ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính, tiến triển với tốc độ gia tăng nhanh chóng và đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng toàn cầu. Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2025, có khoảng 589 triệu người trưởng thành (20 - 79 tuổi) đang sống chung với bệnh ĐTĐ vào năm 2024, dự tính đến năm 2050, con số này sẽ là 853 triệu người [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng với khoảng 7 triệu người mắc vào năm 2023 theo Bộ Y tế. Hơn 55% người bệnh đã có biến chứng, bao gồm tim mạch (34%), mắt và thần kinh (39,5%), thận (24%), gây gánh nặng lớn về chi phí và y tế [2].
ĐTĐ cũng là nguyên nhân gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch [3]. Tối ưu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểu các biến chứng liên quan đến ĐTĐ. Để đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị bệnh đái tháo đường típ 2, các Hiệp hội lớn trên thế giới (IDF, ADA) đều khuyến cáo phương pháp tiếp cận đa ngành, phối hợp chặt chẽ giữa các nhân viên y tế, trong đó nhấn mạnh vai trò quan trọng của dược sĩ lâm sàng [4],[5]. Cùng với sự chuyển hướng vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý đái tháo đường trên thế giới, tại Việt Nam, năm 2019, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong các bệnh không lây nhiễm, trong đó có bệnh ĐTĐ típ 2 [6].
Tiếp đó, năm 2020, Thủ tướng chính phủ đã ban hành nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về Tổ chức, hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [7]. Đây là những hành lang pháp lý vô cùng quan trọng để các bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Tuy nhiên, để triển khai hoạt động dược lâm sàng một cách hiệu quả và khả thi trong điều kiện nguồn lực hạn chế, bước đầu tiên cần thực hiện là đánh giá toàn diện thực trạng các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn cũng như trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân. Kết quả đánh giá sẽ là cơ sở khoa học để định hướng can thiệp hợp lý, đồng thời giúp tối ưu hóa việc phân bổ thời gian và nhân lực dược sĩ lâm sàng khi triển khai hoạt động.
Bệnh viện Quân Y 103 là bệnh viện đa khoa hạng I, có một số chuyên khoa tuyến cuối của Quân đội. Bệnh viện đang quản lý và điều trị ngoại trú cho khoảng 4500 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tập trung chủ yếu ở hai khoa Nội tiết và Tim mạch. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tổng hợp các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Để làm cơ sở thiết lập các hoạt động dược lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại bệnh viện, đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Y 103" được thực hiện với 2 mục tiêu sau: 1 1.
Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Y 103. Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trong hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Y 103. Tổng quan về vấn đề liên quan đến thuốc 1. Khái niệm Khái niệm “vấn đề liên quan đến thuốc” (Drug-Related Problems – DRPs) thường được nhắc đến trong bối cảnh triển khai hoạt động chăm sóc dược.
Đây là một lĩnh vực thực hành chuyên môn lấy người bệnh làm trung tâm, trong đó dược sĩ có trách nhiệm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả [8]. Theo Hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Euroupe Association – PCNE) định nghĩa: “Vấn đề liên quan thuốc là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh”[9]. Trong thực hành, DRP có thể hiểu là bất kỳ biến cố không mong muốn nào xảy ra ở người bệnh, có liên quan hoặc nghi ngờ liên quan đến điều trị bằng thuốc, làm cản trở việc đạt mục tiêu điều trị và đòi hỏi phải có đánh giá chuyên môn để giải quyết [8]. Việc xác định, giải quyết và ngăn ngừa các DRP chính là cốt lõi của quá trình cung cấp chăm sóc dược tối ưu hóa kết quả điều trị cho người bệnh [10].
Phân loại vấn đề liên quan đến thuốc Các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân. Trong mỗi giai đoạn DRP được chia thành nhiều loại khác nhau [11]. Nghiên cứu của Van Mil năm 2004 cho thấy không một hệ thống nào là đầy đủ cho tất cả các vấn đề liên quan đến thuốc và mỗi hệ thống khác nhau sẽ có trọng tâm khác nhau. Một số phân loại tập trung vào quan điểm của bệnh nhân và kết quả điều trị, một số khác được định hướng về quá trình kê đơn, pha chế và sử dụng thuốc.
Một số phân loại được định hướng nghiên cứu, trong khi một số khác được phát triển cho thực hành dược lâm sàng hoặc mục đích đánh giá sử dụng thuốc [12]. Vì vậy, để phù hợp với mục đích nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu việc lựa chọn hệ thống phân loại đóng vai trò quan trọng và trong nhiều nghiên cứu tác giả còn sử dụng hệ thống phân loại tự xây dựng dựa trên các hệ thống phân loại phổ biến. Hiện nay trên thế giới có rất nhiều hệ thống phân loại DRP được xây dựng nhưng phổ biến và được đề cập nhiều hiện nay là hệ thống phân loại PCNE của hiệp hội chăm sóc dược Châu Âu [9]. Tại Việt Nam, năm 2021, Bộ Y tế ban hành quyết định số 3547/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc trong đó có phụ lục về bộ mã phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng.
Cả hai hệ thống đều tập trung vào việc phân loại DRP trong quá trình sử 3 dụng thuốc, đồng thời cả hai đều ghi nhận các hoạt động can thiệp lâm sàng của dược sĩ lâm sàng. Tuy cùng nhằm mục tiêu hỗ trợ phát hiện, can thiệp và đánh giá các DRP trong chăm sóc bệnh nhân, hai hệ thống này lại có những điểm khác biệt cơ bản về cấu trúc, mục đích sử dụng và tính khả thi trong thực tế. Hệ thống PCNE được xây dựng với mục tiêu phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo chuyên sâu và thực hành lâm sàng mang tính quốc tế. Cấu trúc hệ thống PCNE được chi tiết hóa với năm nhóm phân loại chính: (1) vấn đề, (2) nguyên nhân, (3) can thiệp, (4) mức độ chấp nhận của can thiệp, (5) kết quả sau can thiệp.
Cách tiếp cận cho phép ghi nhận không chỉ bản chất của DRP mà còn biết được nguyên nhân gây ra cũng như theo dõi hiệu quả của các can thiệp lâm sàng. Tuy nhiên, để áp dụng hiệu quả hệ thống này, cần có đội ngũ dược sĩ được đào tạo bài bản cũng như môi trường thực hành lâm sàng đã phát triển đầy đủ [13]. Ngược lại, hệ thống mã DRP của Bộ Y tế được thiết kế đơn giản nhằm phù hợp với bối cảnh nguồn lực hạn chế của nhiều cơ sở y tế trong nước. Hệ thống này bao gồm 2 nhóm mã chính liên quan đến (1) các vấn đề liên quan đến thuốc, (2) can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng, hệ thống không phân chia rõ vấn đề và nguyên nhân của DRP cũng như không ghi nhận kết quả sau can thiệp.
Các tiếp cận này giúp quá trình phân loại DRP được thực hiện dễ dàng hơn, đồng thời phù hợp với nhu cầu thống kê nội bộ và triển khai diện rộng tại các bệnh viện. Nhận diện và quản lý vấn đề liên quan đến thuốc – Vai trò trọng tâm của dược sĩ lâm sàng Xác định và nhận diện DRP là bước đầu tiên trong hoạt động dược lâm sàng trên bệnh nhân được đề cập trong các văn bản pháp quy tại Việt Nam và các nước trên thế giới như Mỹ, Úc [14],[15]. Tại Việt Nam, ngày 2/11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh, trong đó quy định cụ thể các nội dung về tư vấn giám sát kê đơn thuốc, sử dụng thuốc và thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám chữa bệnh và người sử dụng thuốc đã đề cập đến DRP và cụ thể hóa bằng bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021 [7]. Tại nhiều nước trên thế giới, quản lý DRP mang lại nhiều hiệu quả trên lâm sàng được chứng minh qua nhiều báo cáo, nghiên cứu.
Đặc biệt với các bệnh mạn tính như: Đái tháo đường, tim mạch, COPD, hen,… đã mang lại nhiều tích cực trong việc kiểm soát bệnh, tăng hiệu quả điều trị. Can thiệp dược lâm sàng cũng được chứng minh làm cải thiện kiến thức về bệnh lý, sự tuân thủ, chất lượng sống của người bệnh cũng như chi phí – hiệu quả trong nhiều bệnh lý mạn tính [16],[17],[18],[19]. 4 ĐTĐ típ 2 là bệnh lý mạn tính với chế độ dùng thuốc phức tạp trong kiểm soát đường huyết và các bệnh lý mắc kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và các nguy cơ tim mạch rất dễ xảy ra các vấn đề liên quan đến thuốc vì vậy, dược sĩ lâm sàng đóng vai trò trọng tâm trong việc nhận diện và quản lý các DRP có thể xảy ra trên đối tượng bệnh nhân này. Trong một nghiên cứu thuần tập năm 2019 trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng làm giảm sự xuất hiện của các DRP trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [20].
Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp của dược sĩ lâm sàng đã làm tăng tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [21],[22],[23].
