Tài liệu Y tế: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện

Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018, phân tích các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc.

• Tác giả: Nguyễn Thị Mai Trang
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Thanh Hương
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Thuốc Kháng Sinh Tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch Năm 2018
• Loại tài liệu: Luận Văn Dược Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Định nghĩa và phân loại thuốc kháng sinh

Thuốc kháng sinh là những chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nấm và một số vi sinh vật khác. Chúng được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, bao gồm cơ chế tác dụng, nguồn gốc và phổ hoạt động. Các nhóm kháng sinh chính bao gồm: β-lactam (penicillin, cephalosporin), macrolide, fluoroquinolone, aminoglycoside và nhiều nhóm khác. Mỗi nhóm có đặc điểm riêng về hiệu quả, độc tính và phạm vi ứng dụng lâm sàng. Sử dụng kháng sinh hợp lý là yêu cầu cấp thiết trong thực hành y tế hiện đại.

1.1. Phân loại theo cơ chế tác dụng

Các kháng sinh được chia thành các nhóm dựa trên cơ chế tiêu diệt vi khuẩn: ức chế tổng hợp thành tế bào, ức chế tổng hợp protein, ức chế tổng hợp axit nucleic và làm tổn thương màng tế bào. Phân loại này giúp lựa chọn thuốc kháng sinh phù hợp cho từng loại nhiễm trùng.

1.2. Phân loại theo nguồn gốc và phổi hoạt động

Kháng sinh tự nhiên được chiết xuất từ các vi sinh vật, trong khi kháng sinh tổng hợp được sản xuất bằng công nghệ hóa học. Phổi hoạt động của kháng sinh dao động từ hẹp (chỉ tác dụng lên vi khuẩn gram dương) đến rộng (tác dụng lên cả gram dương và gram âm), ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị lâm sàng.

II. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý là nền tảng để đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giảm thiểu tác dụng phụ. Các nguyên tắc chính bao gồm: chẩn đoán chính xác trước khi kê đơn, lựa chọn kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất, sử dụng liều và khoảng cách thích hợp, tuân thủ thời gian điều trị đúng quy định. Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, công tác quản lý sử dụng thuốc kháng sinh được thực hiện thông qua danh mục thuốc bệnh viện và sự giám sát của Hội đồng thuốc và điều trị.

2.1. Chẩn đoán và xác định chỉ định

Trước khi kê đơn kháng sinh, cần thiết lập chẩn đoán chính xác thông qua các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi khuẩn học. Xác định chỉ định rõ ràng giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết, từ đó giảm áp lực kháng thuốc và tác dụng phụ không mong muốn.

2.2. Lựa chọn liều và thời gian điều trị

Liều dùng kháng sinh phải được tính toán dựa trên trọng lượng cơ thể, chức năng thận, gan và loại nhiễm trùng. Thời gian điều trị thường từ 7-14 ngày tùy loại bệnh. Liều xác định trong ngày (DDD) là chỉ số quan trọng để đánh giá hợp lý hóa sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế.

III. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018 cho thấy các đặc điểm quan trọng về danh mục thuốc kháng sinh, chi phí và hình thức kê đơn. Cơ cấu kháng sinh sử dụng tại bệnh viện bao gồm nhiều nhóm khác nhau, với nhóm β-lactam chiếm tỷ lệ đáng kể. Các chỉ số như DDD/100 giường-ngày, chi phí/DDD và chi phí/đợt điều trị được tính toán để đánh giá tính hợp lý của sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú.

3.1. Cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh

Danh mục thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch được xây dựng theo tiêu chí hiệu quả, an toàn và kinh tế. Nhóm β-lactam bao gồm penicillin, cephalosporin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất. Ngoài ra, macrolide, fluoroquinolone cũng chiếm vị trí quan trọng trong danh mục thuốc để điều trị các nhiễm trùng khác nhau.

3.2. Chi phí và đường dùng kháng sinh

Chi phí thuốc kháng sinh tại bệnh viện chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng chi phí thuốc sử dụng. Đường dùng kháng sinh chủ yếu là tiêm tĩnh mạch và tiêm cơ cho bệnh nhân nội trú. Chi phí/đợt điều trị trung bình được tính dựa trên số lượng ngày sử dụng và giá kháng sinh, phản ánh gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân.

IV. Phân tích kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi

Viêm phổi không lao (J18) là bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biến đòi hỏi sử dụng kháng sinh hợp lý. Phân tích các đơn kê kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch cho thấy đa số bệnh nhân được kê kháng sinh theo các hướng dẫn sử dụng kháng sinh chuẩn. Việc phối hợp kháng sinh được áp dụng trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc đa vi khuẩn. Tuy nhiên, cần tiếp tục cải thiện việc áp dụng chứng cứ vi khuẩn học trong lựa chọn thuốc kháng sinh để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Các kháng sinh được kê cho bệnh nhân viêm phổi

Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi chủ yếu là cephalosporin thế hệ 2-3, fluoroquinolone, macrolide và penicillin. Lựa chọn kháng sinh dựa trên mức độ nặng, yếu tố nguy hiểm và kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Hướng dẫn sử dụng yêu cầu sử dụng kháng sinh với phổi hoạt động đủ rộng để bao phủ các vi khuẩn gây bệnh phổ biến.

4.2. Thay đổi và chuyển đổi đường dùng kháng sinh

Trong quá trình điều trị viêm phổi, bệnh nhân có thể cần thay đổi kháng sinh nếu không đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ. Chuyển đường dùng từ tiêm sang uống được thực hiện khi bệnh nhân ổn định lâm sàng. Việc theo dõi hiệp lực tác dụng kháng sinh và tác dụng phụ là cần thiết để đảm bảo hợp lý hóa sử dụng kháng sinh hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong vài thập kỷ gần đây, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Theo thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm [42]. Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh mới ngày càng hạn chế, làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn hơn. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đen người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng, vấn đề về kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền.

Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là các nguyên nhân hàng đầu có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao ở các nước đang phát triển. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới, thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng đang tăng dần theo thời gian [27].

Do đó, cần phải chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, kiểm soát tình hạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp, đồng thời cải thiện khả năng 1 chẩn đoán của các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng.” Đây là một nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng rất cao trong bệnh viện (thường chiếm khoảng 20- 40% tổng giá trị sử dụng thuốc). Tuy nhiên do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài cộng với việc lạm dụng, chưa hợp lý, an toàn nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một gia tăng. Tổ chức Y tế Thế giới nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụ thuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinh quý giá cho thế hệ sau. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng.

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trực thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện hạng I, là bệnh viện đầu ngành, thực hiện chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực khám, chữa bệnh cho chuyên khoa Lao và Bệnh Phổi các tỉnh/thành Miền Nam theo quyết định 4026/QĐ-BYT ngày 20 tháng 10 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hàng năm, bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ khám chữa bệnh trong đó kháng sinh là một trong những thuốc được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt kháng sinh sử dụng trong điều trị bệnh viêm phổi không lao cần tuân thủ phác đồ điều trị nhưng tình trạng kháng kháng sinh đang là vấn đề phức tạp cần được giải quyết sớm. Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018” với 2 mục tiêu: 2 1. Phân tích danh mục thuốc khảng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018; 2.

Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viêm phổi không lao tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2018. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. QUY ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ 1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.

Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau: - Betalactam: các penicillin, carbapenem… - Aminoglycosid: amikacin, gentamycin… - Macrolid: azithromycin, spiramycin… - Quinolon: ciprofloxacin, ofloxacin… - Tetracyclin: doxycycline, tetracyclin… - Phenicol: chloramphenicol… - Nitroimidazol: metronidazole, tinidazol… - Lincosamid: clindamycin… - Khác: colistin, fosfomycin, vancomycin… 1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1. Lựa chọn kháng sinh và liều dùng Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh (tuổi, chức năng gân thận) và vi khuẩn gây bệnh (loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn).

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan – thận… 4 1. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm khuẩn… Phải lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh … Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh… Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp; Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc. Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. Sử dụng kháng sinh bằng chứng về vi khuẩn học Kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu: Cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng; khi gặp vi khuẩn có kháng thuốc mạnh; khi phải điều trị dài ngày cần giảm nguy cơ kháng thuốc… 1. Lựa chọn đường đưa thuốc kháng sinh Tùy thuộc nhiều yếu tố, đường uống được ưu tiên nhất vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: Không dùng được qua đường tiêu hóa hoặc cần đạt nồng độ trong máu cao; nhiểm khuẩn nặng, diễn biến nhanh.

Xem xét chuyển đường uống 5 khi có thể [11]. Độ dài đợt điều trị Phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn.

Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các kiến thức về phân loại kháng sinh… sẽ giúp cho việc lựa chọn. Kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý [11]. Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau: Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn; Mở rộng phổ kháng khuẩn; Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [13].

Tuy nhiên cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh: - Tương tác làm tăng độc tính; - Tương tác làm giảm hay mất tác dụng; Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” [13],[17] hoặc phần mềm tương tác thuốc Drug.com, có 5 mức độ tương tác như sau: 6 - Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến1 tính mạng hoặc tạo ra những tươngtác nặng tiềm ẩn. Những hậu quả tương tác này đã được đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. Tương tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên lâm sàng. - Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh.

Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. - Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ. Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó. - Mức độ 2: Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp.

Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc. - Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng 1. Các chỉ số liên quan đến sử dụng kháng sinh. Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn.

Có hai phương pháp chính để tiến hành điều tra, đó là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số 1. Phương pháp nghiên cứu chỉ số Các chuyên gia của WHO đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế tập trung 3 lĩnh vực liên quan đến sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc, các yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh và khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.