CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI TRẢ CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN 1. Khái quát chung về quản lý chi trả chế độ ốm đau, thai sản của Bảo hiểm xã hội. Khái niệm, đặc điểm về quản lý chi 1. Khái niệm về quản lý chi Quản lý chi Bảo hiểm xã hội là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp luật để thực hiện công tác chi các chế độ Bảo hiểm xã hội.
Các hoạt động đó được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của nhà nước và bằng các biện pháp hành chính nhằm đạt được mục tiêu chi đúng, chi đủ cho đối tượng thụ hưởng. Chi Bảo hiểm xã hội là gồm các khoản chi cho các đối tượng thụ hưởng như: Hưu trí, ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, tử tuất. Chi BHXH là quá trình phân phối lại các nguồn tài chính đã được tập trung vào quỹ BHXH. Quá trình phân phối được thực hiện theo từng mục đích sử dụng nhất định.
Như vậy: + Chi BHXH là quá trình phân phối và sử dụng quỹ Bảo hiểm xã hội để chi cho các chế độ Bảo hiểm xã hội nhằm ổn định cuộc sống của người tham và đảm bảo các hoạt động của hệ thống Bảo hiểm xã hội. + Chi BHXH được thực hiện bởi hai quá trình: phân phối và sử dụng quỹ BHXH. + Phân phối quỹ BHXH: Là quá trình phân bổ các nguồn tài chính từ quỹ BHXH để hình thành các quỹ thành phần: quỹ hưu trí và tử tuất, quỹ ốm đau và thai sản, quỹ tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp. hoặc phân bổ theo mục đích sử dụng khác nhau, như: quỹ đầu tư phát triển, quỹ chi trả các chế độ BHXH.
+ Sử dụng quỹ BHXH: Là quá trình chi tiền của quỹ BHXH đến tay đối tượng được thụ hưởng hoặc cho từng mục đính sử dụng cụ thể. + Phân phối và sử dụng quỹ BHXH là hai phạm trù khác nhau, nhưng trong thực tế, hai quá trình này thường đan xen lẫn nhau. Tuy nhiên, cũng có trường 14 hợp, từ mục đích sử dụng quỹ đòi hỏi phải tách riêng hai quá trình này theo thứ tự trước, sau. Đặc điểm về quản lý chi Quản lý chi BHXH gắn liền trực tiếp với chính sách BHXH cũng như chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước.
Nhà nước là chủ thể tổ chức và quản lý các hoạt động chi BHXH. Quản lý chi BHXH mang tính đặc thù của ngành BHXH. Vai trò của quản lý chi - Đối với Bảo hiểm xã hội: Quản lý chi trả các chế độ tốt không để xảy ra thất thoát cũng như tình trạng lạm dụng quỷ sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ an toàn. - Đối với người thụ hưởng: Quản lý chi trả các chế độ tốt là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ.
Người lao động khi được chi trả đảm bảo sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm của mình trong công việc. - Đối với người sử dụng lao động: Quản lý chi trả các chế độ tốt sẽ góp phần đảm bảo ổn định tình hình sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp. - Đối với xã hội: Quản lý chi trả các chế độ tốt là góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội. Nội dung cơ bản chế độ ốm đau * Khái niệm và ý nghĩa của chế độ ốm đau Bảo hiểm ốm đau là một chế độ rất quan trọng không chỉ đối với người lao động và gia đình họ mà còn đối với người sử dụng lao động, nhà nước và xã hội.
Đối với người lao động, Bảo hiểm ốm đau là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ người lao động và thành viên gia đình người lao động khi họ bị gián đoạn về thu nhập. Đây là sự bù đắp giúp người lao động có khả năng phục hồi sức khỏe, duy trì cuộc sống của bản thân và gia đình người lao động. Bảo hiểm ốm đau còn là cơ sở pháp lý động viên người lao động điều trị hiệu quả và khuyến khích người lao động trong quá trình thực hiện công việc của mình. Đối với người sử dụng lao động và nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và người sử dụng lao động quan tâm đến nhân thân, đời sống 15 người lao động.
Điều này giúp người lao động yên tâm trong thời gian điều trị bệnh ổn định thu nhập, ổn định cuộc sống. Đây cũng là yếu tố góp phần ổn định quan hệ lao động hài hòa, ổn định hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra, tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước. * Đối tượng hưởng chế độ ốm đau + Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định pháp luật về lao động kể cả cán bộ quản lý, người lao động làm việc trong các hợp tác xã.
Liên hiệp hợp tác xã hưởng tiền công theo hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên. + Người lao động là công nhân quốc phòng, công nhân công an làm việc trong các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Người lao động đã tham gia BHXH bắt buộc mà chưa nhận BHXH một lần trước khi đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định của pháp luật về người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng với doanh nghiệp Việt Nam trúng thầu, nhận thầu, công trình ở nước ngoài. * Điều kiện hưởng chế độ ốm đau Không phải đối tượng nào bị ốm đau đều hưởng chế độ ốm đau.
Chỉ có những đối tượng thỏa mãn các điều kiện theo quy định của pháp luật về chế độ ốm đau mới được hưởng. Người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi có các điều kiện sau: + Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế. Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau. + Có con dưới 7 tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.
+ Người lao động đóng BHXH bắt buộc khi bị ốm sẽ được hưởng chế độ ốm đau. *Thời gian hưởng chế độ ốm đau 16 - Thời gian hưởng trợ cấp ốm đau phụ thuộc vào số năm tham gia đóng BHXH, điều kiện, môi trường làm việc và tình trạng bệnh tật. - Thời gian hưởng trợ cấp ốm đau trong một năm được tính theo thời gian làm việc như sau: + Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1 Điều 23 Luật BHXH được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hàng tuần theo quy định. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của người lao động.
+ Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong năm của người lao động làm việc trong điều kiện bình thường, làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên được quy định tại khoản 1 Điều 23 Luật BHXH Danh mục nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm do Bộ Lao động – Thương binh và xã hội và Bộ y tế ban hành. Danh mục nơi có phụ cấp khu vực hệ số 0,7 trở lên do Bộ nội vụ, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính và Ủy ban Dân tộc ban hành. + Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau theo Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội được quy định như sau: Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 3 tuổi, tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH, nếu một người đã hết thời hạn hưởng chế độ mà con vẫn ốm đau thì người kia được hưởng chế độ theo quy định tại khoản 1 Điều này.
Người lao động có thời gian tham gia BHXH dưới 15 năm số ngày nghỉ hưởng trợ cấp là 30 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 40 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên. 17 Người lao động có thời gian tham gia BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm số ngày hưởng trợ cấp là 40 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 50 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên. Người lao động có thời gian tham gia BHXH trên 30 năm số ngày nghỉ hưởng trợ cấp là 60 ngày nếu làm việc trong điều kiện bình thường, 70 ngày nếu làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại hoặc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên. * Người lao động mắc các bệnh cần điều trị dài ngày theo danh mục do Bộ y tế quy định thời hạn không quá 180 ngày trong một năm thì hưởng 75% mức tiền lương của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Đối với người lao động mắc bệnh điều trị quá 180 ngày thì mức hưởng như sau: + 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đóng đủ 30 năm trở lên. + 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đóng đủ 15 năm đến dưới 30 năm. + 45% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ nếu đóng dưới 15 năm. Riêng đối với sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân, sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân đội nhân dân, công an nhân dân thời gian hưởng ốm đau tùy thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân, công an nhân dân.