ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Trong những năm qua, nhằm thực hiện mục tiêu của Trung ương đề ra đến năm 2025 đạt 95% dân số tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân. Tính đến cuối năm 2020 chỉ tiêu bao phủ BHYT chiếm 90,85% dân số, vượt 0,15% chỉ tiêu Nghị quyết số 01 của Chính phủ, vượt 10,85% so với Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị đề ra. Số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, góp phần bảo đảm an sinh xã hội.
Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tham gia BHYT chiếm 70-90% nguồn thu của các Bệnh viện, cơ bản bảo đảm các chi phí trực tiếp để phục vụ người bệnh và hoạt động của Bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ BHYT và tình trạng không được quyết toán một phần chi phí điều trị BHYT cũng là vấn đề đặt ra tương đối lớn đối với Bệnh viện trong các năm vừa qua, Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 qua quá trình thực hiện nảy sinh những vấn đề bất cập sau: - Vượt trần; - Không quyết toán một phần hoặc toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT; Những vấn đề trên chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng; quyết toán BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở khám chữa bệnh chưa có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh BHYT. Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân việc từ chối thanh toán này tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích kết quả từ chối thanh toán Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020” với hai mục 1 tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai.
Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí Bảo hiểm Y tế. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám, chữa bệnh được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám, chữa bệnh.
Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế. Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân BHYT toàn dân Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT.
Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người dân, chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng. Theo đó, BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ BHYT, với những trường hợp không có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT toàn dân là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, đòi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành Y tế và BHXH. Bảo hiểm Y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước tham gia Bảo hiểm Y tế.
Khái niệm Qũy Bảo hiểm Y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp. Sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT giành 90% để lập quỹ khám, chữa bệnh BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT và chi phí quản lý BHYT trong đó giành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
Quỹ khám, chữa bệnh BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định: - Thanh toán trực tiếp: Là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. - Thanh toán gián tiếp: Là cơ quan BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở khám, chữa bệnh.
Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây: - Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định; - Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh; - Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. Thanh toán theo định suất Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở khám, chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ Bảo hiểm Y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh đó. Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký. Ưu điểm: Tạo sự chủ động cho cơ sở khám, chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.
Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết,. Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhược điểm: Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách 5 thu thêm tiền của người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí.
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Khái niệm: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở khám, chữa bệnh theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở khám, chữa bệnh có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Nguyên tắc thanh toán: Thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng.
Ưu điểm: Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT. Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong khám, chữa bệnh cho người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này. Xét trên góc độ cơ sở khám, chữa bệnh, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản lý quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT. Nhược điếm: Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết.
Thanh toán theo trường hợp bệnh Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được 6 thầy thuốc chẩn đoán và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho người bệnh. Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịchvụ được sử dụng.