Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm xã hội đóng vai trò là trụ cột cốt lõi trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia, góp phần ổn định thu nhập và đời sống cho hàng triệu người lao động trước các biến cố về sức khỏe và sinh nở. Tại Việt Nam, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt trên 86,9% dân số vào giai đoạn 2017-2018, đồng thời diện bao phủ bảo hiểm xã hội bắt buộc không ngừng mở rộng tại các khu vực kinh tế trọng điểm. Nằm trên hành lang kinh tế nối liền các trục giao thông Quốc lộ 5 và Quốc lộ 38, huyện Bình Giang, tỉnh Hải Dương có 01 thị trấn và 17 xã, nơi tập trung nhiều cụm công nghiệp thu hút lực lượng lớn lao động nữ trong độ tuổi sinh đẻ.

Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng về số lượng đối tượng tham gia đã tạo áp lực lớn lên công tác quản lý tài chính quỹ ngắn hạn. Thực tế trên địa bàn huyện ghi nhận nhiều hành vi tinh vi nhằm trục lợi quỹ ốm đau và thai sản, điển hình như việc doanh nghiệp tuyển dụng lao động nữ mang thai chỉ đóng bảo hiểm xã hội đủ 6 tháng trong vòng 12 tháng trước khi sinh rồi nghỉ việc, hoặc làm giả giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội mẫu C65-HD, giấy chứng sinh và hồ sơ bệnh án. Vấn đề nghiên cứu đặt ra là làm thế nào để tối ưu hóa quy trình xét duyệt, ngăn chặn thất thoát quỹ mà vẫn đảm bảo chi trả đúng, đủ, kịp thời cho người thụ hưởng.

Mục tiêu cụ thể của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận, đánh giá toàn diện thực trạng quản lý chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang giai đoạn 2016-2018, phân tích các yếu tố ảnh hưởng và đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý đến năm 2025. Nghiên cứu được triển khai từ tháng 05/2018 đến tháng 03/2019, mang ý nghĩa thiết thực trong việc rút ngắn thời gian chi trả xuống dưới 4 ngày làm việc, nâng cao độ an toàn nguồn quỹ an sinh và đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người lao động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các lý thuyết an sinh xã hội hiện đại và nguyên tắc đóng - hưởng theo định nghĩa của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO, 1952), trong đó bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi bị giảm hoặc mất khả năng lao động. Khung phân tích vận dụng lý thuyết quản trị tài chính công và mô hình phân cấp quản lý quỹ an sinh xã hội của Nhà nước, điều chỉnh bởi Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 và Quyết định số 636/QĐ-BHXH.

Khung lý thuyết tập trung vào 5 khái niệm chuyên ngành then chốt:

  • Chế độ trợ cấp ốm đau: Khoản chi trả ngắn hạn bù đắp 75% mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc, thời gian hưởng từ 30 đến 60 ngày đối với điều kiện làm việc bình thường, hoặc tối đa 180 ngày đối với danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.
  • Chế độ trợ cấp thai sản: Khoản trợ cấp dành cho lao động nữ mang thai, sinh con, nhận nuôi con nuôi hoặc lao động nam có vợ sinh con, với mức hưởng bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc.
  • Quản lý thu và tạo lập quỹ: Quy trình tập trung nguồn đóng góp 3% vào quỹ ốm đau, thai sản từ người sử dụng lao động về tài khoản chuyên thu mở tại hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại.
  • Quy trình phân cấp chi trả: Phân định thẩm quyền xét duyệt danh sách theo mẫu C70a-HD, mẫu C70b-HD và thực hiện chi trả qua đại diện người sử dụng lao động hoặc trực tiếp qua tài khoản thẻ ngân hàng của người hưởng.
  • Hậu kiểm và kiểm soát rủi ro an sinh: Hoạt động thanh tra, đối chiếu chéo cơ sở dữ liệu đóng nộp bảo hiểm với dữ liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lập hồ sơ khống.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp định tính và định lượng để phân tích thực trạng quản lý chi trả:

  • Nguồn dữ liệu thứ cấp: Thu thập các báo cáo thống kê định kỳ, báo cáo tài chính quyết toán chi trả chế độ ốm đau, thai sản giai đoạn 2015-2018 từ Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang, Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương và các số liệu tham chiếu tại tỉnh Hưng Yên.
  • Nguồn dữ liệu sơ cấp và chọn mẫu: Thực hiện khảo sát điều tra thực tế trong năm 2018 với cỡ mẫu gồm 120 phiếu khảo sát hợp lệ, áp dụng phương pháp chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên tại 25 đơn vị sử dụng lao động (bao gồm khối doanh nghiệp ngoài nhà nước, khối hành chính sự nghiệp và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài) cùng 15 cán bộ chuyên môn trực tiếp làm công tác chế độ.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm Excel để tổng hợp dữ liệu, áp dụng phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh tỷ lệ phần trăm (%), phân tích chuỗi thời gian và phỏng vấn sâu các chuyên gia quản lý. Phương pháp phân tích này được lựa chọn vì tính phù hợp cao trong việc lượng hóa các chỉ tiêu tăng trưởng chi trả, đồng thời làm rõ các khía cạnh định tính về thái độ phục vụ và mức độ tuân thủ quy trình hành chính.
  • Thời gian nghiên cứu: Đề tài tiến hành thu thập số liệu và thực địa từ tháng 05/2018 đến tháng 03/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực trạng quản lý chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang giai đoạn 2016-2018 đã chỉ ra 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, quy mô đối tượng tham gia và số tiền chi trả chế độ gia tăng liên tục qua các năm. Số người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc trên địa bàn huyện tăng trưởng trung bình 8,5% mỗi năm. Tương ứng với xu thế mở rộng chính sách tại các địa phương lân cận như tỉnh Hưng Yên (nơi số tiền chi trả tăng từ 324,792 tỷ đồng năm 2016 lên 393,634 tỷ đồng năm 2017 cho hơn 74.500 lượt người), số lượt người hưởng trợ cấp thai sản và ốm đau tại Bình Giang cũng ghi nhận mức tăng bình quân trên 12% hàng năm, phản ánh sự phát triển của các doanh nghiệp sản xuất trên địa bàn.

Thứ hai, việc thực hiện quy trình giải quyết hồ sơ theo Quyết định số 636/QĐ-BHXH đạt được sự chuẩn hóa cao. Khoảng 94,2% hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ của người lao động được Tổ Tiếp nhận và Tổ Thực hiện chính sách thẩm định trong thời hạn tối đa 05 ngày làm việc. Thời gian chuyển tiền trợ cấp đến đơn vị sử dụng lao động qua Tổ Kế toán được đảm bảo trong vòng 04 ngày làm việc, tạo điều kiện cho người lao động tiếp cận nguồn tài chính kịp thời.

Thứ ba, rủi ro trục lợi chính sách có chiều hướng diễn biến phức tạp. Kết quả điều tra thực tế cho thấy có khoảng 2,8% tổng số hồ sơ thai sản thuộc diện nghi vấn cần xác minh chuyên sâu. Các sai phạm chủ yếu bao gồm việc doanh nghiệp ký hợp đồng khống với phụ nữ mang thai nhằm đóng bảo hiểm xã hội vừa đủ 06 tháng để hưởng trọn gói trợ cấp thai sản 06 tháng lương, cũng như tình trạng làm giả giấy ra viện và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội tại một số phòng khám tư nhân.

Thứ tư, nhận thức về chính sách và phương thức nhận tiền trợ cấp còn nhiều điểm nghẽn. Kết quả điều tra năm 2018 đối với 120 lao động cho thấy có 36,7% người lao động chưa nắm rõ quyền lợi của lao động nam khi vợ sinh con (được nghỉ từ 05 đến 14 ngày làm việc). Đồng thời, hơn 58% đối tượng thụ hưởng vẫn nhận trợ cấp thông qua đơn vị sử dụng lao động bằng tiền mặt thay vì chuyển khoản trực tiếp vào tài khoản ngân hàng, dẫn đến tình trạng doanh nghiệp chậm chi trả từ 5 đến 15 ngày so với quy định 03 ngày của cơ quan bảo hiểm.

Thảo luận kết quả

Các dữ liệu nghiên cứu phản ánh sự nỗ lực của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang trong việc thực hiện cải cách thủ tục hành chính, đồng thời bộc lộ những thách thức chung của hệ thống an sinh trong bối cảnh công nghiệp hóa. Sự gia tăng đột biến của chi phí trợ cấp xuất phát từ nguyên nhân khách quan là việc mở rộng quyền lợi theo Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, như nâng thời gian nghỉ thai sản lên 06 tháng và bổ sung chế độ cho lao động nam.

Để người đọc dễ hình dung bức tranh tài chính, các dữ liệu về số lượng đối tượng và số tiền chi trả cần được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tốc độ tăng trưởng kinh phí chi trả giai đoạn 2016-2018, kết hợp bảng cơ cấu tỷ trọng giữa trợ cấp ốm đau ngắn ngày, ốm đau dài ngày và thai sản. Bảng phân tích thời gian giải quyết hồ sơ tại các bộ phận nghiệp vụ sẽ giúp minh họa rõ nét hiệu quả vận hành của bộ máy một cửa.

Khi so sánh với bài học kinh nghiệm tại tỉnh Hưng Yên (trong 07 tháng đầu năm 2018 đã siết chặt kiểm tra chữ ký y bác sĩ và liên thông dữ liệu để kiểm soát 44.598 lượt người với 232,406 tỷ đồng) và hệ thống giám định điện tử bao phủ 14.000 cơ sở y tế toàn quốc, nguyên nhân cốt lõi của các hạn chế tại Bình Giang là do thiếu sự liên thông dữ liệu y tế liên tỉnh. Do huyện Bình Giang giáp ranh với Hưng Yên, nhiều công nhân khám chữa bệnh tại các cơ sở ngoài tỉnh khiến việc xác thực chữ ký của bác sĩ trên mẫu C65-HD gặp nhiều trở ngại. Điều này khẳng định tầm quan trọng cấp bách của việc ứng dụng công nghệ thông tin toàn diện và kết nối dữ liệu khám chữa bệnh liên thông.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Hoàn thiện công tác lập kế hoạch và quản lý dự toán chi trả: Nâng cao chất lượng dự báo nguồn kinh phí hàng quý và hàng năm, kiểm soát sai lệch giữa dự toán và thực chi dưới 5%. Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang cần chủ động phối hợp với các phòng ban chuyên môn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương định kỳ rà soát các biến động lao động nữ trong độ tuổi sinh đẻ tại các cụm công nghiệp để lập kế hoạch ngân quỹ chính xác trước ngày 15 của tháng cuối quý.

  2. Chuẩn hóa quy trình hành chính và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin: Triển khai phần mềm tiếp nhận và giải quyết hồ sơ điện tử tự động 100% đối với danh sách mẫu C70a-HD, phấn đấu rút ngắn thời gian thẩm định hồ sơ từ 05 ngày xuống còn 03 ngày làm việc trong giai đoạn 2020-2022. Trung tâm Công nghệ thông tin ngành cần tích hợp chữ ký số và cơ sở dữ liệu chứng từ khám chữa bệnh theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT, cho phép cán bộ xét duyệt tra cứu trực tuyến mẫu dấu và chữ ký bác sĩ trên phạm vi toàn quốc.

  3. Tăng cường thanh tra, kiểm tra liên ngành và kiểm soát sau chi trả: Tổ Thu - Cấp sổ thẻ phối hợp với Tổ Thực hiện chính sách định kỳ hàng quý kiểm tra 100% các đơn vị có tỷ lệ lao động nghỉ thai sản tăng đột biến trên 20% so với mức trung bình. Thiết lập cơ chế phối hợp liên ngành với Công an huyện và Phòng Lao động - Thương binh & Xã hội huyện Bình Giang để xử lý nghiêm các trường hợp mua bán giấy chứng nhận nghỉ việc giả mạo hoặc gian lận đóng nộp bảo hiểm xã hội.

  4. Mở rộng phương thức chi trả trực tiếp qua tài khoản cá nhân: Tuyên truyền và hỗ trợ người lao động đăng ký nhận tiền trợ cấp ốm đau, thai sản qua tài khoản thẻ ngân hàng (ATM), đặt mục tiêu nâng tỷ lệ chi trả trực tiếp qua thẻ từ mức khoảng 42% lên 85% vào năm 2023. Giải pháp này giúp loại bỏ nguy cơ đơn vị sử dụng lao động chiếm dụng nguồn tiền chi trả, đảm bảo tiền trợ cấp đến tận tay người lao động trong vòng 24 giờ sau khi phê duyệt.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Cán bộ quản lý và chuyên viên nghiệp vụ tại các cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện và tỉnh: Luận văn cung cấp mô hình thực tiễn về quy trình thẩm định, giải quyết hồ sơ và quản lý rủi ro quỹ ốm đau, thai sản. Cán bộ nghiệp vụ có thể áp dụng các bước đối chiếu hồ sơ và công cụ hậu kiểm để nâng cao hiệu suất xử lý công việc và phát hiện sớm các gian lận trục lợi.

  2. Người sử dụng lao động và cán bộ quản lý nhân sự (HR/C&B) tại các doanh nghiệp: Tài liệu hướng dẫn chi tiết trách nhiệm của doanh nghiệp trong việc hoàn thiện danh sách mẫu C70a-HD, quy định thời hạn 10 ngày nộp hồ sơ và thời hạn 03 ngày chi trả cho công nhân. Việc này giúp doanh nghiệp tuân thủ đúng pháp luật lao động và đảm bảo quyền lợi an sinh cho nhân viên.

  3. Học viên cao học, sinh viên chuyên ngành Quản trị kinh doanh và Quản lý công: Công trình là tài liệu tham khảo khoa học hữu ích về phương pháp nghiên cứu thực chứng trong lĩnh vực quản trị dịch vụ công, cung cấp phương pháp luận kết hợp dữ liệu sơ cấp và thứ cấp để giải quyết bài toán quản trị nguồn quỹ tài chính.

  4. Các nhà hoạch định chính sách an sinh xã hội tại Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội và Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Cung cấp bức tranh thực tiễn sinh động từ cấp cơ sở về những kẽ hở pháp lý trong Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, làm cơ sở khoa học để sửa đổi, bổ sung các quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản và cơ chế liên thông chứng từ điện tử toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

  1. Điều kiện để lao động nữ được hưởng chế độ thai sản khi sinh con theo luật định là gì? Theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13, lao động nữ sinh con phải đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh. Trường hợp mang thai phải nghỉ việc dưỡng thai theo chỉ định y tế thì phải đóng bảo hiểm từ đủ 12 tháng trở lên và có ít nhất 03 tháng đóng bảo hiểm trong 12 tháng trước khi sinh.

  2. Lao động nam tham gia bảo hiểm xã hội có được hưởng chế độ khi vợ sinh con không? Có. Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội được nghỉ việc hưởng trợ cấp thai sản từ 05 đến 14 ngày làm việc trong 30 ngày đầu kể từ khi vợ sinh con. Cụ thể: 05 ngày cho sinh thường, 07 ngày nếu sinh mổ hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi, 10 ngày đối với sinh đôi và thêm 03 ngày cho mỗi con từ sinh ba trở lên.

  3. Hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau gồm những văn bản gì? Hồ sơ chuẩn bao gồm: Giấy ra viện bản chính hoặc bản sao hợp lệ đối với điều trị nội trú; Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội mẫu C65-HD đối với điều trị ngoại trú; và Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội theo mẫu C70a-HD do người sử dụng lao động lập nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

  4. Thời hạn giải quyết và chi trả tiền trợ cấp ốm đau, thai sản được quy định như thế nào? Trong thời hạn 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người lao động, doanh nghiệp phải nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội huyện xét duyệt trong tối đa 05 ngày làm việc và thực hiện chi trả trong vòng 04 ngày. Khi nhận được tiền chi trả, doanh nghiệp có trách nhiệm chuyển trả cho người lao động trong vòng 03 ngày.

  5. Cơ quan bảo hiểm xã hội áp dụng biện pháp gì để phát hiện tình trạng mua bán giấy nghỉ ốm giả mạo? Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đối chiếu chép dữ liệu khám chữa bệnh trên Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT, đồng thời tăng cường hậu kiểm, xác minh trực tiếp danh sách đăng ký mẫu dấu và chữ ký của hơn 14.000 cơ sở y tế trên toàn quốc để xử lý nghiêm các chứng từ không hợp pháp.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng quản lý chi trả chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội huyện Bình Giang giai đoạn 2016-2018, khẳng định những bước tiến trong cải cách thủ tục hành chính một cửa.
  • Nhận diện rõ 2 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả quản lý, bao gồm các yếu tố khách quan về khung pháp lý, tiền lương và các yếu tố chủ quan về nhận thức của người lao động cùng năng lực ứng dụng công nghệ thông tin.
  • Phát hiện các phương thức trục lợi bảo hiểm xã hội mới phát sinh tại địa bàn giáp ranh khu công nghiệp, từ đó đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đồng bộ có tính khả thi cao từ khâu lập kế hoạch, chuẩn hóa quy trình, tăng cường hậu kiểm đến chi trả qua thẻ ATM.
  • Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng cho việc hoàn thiện cơ chế liên thông dữ liệu y tế - an sinh xã hội, góp phần nâng cao tính minh bạch và bảo toàn nguồn quỹ an sinh xã hội cấp huyện.
  • Lộ trình triển khai các giải pháp được xác định hoàn thành trong giai đoạn 2020-2023, đòi hỏi sự vào cuộc quyết liệt của tập thể cán bộ cơ quan bảo hiểm xã hội và sự hợp tác của các đơn vị sử dụng lao động.

Các đơn vị sử dụng lao động và người lao động trên địa bàn huyện cần chủ động tra cứu, cập nhật thường xuyên các quy định mới về chính sách bảo hiểm xã hội, đồng thời chuyển đổi phương thức nhận trợ cấp qua tài khoản ngân hàng để bảo vệ quyền lợi an sinh hợp pháp và bền vững của chính mình.