chi phí quản lý bộ máy của cơ quan BHYT ($C_{QL}$) và chi trích lập quỹ dự phòng ($C_{DP}$).

3. Hoạt động đầu tư từ nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT phải tuân thủ các nguyên tắc nào?

Hoạt động đầu tư quỹ BHYT phải tuân thủ 4 nguyên tắc:

  1. An toàn: Bảo toàn giá trị danh nghĩa và giá trị thực của nguồn vốn đầu tư.
  2. Sinh lợi: Kết quả đầu tư bù đắp chi phí và tạo nguồn tăng trưởng cho quỹ, tuy nhiên không nhất thiết phải theo đuổi mức sinh lời cao nhất bằng mọi giá.
  3. Thanh khoản: Tài sản đầu tư phải có khả năng chuyển đổi thành tiền nhanh chóng để đáp ứng kịp thời nhu cầu chi trả KCB bất thường.
  4. Lợi ích kinh tế và xã hội: Gắn liền với các mục tiêu xã hội, ưu tiên các dự án phục vụ công cộng và nâng cao sức khỏe nhân dân.

4. Giai đoạn 2010 - 2017, tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Việt Nam diễn ra như thế nào?

Trong giai đoạn 2010 - 2015, quỹ BHYT duy trì được trạng thái kết dư lũy kế hàng năm. Tuy nhiên, đến năm 2016, quỹ KCB BHYT xuất hiện tình trạng mất cân đối thu - chi trong năm (chi KCB vượt thu đóng phí dành cho KCB), số lượng các địa phương phát sinh bội chi quỹ KCB BHYT tăng mạnh. Nguyên nhân xuất phát từ việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế bước đầu tính đủ chi phí, thực hiện chính sách thông tuyến KCB BHYT và phương thức thanh toán theo giá dịch vụ chưa kiểm soát hiệu quả chi phí KCB.

5. Luận án đề xuất các giải pháp trọng tâm nào để kiểm soát chi quỹ KCB BHYT?

Các giải pháp trọng tâm gồm:

  • Chuyển đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT từ thanh toán theo giá dịch vụ sang thanh toán trọn gói theo định suất (ngoại trú) và theo nhóm chẩn đoán DRG (nội trú).
  • Hoàn thiện cơ chế đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế tập trung để giảm giá trúng thầu.
  • Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình giám định BHYT điện tử, kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH.
  • Phối hợp với ngành y tế xây dựng và chuẩn hóa phác đồ điều trị, định mức kinh tế kỹ thuật làm căn cứ thanh toán chi phí.

Kết luận

Luận án "Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam" của tác giả Phạm Thu Huyền là công trình nghiên cứu hệ thống và chuyên sâu về cơ sở lý luận cũng như thực tiễn vận hành quỹ BHYT xã hội tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng, luận án đã làm rõ bức tranh thực trạng quản lý thu, chi, cân đối và đầu tư quỹ BHYT trong giai đoạn 2010 - 2017, đồng thời chỉ ra các nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ năm 2016. Hệ thống 6 nhóm giải pháp và các kiến nghị cụ thể được đề xuất có cơ sở khoa học, bám sát thực tiễn đổi mới tài chính công, đóng góp giá trị thiết thực cho việc bảo đảm an toàn, bền vững tài chính quỹ BHYT hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân đến năm 2025 và tầm nhìn 2030.