CHƯƠNG 1. Tuân thủ sử dụng thuốc 1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu Tuân thủ điều trị Theo Tổ chức Y tế thế giới (2003), tuân thủ điều trị (treatment adherence) là mức độ hành vi của người bệnh bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/ hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế. Theo đó, tuân thủ điều trị bao gồm 2 phần: tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của người bệnh [32].
Tuân thủ sử dụng thuốc Theo Hội nghị châu Âu về giám sát tuân thủ của người bệnh (2009), tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence) là quá trình người bệnh sử dụng thuốc theo chỉ định. Trong đó, tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh được chia thành ba giai đoạn: bắt đầu sử dụng thuốc khi được kê đơn, mức độ thực hiện thuốc theo chỉ định và ngừng sử dụng thuốc. Người bệnh được coi là không tuân thủ sử dụng thuốc khi: chậm hoặc không điều trị, sử dụng thuốc không đúng theo chỉ định hoặc ngừng sử dụng thuốc trước khi kết thúc đợt điều trị [29]. Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Có rất nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh.
Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc được chia làm 2 dạng: phương pháp đánh giá trực tiếp và phương pháp đánh giá gián tiếp. Phương pháp đánh giá trực tiếp Phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc trực tiếp bao gồm: quan sát trực tiếp việc dùng thuốc của người bệnh, định lượng nồng độ thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó trong máu hoặc nước tiểu và định lượng chỉ dấu sinh học (marker sinh học) trong máu [6],[12],[23]. Phương pháp đánh giá gián tiếp Các phương pháp gián tiếp để đo lường sự tuân thủ điều trị bao gồm: đánh giá phản ứng lâm sàng, xác định số lượng thuốc còn lại, xác định tỷ lệ bổ sung đơn thuốc, thu thập bảng câu hỏi của người bệnh, sử dụng máy theo dõi thuốc điện tử, yêu cầu người bệnh ghi 3 lại nhật ký sử dụng thuốc. Đặt câu hỏi cho người bệnh (hoặc sử dụng bộ câu hỏi và thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc), nhật ký người bệnh và đánh giá phản ứng lâm sàng là những phương pháp tương đối dễ sử dụng [23].
Mỗi phương pháp đo lường tuân thủ sử dụng thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, điều đó được thể hiện trong bảng dưới đây: Bảng 1. Ưu, nhược điểm của các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Phương pháp đánh giá Ưu điểm Nhược điểm Trực tiếp Quan sát điều trị trực tiếp Chính xác nhất Không khả thi trên thực tế Định lượng nồng độ Khách quan Thay đổi chuyển hóa có thể thuốc/ chất chuyển hóa gây sai lệch trong đánh giá, trong máu đắt tiền Định lượng chỉ dấu sinh Khách quan, trong các thử Yêu cầu các xét nghiệm đắt học trong máu nghiệm lâm sàng, có thể tiền và việc thu thập các mẫu dùng để đánh giá giả dược xét nghiệm (placebo) Gián tiếp Bộ câu hỏi và thang đánh Đơn giản, rẻ tiền, phương Dễ bị sai số giữa các lần khám giá tuân thủ người bệnh pháp hữu ích nhất trong Kết quả có thể cao hơn do bối cảnh lâm sàng người bệnh báo cáo khác thực tế Đếm số thuốc còn lại Khách quan, định lượng Dữ liệu dễ dàng thay đổi bởi được, dễ thực hiện người bệnh (VD: bỏ thuốc) Giám sát điện tử Chính xác, kết quả dễ dàng Đắt tiền định lượng, xây dựng mô Yêu cầu thu thập lại dữ liệu từ hình dùng thuốc của người các hộp thuốc sử dụng bệnh 4 Theo các nghiên cứu cho thấy, mỗi phương pháp đo lường tuân thủ sử dụng thuốc đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định, chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh [18]. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc của người bệnh Theo WHO, có 5 nhóm yếu tố liên quan đến tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh: Yếu tố liên quan đến kinh tế, xã hội Yếu tố liên quan đến liệu pháp điều trị Yếu tố liên quan đến người bệnh Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh Yếu tố liên quan đến nhân viên y tế và hệ thống chăm sóc sức khỏe Bảng dưới đây thể hiện các yếu tố liên quan tới tuân thủ sử dụng thuốc: Bảng 1. Các yếu tố liên quan tới tuân thủ sử dụng thuốc trên người bệnh Yếu tố Ảnh hưởng tích cực Ảnh hưởng tiêu cực Kinh tế- xã hội Tình trạng kinh tế- xã hội kém, mù chữ, thất nghiệp, khả năng cung ứng thuốc hạn chế, giá thành cao Liệu pháp điều trị Liệu pháp điều trị có chế độ Liệu pháp điều trị phức tạp, thời gian liều đơn giản, ít số lần uống điều trị kéo dài, dung nạp thuốc kém, thuốc, ít thay đổi thuốc tác dụng không mong muốn của thuốc Người bệnh Nhận thức về bệnh, tham Thiếu kiến thức về bệnh và thuốc, gia điều trị, tích cực theo dõi không nhận thức về chi phí- lợi ích điều trị, không theo dõi bệnh Tình trạng bệnh Hiểu biết và nhận thức về bệnh Hệ thống chăm Mối quan hệ tốt giữa người Việc đào tạo cho nhân viên y tế chưa sóc sức khỏe bệnh và nhân viên y tế tốt, tư vấn không đầy đủ, không có phản hồi từ người bệnh 5 1.
Tuân thủ sử dụng kháng sinh Chúng tôi tiến hành tìm kiếm những nghiên cứu đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh ở người bệnh ngoại trú trên pubmed và google scholar với các từ khóa “adherence” “concordence” “complience” “antibiotic” “outpatient”. Tổng hợp các nghiên cứu trên thế giới, cho thấy đặc điểm về phương pháp đánh giá đo lường tuân thủ sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tuân thủ và một số yếu tố liên quan tuân thủ sử dụng kháng sinh của người bệnh. Khái niệm tuân thủ sử dụng kháng sinh Tuân thủ sử dụng thuốc được định nghĩa là mức độ người bệnh dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn của bác sĩ/ dược sĩ [23]. Vì vậy, trong nghiên cứu này, tuân thủ sử dụng kháng sinh là việc sử dụng kháng sinh tuân theo đơn thuốc của bác sỹ.
Đặc điểm sử dụng kháng sinh Đa số các loại thuốc kháng sinh được sử dụng trong 7-14 ngày, trong một số trường hợp, các phương pháp điều trị trong thời gian ngắn hơn cũng có tác dụng [5]. Khi sử dụng thuốc kháng sinh, người bệnh cần hoàn thành toàn bộ liệu trình kháng sinh ngay cả khi có thể cảm thấy sức khỏe tốt hơn sau một vài ngày điều trị để giải quyết triệt để tình trạng nhiễm trùng của mình cũng như giúp ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc kháng sinh [5], [3]. Dựa vào đặc điểm PK/ PD, các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolon, aminoglycosid), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian ít hoặc không có tác dụng kéo dài (hầu hết các β-lactam), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài (azithromycin). Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị.
Với kháng sinh phụ thuộc thời gian (β-lactam, macrolid), yếu tố xác định hiệu quả là thời gian duy trì nồng độ trên MIC. Tối ưu hóa liều lượng và thời gian điều trị kháng sinh thông qua các nguyên tắc PK / PD là một trong những chiến lược để giảm tình trạng kháng kháng sinh [24]. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến dược lực học của kháng sinh là tác dụng hậu kháng sinh (PAE). Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) là khả năng diệt khuẩn kéo dài của một kháng sinh sau khi thuốc đã được loại ra khỏi môi trường in vitro.
Các tác nhân có khả năng ức chế tổng hợp protein hoặc ức chế ADN ( VD: aminoglycoside và fluoroquinolones) thường 6 có PAE kéo dài chống lại bất kỳ sinh vật nhạy cảm nào, vì vi khuẩn mất nhiều thời gian hơn để tái tạo các yếu tố này so với các thành phần của thành tế bào. Do đó, khoảng đưa liều của các kháng sinh này có thể dài hơn mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Ngược lại, các β-lactam hầu như không có PAE, cần tăng số lần đưa thuốc/ ngày để đảm bảo bao phủ đầy đủ [13]. Tương tự, với kháng sinh phụ thuộc thời gian như β-lactam, tối ưu hóa việc sử dụng erythromycin và clarithromycin dựa vào PK/PD có thể đạt được bằng cách kéo dài thời gian tiếp xúc với thuốc [24].
Các phương pháp đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh 1. Phương pháp đánh giá trực tiếp Theo kết quả chúng tôi tìm kiếm được, trên thực tế, phương pháp đánh giá trực tiếp để đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh chưa được sử dụng trong các nghiên cứu đã công bố. Phương pháp đánh giá gián tiếp Phương pháp phổ biến đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh được các nghiên cứu sử dụng là phương pháp đánh giá gián tiếp. Một số phương pháp được sử dụng nhất là đếm số thuốc còn lại [7], [16], [22], [25], [31], sử dụng bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc, phương pháp giám sát điện tử [19].
Phương pháp đếm số thuốc còn lại (pill count): Phương pháp này tiến hành kiểm tra số đơn vị thuốc còn lại của người bệnh so với tổng số đơn vị thuốc được kê giữa 2 lần tái khám đối với những người bệnh mạn tính. - Ưu điểm: Chi phí thấp, cách tính đơn giản, khả năng áp dụng trên thực tế cao [23]. - Nhược điểm: không cung cấp thông tin về các đặc điểm sử dụng thuốc như thời gian uống hay các đợt bỏ thuốc kéo dài, các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc có thể cao hơn so với thực tế ở các người bệnh điều trị mạn tính [23]. Sử dụng phương pháp đếm số thuốc còn lại để đánh giá tuân thủ sử dụng kháng sinh, số lượng thuốc còn lại có thể được xác định bằng hình thức phỏng vấn gián tiếp thông qua gọi điện thoại cho người bệnh khi họ hoàn thành toàn bộ liệu trình kháng sinh [25], [28].
7 Phương pháp sử dụng bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc (Questionnaires and Scales) Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn (BMQ- Beliefs about Medicines Questionnaire) và thang tuân thủ sử dụng thuốc Morisky các phiên bản khác nhau là những bộ câu hỏi và thang điểm đánh giá đã được sử dụng trong các nghiên cứu tuân thủ sử dụng kháng sinh [9], [16], [22], [31], [33].