Phân tích kết quả từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2020

Phân tích kết quả từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao Su Đồng Nai năm 2020, cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình.

• Tác giả: Nguyễn Phương Lynh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thanh Bình
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược
• Đề tài: Phân Tích Kết Quả Từ Chối Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện Đa Khoa Cao Su Đồng Nai Năm 2020
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
• 2.1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế
• 2.2. Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân
• 2.3. Khái niệm Qũy Bảo hiểm Y tế
• 2.4. Sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế
• 3. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ
• 3.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
• 3.2. Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
• 3.2.1. Thanh toán theo định suất
• 3.2.2. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
• 3.2.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh
• 4. QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 4.1. Nội dung giám định Bảo hiểm Y tế
• 4.2. Phương pháp giám định theo tỷ lệ
• 4.2.1. Nội dung
• 4.2.2. Nguyên tắc thực hiện
• 4.2.3. Quy trình giám định theo tỷ lệ
• 4.2.3.1. Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
• 4.2.3.2. Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
• 4.2.3.3. Bước 3: Giám định viên BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 4.2.3.4. Bước 4: Giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 4.2.3.5. Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
• 4.2.3.5.1. Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu
• 4.2.3.5.2. Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về phân tích từ chối thanh toán BHYT tại Đồng Nai 2020

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một phần quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam. Năm 2020, tình hình BHYT tại Đồng Nai đã ghi nhận nhiều vấn đề liên quan đến việc từ chối thanh toán. Việc phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán BHYT không chỉ giúp cải thiện quy trình mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến việc từ chối thanh toán BHYT.

1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm đảm bảo quyền lợi cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Chương trình này không chỉ giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh mà còn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

1.2. Tình hình BHYT tại Đồng Nai năm 2020

Năm 2020, tỷ lệ tham gia BHYT tại Đồng Nai đạt 90,85%, vượt chỉ tiêu đề ra. Tuy nhiên, tình trạng từ chối thanh toán vẫn diễn ra, gây khó khăn cho người bệnh và các cơ sở y tế. Việc phân tích tình hình này là cần thiết để tìm ra giải pháp khắc phục.

II. Các nguyên nhân từ chối thanh toán BHYT tại Đồng Nai

Việc từ chối thanh toán BHYT có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Các nguyên nhân này không chỉ liên quan đến quy trình giám định mà còn đến các yếu tố như hồ sơ bệnh án, chỉ định điều trị và quy định của cơ quan bảo hiểm. Phân tích các nguyên nhân này sẽ giúp xác định các điểm yếu trong quy trình và đề xuất giải pháp cải thiện.

2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú

Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB nội trú là do hồ sơ không đầy đủ hoặc không hợp lệ. Các lỗi thường gặp bao gồm thiếu chữ ký của bác sĩ, không có giấy tờ chứng minh tình trạng bệnh lý, và không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh.

2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB ngoại trú

Tương tự như KCB nội trú, chi phí KCB ngoại trú cũng thường bị từ chối do các lý do như không có chỉ định điều trị rõ ràng, không đủ thông tin về thuốc và vật tư y tế sử dụng. Việc này gây khó khăn cho người bệnh trong việc nhận được quyền lợi từ BHYT.

III. Phương pháp phân tích từ chối thanh toán BHYT hiệu quả

Để phân tích hiệu quả tình trạng từ chối thanh toán BHYT, cần áp dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học. Việc thu thập và xử lý dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án, kết quả giám định và các báo cáo tài chính sẽ giúp xác định rõ nguyên nhân và mức độ ảnh hưởng của chúng đến việc từ chối thanh toán.

3.1. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh án, báo cáo tài chính và các tài liệu liên quan đến quy trình giám định BHYT. Việc này giúp đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin phục vụ cho phân tích.

3.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý bằng các phần mềm thống kê để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc từ chối thanh toán. Phân tích này sẽ giúp đưa ra các kết luận và khuyến nghị cụ thể cho các cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm.

IV. Kết quả nghiên cứu về từ chối thanh toán BHYT tại Đồng Nai

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ từ chối thanh toán BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 là khá cao. Các nguyên nhân chủ yếu bao gồm hồ sơ không hợp lệ, thiếu thông tin và quy trình giám định chưa chặt chẽ. Những kết quả này sẽ là cơ sở để đề xuất các giải pháp cải thiện trong tương lai.

4.1. Tỷ lệ từ chối thanh toán theo nhóm chi phí

Phân tích cho thấy tỷ lệ từ chối thanh toán cao nhất thuộc về nhóm chi phí thuốc và vật tư y tế. Điều này cho thấy cần có sự cải thiện trong việc quản lý và giám định các khoản chi phí này.

4.2. Đề xuất giải pháp cải thiện tình trạng từ chối thanh toán

Để giảm tỷ lệ từ chối thanh toán, cần cải thiện quy trình giám định, tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về quy định BHYT và nâng cao nhận thức của người bệnh về quyền lợi của họ.

V. Kết luận và hướng đi tương lai cho BHYT tại Đồng Nai

Tình trạng từ chối thanh toán BHYT tại Đồng Nai năm 2020 đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Việc phân tích nguyên nhân và kết quả từ chối thanh toán không chỉ giúp cải thiện quy trình mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Hướng đi tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình giám định và nâng cao nhận thức của người dân về BHYT.

5.1. Tầm quan trọng của việc cải thiện quy trình BHYT

Cải thiện quy trình BHYT sẽ giúp giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

5.2. Đề xuất chính sách cho BHYT trong tương lai

Cần có các chính sách hỗ trợ và khuyến khích các cơ sở y tế trong việc thực hiện quy trình BHYT, đồng thời tăng cường công tác giám sát và đánh giá hiệu quả của các chính sách này.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế giữ vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia, hướng tới mục tiêu bao phủ toàn dân với tỷ lệ đạt 90,85% dân số vào cuối năm 2020 theo Nghị quyết số 01 của Chính phủ và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị. Nguồn thu từ bảo hiểm y tế hiện chiếm từ 70% đến 90% tổng nguồn thu của các cơ sở y tế công lập, bảo đảm chi phí trực tiếp phục vụ người bệnh. Tuy nhiên, tình trạng vượt trần dự toán và bị từ chối thanh toán một phần chi phí điều trị đang tạo ra áp lực tài chính rất lớn, đặc biệt đối với các đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ hoàn toàn như Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai với quy mô 120 giường bệnh và 115 cán bộ nhân viên.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và phân tích chuyên sâu các nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai trong toàn bộ năm 2020. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ các hồ sơ đề nghị quyết toán nội trú và ngoại trú với tổng giá trị đề nghị thanh toán lên đến 27.791.459.000 đồng. Kết quả ghi nhận cơ quan bảo hiểm xã hội đã chấp thuận thanh toán 27.177.094.000 đồng, đạt tỷ lệ 97,79%, và từ chối thanh toán số tiền 614.365.000 đồng, tương ứng tỷ lệ 2,21%. Trong đó, khu vực ngoại trú chiếm tỷ trọng xuất toán cao hơn với 343.009.000 đồng, chiếm 55,80% tổng giá trị từ chối, còn khu vực nội trú ghi nhận 271.356.000 đồng, chiếm 44,20%. Luận văn cung cấp bằng chứng thực nghiệm quan trọng giúp các nhà quản lý y tế nhận diện rõ các điểm nghẽn hành chính và chuyên môn, từ đó thiết lập các giải pháp kiểm soát thất thoát doanh thu hiệu quả.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết kinh tế y tế và các mô hình quản trị chi phí khám chữa bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới. Về phương thức chi trả, ba cơ chế thanh toán chính được phân tích bao gồm: thanh toán theo phí dịch vụ thực tế phát sinh, thanh toán theo định suất trên đầu thẻ bảo hiểm y tế đăng ký, và thanh toán trọn gói theo nhóm trường hợp bệnh chẩn đoán. Mỗi phương thức đều mang những ưu điểm về khuyến khích cung ứng dịch vụ nhưng đồng thời tiềm ẩn rủi ro lạm dụng chỉ định cận lâm sàng hoặc gia tăng ngày điều trị không cần thiết.

Về quy trình quản lý, hoạt động giám định bảo hiểm y tế được định nghĩa là việc cơ quan bảo hiểm xã hội kiểm tra tính hợp pháp, hợp lý của thủ tục hành chính, chỉ định lâm sàng, danh mục thuốc, vật tư y tế và giá dịch vụ kỹ thuật. Khi phát hiện các khoản chi sai quy định, cơ quan bảo hiểm thực hiện từ chối thanh toán bằng cách loại bỏ chi phí ra khỏi quyết toán. Phương pháp giám định theo tỷ lệ được áp dụng theo nguyên tắc chọn ngẫu nhiên tối thiểu 30% tổng số hồ sơ với giá trị chiếm từ 25% đến 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ, sau đó áp tỷ lệ sai sót này cho toàn bộ các hồ sơ còn lại. Hệ thống căn cứ pháp lý cốt lõi bao gồm Thông tư số 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ thanh toán thuốc hóa dược, Thông tư số 35/2016/TT-BYT về điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật, Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 15/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh, cùng Thông tư số 52/2017/TT-BYT về quy chế kê đơn thuốc ngoại trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu toàn bộ dữ liệu khám chữa bệnh diễn ra từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020 tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai. Cỡ mẫu nghiên cứu chọn theo phương pháp điều tra toàn bộ, thu thập 100% hồ sơ đề nghị thanh toán và hồ sơ bị từ chối thanh toán phát sinh trong năm 2020, bao gồm 108.322 lượt kê đơn thuốc ngoại trú và 5.226 lượt hồ sơ điều trị nội trú. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được lựa chọn nhằm triệt tiêu sai số chọn mẫu, phản ánh chính xác bức tranh tài chính và cơ cấu sai sót của bệnh viện.

Nguồn dữ liệu được trích xuất trực tiếp từ phần mềm quản lý thông tin bệnh viện, bảng kê thanh toán chi phí điều trị tại phòng Tài chính Kế toán, biên bản giám định định kỳ của Bảo hiểm Xã hội tỉnh Đồng Nai và báo cáo chuyên môn của phòng Kế hoạch Tổng hợp. Các biến số nghiên cứu được chuẩn hóa thành hai nhóm: nhóm biến số cơ cấu chi phí gồm 8 hạng mục chi phí điều trị và nhóm biến số phân loại nguyên nhân từ chối chi trả. Dữ liệu được làm sạch, mã hóa theo danh mục phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel thông qua các công cụ lọc nâng cao, hàm tổng phụ và liên kết đối chiếu dữ liệu. Phương pháp phân tích thống kê mô tả, phân tích tỷ trọng cơ cấu và phương pháp so sánh tương đối, tuyệt đối được áp dụng để làm rõ bản chất các sai lệch tài chính.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng hợp cơ cấu thanh quyết toán năm 2020 cho thấy tỷ lệ thanh toán thành công của toàn bệnh viện đạt 97,79%, trong khi tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm 2,21% với tổng giá trị 614.365.000 đồng. Tỷ lệ xuất toán có sự phân hóa rõ rệt giữa các nhóm chi phí điều trị:

• Nhóm phẫu thuật, thủ thuật và dịch vụ kỹ thuật khác ghi nhận tỷ lệ từ chối thanh toán cao nhất toàn viện với 4,08%, tương ứng số tiền 175.057.000 đồng bị xuất toán trên tổng số 4.290.638.000 đồng đề nghị thanh toán.
• Nhóm chi phí xét nghiệm cận lâm sàng đứng thứ hai về tỷ lệ từ chối với 3,28%, tương đương 129.063.000 đồng bị loại bỏ trên tổng số 3.940.618.000 đồng đề nghị. Tỷ lệ xuất toán xét nghiệm ở khu vực ngoại trú đạt 3,41% với 106.736.000 đồng, cao hơn khu vực nội trú ở mức 2,75% với 22.327.000 đồng.
• Nhóm chi phí khám bệnh ghi nhận tỷ lệ từ chối 2,68%, tương ứng 78.070.000 đồng, trong đó 100% sai sót phát sinh tại khu vực ngoại trú, khu vực nội trú đạt tỷ lệ thanh toán tuyệt đối 100%.
• Nhóm tiền ngày giường bệnh nội trú bị từ chối thanh toán 2,15%, gây thất thoát 77.771.000 đồng trên tổng số 3.616.995.000 đồng đề nghị.
• Nhóm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng bị từ chối 1,80%, tương đương 49.058.000 đồng, tập trung chủ yếu ở ngoại trú với 41.981.000 đồng chiếm tỷ lệ 1,99%.
• Nhóm chi phí thuốc chiếm tỷ trọng ngân sách lớn nhất với 10.272.518.000 đồng đề nghị thanh toán. Dù tỷ lệ từ chối thanh toán chỉ ở mức 1,01%, giá trị tiền bị xuất toán lại đứng ở mức rất cao với 104.139.000 đồng, trong đó ngoại trú chiếm 94.382.000 đồng và nội trú chiếm 9.757.000 đồng.
• Nhóm vật tư y tế và chi phí vận chuyển có mức thất thoát thấp nhất. Chi phí vật tư y tế chỉ bị từ chối 119.000 đồng, đạt tỷ lệ thanh toán 99,48%, trong khi chi phí vận chuyển bệnh nhân nội trú đạt 8.623.000 đồng được thanh toán, mức từ chối không đáng kể.

Phân tích nguyên nhân gốc rễ cho thấy các lỗi kỹ thuật và hành chính chiếm ưu thế. Đối với dịch vụ kỹ thuật nội trú, nguyên nhân áp sai giá giữa kỹ thuật gây tê sang mức giá gây mê chiếm tới 66,70% tổng giá trị xuất toán của nhóm, tương ứng 30.200.000 đồng. Đối với ngày giường nội trú, lỗi thanh toán ngày giường sai quy định chiếm 73,56% tương ứng 57.208.000 đồng. Đối với thuốc nội trú, 48,68% chi phí bị từ chối xuất phát từ việc chỉ định không đúng điều kiện thanh toán theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT, điển hình như thuốc Flunarizin và Piracetam dạng tiêm, cùng 37,38% do kê đơn không phù hợp chẩn đoán như dùng Alphachymotrypsin trong chống viêm thông thường.

Tại khu vực ngoại trú, lỗi công khám không phù hợp do tính phí hai phòng khám cùng chuyên khoa chiếm 71,67% chi phí khám bệnh bị từ chối, tương ứng 55.950.000 đồng. Đối với xét nghiệm ngoại trú, việc thực hiện sai quy chế chuyên môn chiếm 63,27% tương ứng 67.530.000 đồng và chỉ định xét nghiệm HbA1c sai quy định chiếm 36,73% tương ứng 39.206.000 đồng. Đối với dịch vụ kỹ thuật ngoại trú, nguyên nhân dịch vụ đã kết cấu trong giá của kỹ thuật khác chiếm 45,29% tương ứng 58.750.000 đồng. Đối với chẩn đoán hình ảnh ngoại trú, việc thiếu chữ ký xác nhận của người bệnh trên phiếu chụp chiếm tới 50,40% tương ứng 21.157.000 đồng. Đối với thuốc ngoại trú, lỗi vi phạm thông tư hướng dẫn chiếm 48,05% tương ứng 50.039.000 đồng trên 356 hồ sơ sai phạm, lỗi kê đơn không phù hợp chẩn đoán chiếm 29,79% tương ứng 31.023.000 đồng trên 237 hồ sơ.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh mối tương quan phức tạp giữa áp lực chuyên môn lâm sàng và các rào cản tuân thủ quy chế hành chính bảo hiểm y tế. Các kết quả phân tích có thể được mô hình hóa trực quan thông qua biểu đồ hình tròn thể hiện cơ cấu nguồn thu và biểu đồ Pareto phân tầng các nhóm nguyên nhân gây xuất toán chính, kết hợp bảng ma trận so sánh chéo giữa chi phí nội trú và ngoại trú.

Khi đối chiếu với công trình nghiên cứu của tác giả Ngô Thanh Thông thực hiện tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo năm 2017, có thể nhận thấy nhiều điểm tương đồng và khác biệt mang tính thời kỳ. Tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, lỗi vượt tuyến chiếm tỷ trọng cao nhất với 22,32% và lỗi vật tư y tế không được thanh toán riêng chiếm 45,19% do việc áp dụng các quy định mới chưa kịp thời. Trong khi đó, tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020, lỗi vật tư y tế đã được kiểm soát rất tốt, chỉ chiếm 0,52% với 119.000 đồng bị xuất toán nhờ chuẩn hóa danh mục tiêu hao. Tuy nhiên, sự xuất hiện của các văn bản mới như Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư số 30/2018/TT-BYT lại làm phát sinh các điểm nóng mới về áp giá gây tê và điều kiện hạn chế chỉ định thuốc chuyên khoa.

Sự bất cập trong quy định mã hóa dùng chung toàn quốc và việc thiếu cập nhật phạm vi hoạt động chuyên môn đã khiến nhóm dịch vụ kỹ thuật bị từ chối tới 175.057.000 đồng. Tình trạng bác sĩ kê đơn thuốc bao vây như chỉ định Omeprazol để phòng ngừa loét dạ dày không đúng tiêu chuẩn, chỉ định Ginkgo biloba cho các chứng đau đầu không rõ nguyên nhân, hay kết hợp đồng thời hai thuốc chống viêm phản ánh thói quen điều trị chưa bám sát danh mục bảo hiểm. Hơn nữa, việc bệnh nhân ngoại trú không ký xác nhận phim X-quang gây mất 21.157.000 đồng chứng minh lỗ hổng nghiêm trọng trong khâu kiểm soát thủ tục hành chính tại khoa Cận lâm sàng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực nghiệm, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm tối ưu hóa công tác thanh quyết toán và hạn chế thất thoát tài chính:

• Thiết lập quy trình kiểm soát chỉ định thuốc và cận lâm sàng tự động: Ban Giám đốc chỉ đạo Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp với khoa Dược cài đặt bộ lọc cảnh báo tự động trên phần mềm quản lý bệnh viện. Hệ thống cần chặn các chỉ định vi phạm Thông tư số 30/2018/TT-BYT đối với các thuốc hạn chế như Flunarizin, Glucosamin, Piracetam tiêm và tự động cảnh báo tương tác kê đơn trùng lặp hai thuốc chống viêm. Mục tiêu đặt ra là cắt giảm tối thiểu 80% số lượng hồ sơ kê đơn thuốc sai quy chế chuyên môn trong vòng 3 tháng đầu triển khai.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và hoàn thiện hồ sơ bệnh án: Phòng Kế hoạch Tổng hợp phối hợp với các khoa lâm sàng và cận lâm sàng rà soát lại toàn bộ danh mục dịch vụ kỹ thuật, phân định chính xác mã giá giữa thủ thuật gây tê và phẫu thuật gây mê theo đúng Thông tư số 39/2018/TT-BYT. Khoa Cận lâm sàng phải ban hành quy chế bắt buộc kiểm tra chữ ký xác nhận của bệnh nhân trước khi hoàn tất hồ sơ chụp X-quang và nội soi, đặt mục tiêu triệt tiêu 100% lỗi xuất toán do thiếu thủ tục hành chính trong vòng 1 tháng.
• Nâng cấp cấu hình hệ thống công nghệ thông tin y tế: Tổ Công nghệ thông tin phối hợp phòng Tài chính Kế toán cập nhật phiên bản phần mềm quản lý bệnh viện, tích hợp thuật toán kiểm tra tính hợp lệ của công khám ngoại trú. Hệ thống cần tự động khóa chức năng tính phí khám thứ hai nếu bệnh nhân chuyển khám giữa hai phòng khám có cùng chuyên khoa và giới hạn số ngày giường nội trú vượt định mức phê duyệt. Kế hoạch hoàn thành cấu hình phần mềm trong thời hạn 2 tháng.
• Đào tạo liên tục và thiết lập cơ chế tự giám định nội viện định kỳ: Phòng Tổ chức Cán bộ chủ trì tổ chức các lớp tập huấn hàng quý cho 100% đội ngũ gồm 24 bác sĩ và 48 điều dưỡng về các quy định thanh toán bảo hiểm y tế mới ban hành. Đồng thời, thành lập Tổ Giám định bảo hiểm y tế nội bộ trực thuộc Ban Giám đốc để tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên 30% hồ sơ bệnh án trước khi đẩy dữ liệu lên cổng thông tin giám định, cam kết duy trì tỷ lệ từ chối thanh toán chung toàn viện dưới mức 0,5% trong năm kế tiếp.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị tham khảo thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện hạng ba: Cung cấp khung phương pháp nhận diện các rủi ro tài chính và cơ chế thất thoát doanh thu từ bảo hiểm y tế, hỗ trợ hoạch định chiến lược tự chủ tài chính bền vững và phân bổ nguồn lực hiệu quả.
• Dược sĩ phụ trách quản trị dược bệnh viện và dược sĩ lâm sàng: Cung cấp dữ liệu chi tiết về 773 hồ sơ thuốc ngoại trú và 223 hồ sơ thuốc nội trú bị từ chối thanh toán, làm cơ sở xây dựng danh mục thuốc đấu thầu sát nhu cầu điều trị và thiết lập quy trình duyệt đơn thuốc hợp lý theo các thông tư của Bộ Y tế.
• Bác sĩ điều trị và nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng, cận lâm sàng: Giúp nắm vững các lỗi sai sót chuyên môn thường gặp như áp sai mã thủ thuật gây tê, kê trùng nhóm thuốc kháng viêm, hay chỉ định xét nghiệm HbA1c sai hướng dẫn, từ đó nâng cao ý thức tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Quản lý Y tế: Tài liệu cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về phân tích hồi cứu dữ liệu bảo hiểm y tế, quy trình xử lý số liệu lớn bằng phần mềm quản lý và kinh nghiệm xây dựng các biến số nghiên cứu định lượng.

Câu hỏi thường gặp

• Nguyên nhân nào khiến chi phí thuốc bị từ chối thanh toán cao nhất về mặt giá trị tuyệt đối? Chi phí thuốc bị từ chối tới 104.139.000 đồng xuất phát từ việc vi phạm điều kiện thanh toán theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT với 50.039.000 đồng ở ngoại trú và 4.750.000 đồng ở nội trú. Các bác sĩ thường chỉ định thuốc điều trị triệu chứng như Flunarizin, Glucosamin, Alphachymotrypsin và Piracetam không đúng chẩn đoán xác định hoặc kê đơn trùng lặp hai hoạt chất kháng viêm cùng lúc.

• Tại sao việc phân loại giữa phẫu thuật gây tê và gây mê lại dẫn đến tỷ lệ xuất toán dịch vụ kỹ thuật nội trú lên tới 66,70%? Khoa lâm sàng thực tế thực hiện kỹ thuật bằng phương pháp gây tê cục bộ nhưng khi lập bảng kê đề nghị quyết toán lại áp mã giá chi phí theo phẫu thuật gây mê toàn thân quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT. Sự chênh lệch đơn giá lớn giữa hai kỹ thuật này đã khiến cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán tới 30.200.000 đồng trên tổng số 45.273.000 đồng chi phí dịch vụ kỹ thuật nội trú bị từ chối.

• Lỗi hành chính nào tại khu vực ngoại trú dễ khắc phục nhưng lại gây thất thoát tài chính lớn cho bệnh viện? Lỗi thiếu chữ ký xác nhận của người bệnh sau khi thực hiện dịch vụ chẩn đoán hình ảnh tại khoa Cận lâm sàng gây thất thoát 21.157.000 đồng, chiếm 50,40% tổng số tiền bị từ chối của nhóm này. Đây hoàn toàn là sơ suất trong khâu tiếp đón và hoàn thiện thủ tục hành chính của kỹ thuật viên, có thể khắc phục triệt để bằng việc kiểm soát phiếu chỉ định.

• Quy trình giám định theo tỷ lệ của cơ quan Bảo hiểm Xã hội vận hành như thế nào và tác động ra sao đến nguồn thu bệnh viện? Giám định viên trích xuất ngẫu nhiên tối thiểu 30% tổng số hồ sơ bệnh án trên hệ thống phần mềm để kiểm tra chi tiết tính hợp lệ. Tỷ lệ sai sót phát hiện được trong mẫu giám định sẽ được tính toán theo từng nhóm chi phí và nhân quy đổi để giảm trừ thanh toán trên toàn bộ 70% số lượng hồ sơ còn lại trong kỳ quyết toán, làm gia tăng đáng kể số tiền bị xuất toán nếu bệnh viện để xảy ra các lỗi mang tính hệ thống.

• Bệnh viện hạng ba thực hiện tự chủ tài chính cần ưu tiên kiểm soát khâu nào để giảm thiểu rủi ro xuất toán bảo hiểm y tế? Bệnh viện cần tập trung kiểm soát hai khâu then chốt gồm cấu hình kiểm tra tự động trên phần mềm quản lý bệnh viện để loại bỏ lỗi công khám trùng chuyên khoa, đồng thời tăng cường giám sát việc tuân thủ Thông tư số 30/2018/TT-BYT và Thông tư số 39/2018/TT-BYT nhằm ngăn chặn việc kê đơn thuốc không đúng chỉ định và áp sai mã giá dịch vụ kỹ thuật.

Kết luận

• Năm 2020, Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai đề nghị thanh toán 27.791.459.000 đồng, được chấp thuận 27.177.094.000 đồng đạt 97,79% và bị từ chối thanh toán 614.365.000 đồng chiếm 2,21%.
• Chi phí điều trị ngoại trú chiếm tỷ trọng thất thoát lớn hơn với 343.009.000 đồng tương ứng 55,80% tổng giá trị từ chối thanh toán toàn viện.
• Nhóm dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm có tỷ lệ bị từ chối thanh toán cao nhất, lần lượt đạt 4,08% với 175.057.000 đồng và 3,28% với 129.063.000 đồng.
• Nhóm thuốc ghi nhận số tiền bị xuất toán tuyệt đối rất lớn lên đến 104.139.000 đồng, chủ yếu do kê đơn không phù hợp điều kiện chỉ định và chẩn đoán bệnh.
• Các nguyên nhân từ chối chi trả chủ yếu bắt nguồn từ việc chậm cập nhật thông tư y tế mới, sai sót mã hóa phần mềm và thiếu sót thủ tục ký nhận hồ sơ hành chính.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là cung cấp bức tranh toàn cảnh định lượng về cơ cấu thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại một bệnh viện đa khoa hạng ba đang trong lộ trình tự chủ tài chính hoàn toàn. Trong giai đoạn 6 đến 12 tháng tiếp theo, bệnh viện cần khẩn trương số hóa toàn diện quy trình kiểm duyệt hồ sơ và thành lập tổ giám định chuyên trách để bảo vệ an toàn nguồn thu y tế. Các nhà quản trị bệnh viện và chuyên viên phụ trách bảo hiểm y tế cần chủ động nghiên cứu, ứng dụng ngay các khuyến nghị từ công trình này để nâng cao năng lực quản lý tài chính và chất lượng phục vụ người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Trong những năm qua, nhằm thực hiện mục tiêu của Trung ương đề ra đến năm 2025 đạt 95% dân số tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân. Tính đến cuối năm 2020 chỉ tiêu bao phủ BHYT chiếm 90,85% dân số, vượt 0,15% chỉ tiêu Nghị quyết số 01 của Chính phủ, vượt 10,85% so với Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị đề ra. Số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, góp phần bảo đảm an sinh xã hội.

Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh của đối tượng tham gia BHYT chiếm 70-90% nguồn thu của các Bệnh viện, cơ bản bảo đảm các chi phí trực tiếp để phục vụ người bệnh và hoạt động của Bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ BHYT và tình trạng không được quyết toán một phần chi phí điều trị BHYT cũng là vấn đề đặt ra tương đối lớn đối với Bệnh viện trong các năm vừa qua, Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020 qua quá trình thực hiện nảy sinh những vấn đề bất cập sau: - Vượt trần; - Không quyết toán một phần hoặc toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT; Những vấn đề trên chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng; quyết toán BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở khám chữa bệnh chưa có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh BHYT. Để góp phần tìm hiểu nguyên nhân việc từ chối thanh toán này tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích kết quả từ chối thanh toán Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai năm 2020” với hai mục 1 tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai.

Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí Bảo hiểm Y tế. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện Đa khoa Cao su Đồng Nai. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế BHYT xã hội là chương trình BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám, chữa bệnh được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám, chữa bệnh.

Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế. Quỹ BHYT xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ. Chương trình BHYT xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định, nên còn gọi là BHYT bắt buộc. Khái niệm Bảo hiểm Y tế toàn dân BHYT toàn dân Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT.

Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người dân, chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng. Theo đó, BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ BHYT, với những trường hợp không có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT toàn dân là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, đòi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành Y tế và BHXH. Bảo hiểm Y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước tham gia Bảo hiểm Y tế.

Khái niệm Qũy Bảo hiểm Y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động và chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp. Sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả chi phí KCB của người tham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT giành 90% để lập quỹ khám, chữa bệnh BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT và chi phí quản lý BHYT trong đó giành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.

Quỹ khám, chữa bệnh BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định: - Thanh toán trực tiếp: Là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. - Thanh toán gián tiếp: Là cơ quan BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở khám, chữa bệnh.

Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây: - Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định; - Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh; - Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. Thanh toán theo định suất Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở khám, chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ Bảo hiểm Y tế đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh đó. Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký. Ưu điểm: Tạo sự chủ động cho cơ sở khám, chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.

Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết,. Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhược điểm: Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách 5 thu thêm tiền của người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sỹ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí.

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Khái niệm: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở khám, chữa bệnh theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân. Cơ sở khám, chữa bệnh có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Nguyên tắc thanh toán: Thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng.

Ưu điểm: Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT. Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong khám, chữa bệnh cho người bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này. Xét trên góc độ cơ sở khám, chữa bệnh, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản lý quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT. Nhược điếm: Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết.

Thanh toán theo trường hợp bệnh Khái niệm: Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được 6 thầy thuốc chẩn đoán và điều trị. Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho người bệnh. Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịchvụ được sử dụng.