Chương 1. Một số vấn đề cơ bản về quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh. Thực trạng quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019. Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý chi Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP TỈNH 1. Khái niệm, vai trò Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế a. Khái niệm về bảo hiểm: Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho tổ chức bảo hiểm.
Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [10]. Khái niệm Bảo hiểm y tế Con người ai cũng muốn có cuộc sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc, nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám, chữa bệnh không được xác định trước, mang tính “đột xuất” có thể từ vài chục nghìn đồng đến hàng tỷ đồng, cho dù chi phí lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp. Không những thế, những rủi ro này nếu tái diễn vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.
Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại thì các giải pháp trên không mang lại hiệu quả lâu dài. Mặt khác, xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn, đe doạ sức khỏe và cuộc sống con người.
Do vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 quan tâm đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực, trình độ chuyên môn trang thiết bị và phát triển các dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nên các chi phí phục vụ cho việc khám chữa bệnh tăng lên ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn tài chính của mỗi gia đình khi trong gia đình có người không may bị ốm đau, bệnh tật. Chính sách về BHYT đã được một số nước Châu Âu ban hành những đạo luật riêng; năm 1941, BHYT đã được luật hóa tương đối (trong đó có Việt Nam) và cũng khá nhiều nước coi BHYT là chế độ chăm sóc y tế ban đầu nằm trong hệ thống các chế độ BHXH. Chính vì vậy BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định này. Năm 2008, Luật BHYT đã được Quốc hội khóa 12 thông qua có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.
BHYT thực chất là một nội dung của BHXH. BHYT có 2 hình thức là BHYT bắt buộc và BHYT hộ gia đình. BHYT áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. BHYT hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ những người đã tham gia theo nhóm đối tượng khác).
Có nhiều cách hiểu khác nhau về BHYT như: Nếu xét ở góc độ sức khỏe: BHYT là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe, nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Nếu xét ở góc độ kinh tế: BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 11 huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Nếu xét ở góc độ xã hội: BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội.
Đây là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng thể hiện tính nhân đạo, nhân văn và tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2015: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Mặc dù có nhiều cách hiểu khác nhau về BHYT nhưng điểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hình bảo hiểm huy động sự đóng góp của nhiều cá nhân, tập thể, cộng đồng hình thành quỹ BHYT để phục vụ chăm sóc sức khỏe đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo an toàn xã hội phục vụ cho sự phát triển bền vững của đất nước. BHYT hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định. Trong đó, BHYT bắt buộc được thực hiện với một số nhóm đối tượng cụ thể đã được Nhà nước quy định phải tham gia. Ngược lại, đối với loại LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 12 hình BHYT hộ gia đình không mang tính bắt buộc, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia của từng đối tượng.
BHYT hộ gia đình nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội đảm bảo sự công bằng trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. Như vậy, BHYT là sự bù đắp một phần tài chính cho người tham gia, khi họ không may gặp phải biến cố, rủi ro làm suy giảm sức khỏe, ốm đau, bệnh tật; hoạt động BHYT đã hình thành mối quan hệ giữa nghĩa vụ, trách nhiệm và quyền lợi của 3 bên là: bên tham gia BHYT, bên cung cấp các dịch vụ y tế và bên chi trả các khoản chi phí mà người tham gia đã sử dụng. Trong đó: - Bên tham gia BHYT là bên có trách nhiệm đóng góp BHYT theo quy định của pháp luật. Bên tham gia BHYT gồm có: người lao động, người sử dụng lao động, bảo hiểm xã hội, Nhà nước và người dân (BHYT hộ gia đình).
Bên cung cấp các dịch vụ y tế là các cơ sở khám chữa bệnh bao gồm tất cả các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập từ các trạm y tế xã đến tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến Trung ương. - Bên chi trả các khoản chi phí mà người tham gia đã sử dụng là cơ quan Bảo hiểm xã hội nhận sự đóng góp BHYT từ những người tham gia tạo lập nên quỹ BHYT. BHXH có trách nhiệm quản lý tập trung, thống nhất quỹ BHYT và giám định, thanh toán theo quyền lợi và mức hưởng các khoản chi phí do các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp mà người tham gia BHYT đã được thụ hưởng. Vai trò của Bảo hiểm y tế BHYT là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội.
Thực tế việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm, bệnh tật. BHYT có vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe người dân cụ thể như sau: LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 13 Thứ nhất, nhờ có thẻ BHYT nhiều trường hợp không may bị tai nạn, ốm đau đã vượt qua được giai đoạn khó khăn khi có quỹ BHYT chi trả các chi phí khám, chữa bệnh. Cùng với chính sách bảo hiểm xã hội, chính sách BHYT đã từng bước khẳng định và phát huy vai trò là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội; là cơ chế tài chính y tế quan trọng giúp người dân khi ốm đau, bệnh tật. Thứ hai, theo quy định của Luật BHYT, tham gia BHYT sẽ đem lại những lợi ích to lớn cho người dân.
Theo đó, trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ bảo hiểm miễn phí; người tham gia BHYT được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia (với các đối tượng thuộc hộ nghèo; hộ cận nghèo; tham gia theo hộ gia đình; người dân tộc thiểu số; học sinh, sinh viên…).