Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp - BV Hữu Nghị

Nghiên cứu phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị, tập trung vào quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Cung cấp cái nhìn tổng

• Tác giả: Hồ Thị Ngọc
• Người hướng dẫn: TS. Lê Vân Anh
• Trường học: Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện hữu nghị
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp và kê đơn thuốc

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tim mạch trên toàn cầu. Bệnh biểu hiện qua nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và cơn đau thắt ngực không ổn định. Tại Việt Nam, gánh nặng bệnh lý này ngày càng gia tăng. Quản lý nội trú bệnh nhân HCMVC đòi hỏi phác đồ điều trị chuẩn hóa. Các nhóm thuốc chủ chốt bao gồm kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta giao cảm, statin và thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể. Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội là cơ sở y tế tuyến trung ương, tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân tim mạch. Nghiên cứu phân tích thực trạng kê đơn tại đây giúp đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho việc cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân HCMVC.

1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp là nhóm bệnh lý tim mạch xảy ra khi dòng máu đến cơ tim bị giảm đột ngột. Nguyên nhân thường do vỡ mảng xơ vữa động mạch vành, hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng mạch. Phân loại HCMVC dựa trên điện tâm đồ gồm ba thể chính. Thể nhồi máu cơ tim có ST chênh lên chiếm khoảng 13,9% trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu Nghị. Thể hội chứng vành cấp không ST chênh chiếm tỷ lệ cao hơn, đạt 86,1%. Mỗi thể có phác đồ điều trị và tiên lượng khác nhau. Việc phân loại chính xác giúp bác sĩ lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.

1.2. Các nhóm thuốc điều trị cơ bản trong quản lý nội trú

Điều trị nội trú HCMVC sử dụng nhiều nhóm thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau. Nhóm kháng kết tập tiểu cầu ngăn ngừa hình thành huyết khối mới. Thuốc chẹn beta giao cảm giảm nhu cầu oxy cơ tim và kiểm soát nhịp tim. Statin hạ mỡ máu và ổn định mảng xơ vữa. Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể bảo vệ chức năng tim. Ngoài ra, thuốc chống đông heparin được sử dụng trong giai đoạn cấp. Mỗi nhóm thuốc đều có chỉ định cụ thể theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Bác sĩ cần đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân trước khi kê đơn.

II. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị

Nghiên cứu tiến hành trên 187 bệnh nhân HCMVC nhập viện Bệnh viện Hữu Nghị. Kết quả cho thấy đặc điểm kê đơn có nhiều điểm đáng chú ý. Nhóm statin được kê đơn phổ biến nhất với tỷ lệ 60% bệnh nhân có tiền sử sử dụng. Atorvastatin là statin được ưu tiên lựa chọn, chiếm 45 trên tổng số 48 trường hợp. Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể đứng thứ hai với 44,4%. Nhóm kháng kết tập tiểu cầu đơn đạt 34,5%. Tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta còn thấp, chỉ 23,5%. Kháng kết tập tiểu cầu kép được sử dụng ở 11,2% bệnh nhân. Về biện pháp điều trị can thiệp, 63,6% bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da. Tỷ lệ nong bóng chiếm 5%. Các yếu tố nguy cơ phổ biến gồm tăng huyết áp 81,8%, đái tháo đường 31,6%, rối loạn lipid máu 19,8%. Tiền sử suy thận chiếm 15%. Những số liệu này phản ánh thực tế kê đơn tại cơ sở nghiên cứu.

2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và statin

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu đóng vai trò nền tảng trong điều trị HCMVC. Nghiên cứu ghi nhận 34,5% bệnh nhân dùng kháng kết tập đơn và 11,2% dùng kép. Tỷ lệ kháng kết tập kép thấp hơn kỳ vọng so với khuyến cáo. Nhóm statin đạt tỷ lệ kê đơn cao nhất trong các thuốc dự phòng thứ phát. Atorvastatin chiếm ưu thế rõ rệt với 93,7% trong tổng số trường hợp dùng statin. Rosuvastatin chỉ được kê đơn cho một trường hợp duy nhất. Điều này cho thấy xu hướng kê đơn tập trung vào một hoạt chất. Việc đa dạng hóa lựa chọn statin cần được xem xét thêm.

2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển

Thuốc chẹn beta được khuyến cáo sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân HCMVC. Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn tại bệnh viện Hữu Nghị chỉ đạt 23,5%. Đây là con số thấp so với hướng dẫn điều trị quốc gia. Các thuốc chẹn beta được lựa chọn gồm carvedilol, bisoprolol và metoprolol. Nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể có tỷ lệ kê đơn cao hơn, đạt 44,4%. Thuốc nhóm này bảo vệ cơ tim và ngăn remodeling thất trái. Cần đánh giá nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ kê đơn chênh lệch giữa các nhóm thuốc. Rào cản có thể đến từ kiến thức bác sĩ hoặc lo ngại tác dụng phụ.

III. Giải pháp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc HCMVC

Cải thiện kê đơn thuốc HCMVC đòi hỏi tiếp cận đa chiều. Hệ thống bệnh viện cần xây dựng phác đồ nội bộ dựa trên hướng dẫn quốc gia và quốc tế. Đào tạo liên tục cho đội ngũ bác sĩ lâm sàng là yếu tố then chốt. Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong kiểm tra và tư vấn kê đơn. Ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ ra quyết định kê đơn giúp giảm sai sót. Cảnh báo tương tác thuốc và chống chỉ định trên hệ thống máy tính có hiệu quả thiết thực. Xây dựng bảng kê đơn tiêu chuẩn cho từng thể HCMVC giúp chuẩn hóa quy trình. Giám sát và đánh giá định kỳ mức độ tuân thủ khuyến cáo cần được thực hiện. Nghiên cứu rào cản trong kê đơn giúp xác định nguyên nhân gốc rễ. Từ đó, can thiệp đúng mục tiêu và cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân.

3.1. Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn hóa và đào tạo nhân viên

Phác đồ điều trị chuẩn hóa là nền tảng cho kê đơn hợp lý. Bệnh viện cần ban hành hướng dẫn nội bộ dựa trên khuyến cáo của Bộ Y tế và các tổ chức tim mạch quốc tế. Chương trình đào tạo liên tục giúp cập nhật kiến thức cho bác sĩ. Nội dung đào tạo bao gồm chỉ định, liều dùng, chống chỉ định và theo dõi tác dụng phụ của từng nhóm thuốc. Hội thảo chuyên đề với sự tham gia của chuyên gia tim mạch nâng cao hiệu quả học tập. Đánh giá kiến thức trước và sau đào tạo giúp đo lường hiệu quả. Sự phối hợp giữa khoa Dược và khoa Tim mạch cần được tăng cường.

3.2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong kiểm tra kê đơn

Dược sĩ lâm sàng là cầu nối giữa bác sĩ kê đơn và người bệnh. Họ tham gia kiểm tra tính hợp lý của đơn thuốc hàng ngày. Phát hiện các vấn đề như tương tác thuốc, liều không phù hợp hoặc thiếu thuốc khuyến cáo. Tư vấn cho bác sĩ điều chỉnh đơn thuốc khi cần thiết. Theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân về cách sử dụng thuốc đúng cách trước khi xuất viện. Nghiên cứu cho thấy can thiệp của dược sĩ lâm sàng giảm tỷ lệ sai sót thuốc. Mô hình làm việc nhóm đa chuyên ngành cải thiện kết quả lâm sàng.

IV. Kết luận và ứng dụng thực hành kê đơn thuốc tim mạch

Nghiên cứu cung cấp bức tranh toàn cảnh về kê đơn thuốc HCMVC tại bệnh viện Hữu Nghị. Kết quả cho thấy mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị ở một số nhóm thuốc tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta còn thấp so với khuyến cáo. Statin và thuốc ức chế men chuyển được sử dụng tương đối đầy đủ. Đặc điểm bệnh nhân phù hợp với đặc thù bệnh viện tuyến trung ương. Tỷ lệ can thiệp mạch vành qua da cao phản ánh năng lực chuyên môn kỹ thuật. Các yếu tố nguy cơ phổ biến cần được kiểm soát tích cực hơn. Nghiên cứu đề xuất cần tăng cường kê đơn thuốc chẹn beta theo hướng dẫn. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành giúp nâng cao chất lượng điều trị. Các nghiên cứu tiếp theo nên mở rộng mẫu và đa trung tâm để có kết quả đại diện hơn.

4.1. Tóm tắt các phát hiện chính của nghiên cứu

Nghiên cứu phân tích 187 bệnh nhân HCMVC nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị. Đặc điểm nhân khẩu học cho thấy bệnh nhân nam chiếm đa số, tuổi trung bình cao. Hội chứng vành cấp không ST chênh phổ biến hơn thể có ST chênh lên. Tỷ lệ can thiệp mạch vành qua da đạt 63,6%. Về kê đơn, statin dẫn đầu với 60% bệnh nhân có tiền sử sử dụng. Thuốc ức chế men chuyển đạt 44,4%, kháng kết tập tiểu cầu đơn 34,5%. Tỷ lệ thuốc chẹn beta chỉ 23,5%, cần cải thiện. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất.

4.2. Hướng phát triển và đề xuất cho thực hành lâm sàng

Bệnh viện cần xây dựng quy trình kê đơn dựa trên bằng chứng khoa học. Thiết lập hệ thống giám sát kê đơn liên tục giúp phát hiện sai sót sớm. Nghiên cứu đa trung tâm trên diện rộng giúp đánh giá thực trạng toàn quốc. Ưu tiên đào tạo về chỉ định thuốc chẹn beta cho bác sĩ lâm sàng. Tích hợp dược sĩ lâm sàng vào đội ngũ chăm sóc bệnh nhân tim mạch. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo hỗ trợ kê đơn là hướng đi tiềm năng. Đánh giá hiệu quả can thiệp qua tỷ lệ biến cố tim mạch và tử vong. Xây dựng tiêu chí đánh giá chất lượng kê đơn theo chuẩn quốc tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam, chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, tương đương 170.000 trường hợp mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, bệnh tim thiếu máu cục bộ và hội chứng mạch vành cấp là gánh nặng y tế khổng lồ với hơn 17,9 triệu ca tử vong được ghi nhận hàng năm, trong đó 85% trường hợp liên quan trực tiếp đến nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Việc tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa thông qua việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn mực đã được chứng minh giúp giảm từ 15% đến 30% tỷ lệ tái phát biến cố tim mạch và tử vong sớm. Tuy nhiên, tại các bệnh viện tuyến đầu chăm sóc bệnh nhân cao tuổi, việc áp dụng các khuyến cáo điều trị còn gặp nhiều rào cản phức tạp do đặc thù đa bệnh lý và chức năng cơ quan suy giảm.

Luận văn thạc sĩ dược học chuyên ngành Dược lâm sàng của học viên Hồ Thị Ngọc tại Trường Đại học Dược Hà Nội tập trung giải quyết vấn đề cấp thiết này thông qua đề tài phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Hữu Nghị. Nghiên cứu xác định hai mục tiêu trọng tâm: Thứ nhất, phân tích đặc điểm và tính phù hợp trong kê đơn các nhóm thuốc chính được khuyến cáo bao gồm thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, statin và thuốc ức chế bơm proton. Thứ hai, nhận diện và làm rõ các rào cản nội tại lẫn ngoại cảnh chi phối quyết định kê đơn của bác sĩ lâm sàng.

Nghiên cứu được triển khai trên 187 hồ sơ bệnh án nội trú trong giai đoạn từ ngày 01/01/2019 đến ngày 30/09/2020 tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn khi xác lập cơ sở dữ liệu thực chứng về khoảng cách giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng, từ đó hỗ trợ xây dựng các tiêu chí can thiệp dược lâm sàng và nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị nội trú lên trên 85% cho bệnh nhân tim mạch cao tuổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các văn bản chuyên môn và hướng dẫn điều trị chuẩn mực bao gồm: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế Việt Nam năm 2019, Hướng dẫn quản lý nhồi máu cơ tim cấp của Hội Tim mạch học Châu Âu (ESC 2017, 2019), cùng các khuyến cáo thực hành từ Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA 2013, 2014). Mô hình nghiên cứu đánh giá toàn diện năm nhóm thuốc trụ cột trong điều trị nội khoa hội chứng mạch vành cấp:

• Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép: Phối hợp bắt buộc giữa aspirin liều nạp từ 150 đến 300 mg với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 như ticagrelor liều nạp 180 mg, prasugrel 60 mg hoặc clopidogrel 300 đến 600 mg nhằm ngăn ngừa huyết khối trong stent và tái nhồi máu.
• Liệu pháp chống đông máu: Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, heparin không phân đoạn hoặc các thuốc chống đông đường uống trực tiếp nhằm ngăn chặn sự hình thành cục máu đông trong giai đoạn cấp cứu và can thiệp qua da.
• Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm: Nhóm thuốc chọn lọc thụ thể beta-1 như bisoprolol, metoprolol hoặc carvedilol được chỉ định đường uống trong vòng 24 giờ đầu giúp giảm nhu cầu oxy cơ tim và giảm nguy cơ loạn nhịp thất nguy hiểm.
• Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron: Bao gồm thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể AT1 giúp ngăn ngừa tái cấu trúc thất trái, đặc biệt trên bệnh nhân có suy tim hoặc phân suất tống máu giảm.
• Liệu pháp statin cường độ mạnh: Chỉ định atorvastatin liều 40 đến 80 mg hoặc rosuvastatin 20 đến 40 mg giúp hạ nồng độ LDL-cholesterol, kháng viêm và ổn định mảng xơ vữa mạch vành.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp hai phương pháp tiếp cận định lượng và định tính nhằm đảm bảo tính toàn diện và sâu sắc của dữ liệu:

• Nguồn dữ liệu và chọn mẫu định lượng: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt dọc trên 187 bệnh án nội trú có mã chẩn đoán ICD-10 là I20.0 (đau thắt ngực không ổn định) và I21 (nhồi máu cơ tim cấp) tại Bệnh viện Hữu Nghị. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có bảo hiểm y tế chi trả và thời gian nằm viện từ 48 giờ trở lên trong mốc thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 09/2020. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm loại trừ sai số chọn mẫu và phản ánh chân thực mô hình bệnh tật tại bệnh viện.
• Nguồn dữ liệu và chọn mẫu định tính: Tiến hành phỏng vấn sâu bán cấu trúc trực tiếp các bác sĩ điều trị tại các khoa Tim mạch can thiệp, Nội tim mạch, Hồi sức tích cực, Cấp cứu và Khám chữa bệnh theo yêu cầu. Quy trình phỏng vấn kéo dài từ 20 đến 30 phút mỗi phiên, được ghi âm và gỡ băng độc lập.
• Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: Dữ liệu định lượng được làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 22.0 kết hợp Microsoft Excel. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, các biến phân loại được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Dữ liệu định tính được phân tích chủ đề và mã hóa khoa học thông qua phần mềm chuyên dụng NVivo 12. Việc lựa chọn phương pháp phân tích hỗn hợp giúp kiểm chứng chéo giữa số liệu kê đơn thực tế và các rào cản nhận thức của thầy thuốc.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 187 bệnh nhân nội trú ghi nhận độ tuổi trung bình rất cao là 76,7 ± 9,6 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân từ 75 đến 84 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 47,6% (89 ca), và nhóm từ 85 tuổi trở lên chiếm 19,8% (37 ca). Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 82,0% (153 ca) so với 18,0% ở nữ giới (34 ca). Thời gian nằm viện trung bình là 13,7 ± 7,8 ngày, trong đó có tới 73,3% bệnh nhân phải điều trị nội trú kéo dài trên 8 ngày. Tình trạng ra viện đạt mức ổn định ở 98,9% bệnh nhân, chỉ có 1,1% (2 ca) chuyển viện để phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

Về mô hình bệnh lý, hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên chiếm đa số áp đảo với 86,1% (161 bệnh nhân), trong khi nhồi máu cơ tim có ST chênh lên chỉ chiếm 13,9% (26 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI) đạt 63,6% (119 ca). Tiền sử bệnh ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp lên tới 81,8% (152 bệnh nhân), đái tháo đường chiếm 31,6% (59 bệnh nhân), tiền sử can thiệp đặt stent chiếm 28,9% (55 bệnh nhân) và rối loạn lipid máu chiếm 19,8%. Đáng chú ý, 66,3% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận với độ thanh thải creatinin ước tính từ 30 đến 59 ml/phút và 19,3% ở mức từ 15 đến 29 ml/phút tại thời điểm nhập viện.

Về tiền sử sử dụng thuốc ngoại trú trước khi nhập viện trên 80 bệnh nhân có thông tin ghi nhận: Statin được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 60,0% (chủ yếu là atorvastatin), tiếp theo là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể đạt 44,4%, thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn đạt 34,5%, chẹn beta đạt 23,5% và kháng kết tập tiểu cầu kép chỉ đạt 11,2%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ áp đảo của hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (86,1%) phản ánh chính xác đặc thù dân số người cao tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị. Nhóm bệnh nhân này thường có nhiều tổn thương mạch vành phức tạp, vôi hóa mạch máu và triệu chứng lâm sàng không điển hình so với các đối tượng trẻ tuổi. Khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thắng tại các bệnh viện Việt Nam ghi nhận tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta trong thời gian nằm viện đạt 57% và statin đạt 94%, thực tế kê đơn tại Bệnh viện Hữu Nghị cho thấy sự thận trọng cao độ của bác sĩ điều trị. Tương tự, nghiên cứu của tác giả Huber và cộng sự tại Thụy Sĩ cũng ghi nhận tỷ lệ kê đơn kháng kết tập tiểu cầu đạt khoảng 86% nhưng liệu pháp kép chỉ duy trì được 63% trong 30 ngày đầu sau xuất viện.

Các rào cản chính dẫn đến sự khác biệt giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng được phát hiện qua phỏng vấn sâu bao gồm:

• Tâm lý e ngại biến cố chảy máu và suy giảm chức năng thận: Do 85,6% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút, các bác sĩ thường ngần ngại khởi liều hoặc dùng liều nạp cao các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thế hệ mới và thuốc chống đông.
• Thói quen kê đơn và đánh giá cá thể hóa: Một số bác sĩ ưu tiên tính an toàn trước mắt hơn là lợi ích dự phòng dài hạn của statin cường độ mạnh trên người bệnh trên 80 tuổi.
• Rào cản danh mục thuốc bảo hiểm y tế: Sự gián đoạn trong cung ứng thuốc và các quy định thanh toán ngặt nghèo đôi khi làm hạn chế việc tiếp cận các thuốc thế hệ mới như ticagrelor hay prasugrel.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ hình cột so sánh tỷ lệ kê đơn năm nhóm thuốc khuyến cáo giữa các nhóm tuổi, và biểu đồ tròn phân bổ mức độ suy giảm chức năng thận nhằm minh chứng rõ nét áp lực điều trị trên bệnh nhân cao tuổi.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích thực trạng và các rào cản lâm sàng, bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể được đề xuất nhằm chuẩn hóa kê đơn và tối ưu hóa quản lý người bệnh:

• Chuẩn hóa và ban hành phác đồ điều trị nội bộ: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Tim mạch can thiệp biên soạn phác đồ quản lý hội chứng mạch vành cấp cấp bệnh viện dựa trên hướng dẫn Bộ Y tế 2019. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn đúng chỉ định và đủ liều nạp cho liệu pháp kép kháng kết tập tiểu cầu lên trên 90% và statin mạnh lên trên 80% trong vòng 6 tháng tới.
• Tăng cường hoạt động can thiệp của Dược sĩ lâm sàng: Thiết lập quy trình Dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng và duyệt đơn thuốc tại Khoa Tim mạch can thiệp và Cấp cứu. Thực hiện rà soát 100% hồ sơ bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút để tư vấn hiệu chỉnh liều chống đông và theo dõi chức năng gan thận định kỳ mỗi 48 giờ, triển khai ngay từ quý tới do Khoa Dược chủ trì.
• Ứng dụng hệ thống cảnh báo kê đơn tự động trên bệnh án điện tử: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Khoa Dược cài đặt phần mềm hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) trên hệ thống thông tin bệnh viện. Thiết lập tính năng tự động cảnh báo tương tác thuốc nguy cơ cao, nhắc nhở chỉ định thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta trước khi xuất viện, hoàn thành tích hợp trong vòng 9 tháng.
• Tổ chức các chương trình đào tạo liên tục và quản lý nguy cơ xuất huyết: Phòng Kế hoạch tổng hợp điều phối các buổi hội thảo chuyên môn hàng quý nhằm cập nhật bằng chứng lâm sàng về lợi ích của statin mạnh và hướng dẫn đánh giá thang điểm nguy cơ HAS-BLED, đảm bảo 100% bệnh nhân nguy cơ cao được kê đơn thuốc ức chế bơm proton bảo vệ tiêu hóa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu này mang lại giá trị tham khảo chuyên môn sâu sắc cho bốn nhóm đối tượng chính trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Cấp cứu: Luận văn cung cấp bức tranh toàn cảnh về thực tế kê đơn trên nhóm bệnh nhân cao tuổi phức tạp, giúp bác sĩ nhận diện các rào cản vô thức và tự tin hơn trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị cá thể hóa theo hướng dẫn quốc tế.
• Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Tài liệu là cẩm nang thực hành giá trị giúp dược sĩ xây dựng bộ tiêu chí đánh giá tính phù hợp của đơn thuốc, thiết lập các can thiệp dược lý về liều nạp, hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận và giảm thiểu tương tác thuốc bất lợi.
• Lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị: Đóng vai trò làm cơ sở khoa học xác thực để hoạch định danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng chính sách quản lý chất lượng điều trị và tối ưu hóa chi phí thanh toán bảo hiểm y tế.
• Học viên sau đại học và nhà nghiên cứu y dược học: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực kết hợp giữa nghiên cứu dược tễ học định lượng trên hồ sơ bệnh án và nghiên cứu định tính phân tích chủ đề bằng phần mềm chuyên dụng.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao tỷ lệ kê đơn statin cường độ mạnh trên bệnh nhân cao tuổi mắc hội chứng mạch vành cấp thường chưa đạt mức tối ưu? Bác sĩ lâm sàng thường lo ngại nguy cơ tổn thương gan do tăng men gan và biến cố tiêu cơ vân khi dùng liều cao trên người trên 75 tuổi có nhiều bệnh mắc kèm. Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng cho thấy statin mạnh mang lại lợi ích giảm biến cố tim mạch vượt trội hơn hẳn nguy cơ tác dụng phụ.

• Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép cần được duy trì trong bao lâu sau khi can thiệp mạch vành qua da? Theo hướng dẫn của Bộ Y tế và ESC, phác đồ phối hợp aspirin cùng một thuốc ức chế P2Y12 được khuyến cáo duy trì liên tục ít nhất 12 tháng sau khi đặt stent mạch vành, trừ trường hợp bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết quá cao cần cân nhắc rút ngắn liệu trình xuống 6 tháng.

• Chức năng thận suy giảm ảnh hưởng như thế nào đến việc lựa chọn thuốc chống đông nội trú? Khi độ thanh thải creatinin của bệnh nhân giảm xuống dưới 30 ml/phút, liều dùng của enoxaparin phải giảm đi một nửa còn 1 mg/kg mỗi 24 giờ, hoặc chuyển sang dùng heparin không phân đoạn có theo dõi chỉ số đông máu nhằm tránh tích lũy thuốc gây biến chứng xuất huyết nghiêm trọng.

• Vai trò cụ thể của Dược sĩ lâm sàng trong việc nâng cao chất lượng kê đơn tim mạch là gì? Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò rà soát tương tác thuốc, tính toán liều nạp chính xác theo thể trọng và chức năng thận, giám sát việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton kèm theo và tư vấn cho bác sĩ để giảm thiểu các sai sót trong điều trị.

• Tại sao cần kết hợp phương pháp phỏng vấn sâu trong nghiên cứu sử dụng thuốc? Phương pháp phỏng vấn sâu giúp khám phá những rào cản vô hình chi phối quyết định điều trị như thói quen nghề nghiệp, sự e ngại biến cố bất lợi và các vướng mắc về thủ tục bảo hiểm y tế mà dữ liệu số lượng trên bệnh án không thể phản ánh đầy đủ.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng kê đơn năm nhóm thuốc thiết yếu trên 187 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị, cung cấp bức tranh lâm sàng thực tế trên nhóm người bệnh cao tuổi với độ tuổi trung bình 76,7 tuổi.
• Tỷ lệ bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên chiếm đa số với 86,1% và 66,3% bệnh nhân có suy giảm chức năng thận với độ thanh thải creatinin từ 30 đến 59 ml/phút, đặt ra thách thức lớn trong việc lựa chọn thuốc an toàn và hiệu quả.
• Nghiên cứu đã làm sáng tỏ hệ thống rào cản đa tầng từ tâm lý e ngại tác dụng không mong muốn của bác sĩ, đặc thù lão khoa của người bệnh cho đến các ràng buộc về danh mục thuốc bảo hiểm y tế.
• Xây dựng thành công bộ tiêu chí đánh giá tính phù hợp của đơn thuốc dựa trên hướng dẫn chuẩn mực của Bộ Y tế năm 2019 và các hiệp hội tim mạch quốc tế uy tín.
• Thiết lập cơ sở thực tiễn vững chắc cho việc triển khai mô hình phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ lâm sàng và dược sĩ lâm sàng nhằm chuẩn hóa phác đồ điều trị nội trú.

Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế cần khẩn trương số hóa quy trình giám sát kê đơn và tổ chức tập huấn chuyên môn định kỳ hàng quý. Hãy áp dụng ngay các khuyến nghị từ công trình nghiên cứu này để nâng cao chất lượng điều trị và bảo vệ sức khỏe tim mạch cho người bệnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng bệnh mạch vành cấp đặc trưng bởi thiếu máu cơ tim gây ra bởi sự xơ vữa mạch vành diễn ra đột ngột, dẫn tới chuỗi phản ứng, gây ra chèn ép thành mạch, hậu quả cuối cùng dẫn tới cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp (NMCT), thậm chí đột tử [42]. Theo số liệu thống kê bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn tới tử vong tim mạch ,cũng như gây biến chứng nặng nề về sau và có xu hướng tăng lên (theo WHO ước tính 17,9 triệu người tử vong vào năm 2016, 85% do đột quỵ và đau tim) [41]. Thậm chí, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch còn cao hơn sau nhồi máu cơ tim, do nguy cơ tái phát nhồi máu cơ tim tăng tuyến tính đến 5 năm [40], [53], [127]. Sự ra đời của biện pháp tái tưới máu sớm như PCI, đồng thời sử dụng các nhóm thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, chống đông, chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 và statin đã cải thiện đáng kể tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong do HCMVC [39], [40], [82], [121].

Hiện nay đã có các nhiều hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng, có tính cấp nhật như ESC, ACC/AHA về sử dụng thuốc trong quản lý HCMVC [7], [41]. Các nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc trên thấp (<70%), riêng nhóm kháng kết tập tiểu cầu được kê với tỷ lệ cao hơn (>80%) [8], [14], [105]. Tuân thủ kém các hướng dẫn điều trị có thể gây gia tăng tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch hơn so với tuân thủ tốt [40], [80]. Các rào cản đã được chỉ ra ở một số nghiên cứu dẫn đến kém tuân thủ trong kê đơn thuốc điều trị HCMVC theo hướng dẫn gồm rào cản liên quan bác sĩ điều trị hoặc do các yếu tố bên ngoài (hệ thống điều trị, hướng dẫn, bệnh nhân …) [89], [106].

Hiện hay chưa có nhiều thống kê về HCMVC tại Việt Nam. Theo WHO bệnh tim mạch vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong đứng đầu Việt Nam với tỷ lệ tử vong năm 2016 là 31% tương đương với 170 000 người. Tại Việt Nam vào năm 2019, Bộ Y tế đã ban hành phác đồ “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp”, tuy nhiên cho tới nay chưa có số liệu chính thức về tỷ lệ kê đơn phù hợp theo đúng hướng dẫn điều trị của Bộ y tế hay các hướng dẫn khác tại Việt Nam. Trong một nghiên cứu 1 của Nguyễn Thắng và cộng sự vào năm 2015 khi nghiên cứu về tỷ lệ bác sĩ kê đơn bám sát điều trị theo hướng dẫn cho thấy chưa đạt được sự tối ưu, cụ thể trong kê đơn chẹn beta và liều nạp của clopidogrel [115].

Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế và là bệnh viện chăm sóc sức khỏe tuyến đầu, chăm sóc cho chủ yếu là người bệnh cao tuổi, tỉ lệ cao mắc các bệnh lý tim mạch. Qua hoạt động của dược sĩ lâm sàng ghi nhận một số vấn đề sử dụng thuốc chưa tối ưu trên nhóm bệnh nhân này như các nhóm kháng kết tập tiểu cầu, chống đông, thuốc chẹn beta, statin. Tại đây chưa có nghiên cứu một cách toàn diện về thực trạng kê đơn thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp cũng như chưa có nghiên cứu tìm hiểu về quan điểm của bác sĩ kê đơn trong việc áp dụng các khuyến cáo trong quản lý hội chứng mạch vành cấp. Do đó, nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Hữu Nghị” được tiến hành với hai mục tiêu sau: 1.

Phân tích đặc điểm kê đơn một số nhóm thuốc được khuyến cáo bởi Hướng dẫn điều trị trong quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Hữu Nghị. Xác định rào cản trong việc áp dụng khuyến cáo của Hướng dẫn điều trị đối với quản lý nội trú bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Hữu Nghị. Từ kết quả của nghiên cứu, xác định được tính phù hợp trong kê đơn thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và quan điểm của bác sĩ về vấn đề này, để có thể đưa ra các biện pháp thống nhất tốt hơn trong sử dụng thuốc phù hợp, hiệu quả, an toàn đối với điều trị nội trú hội chứng mạch vành cấp. Tổng quan quản lý hội chứng mạch vành cấp 1.1 Sơ lược hội chứng mạch vành cấp 1.1 Khái niệm Hội chứng động mạch vành cấp hay còn được gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một thuật ngữ dùng để miêu tả các nhóm biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim cấp tính và/hoặc nhồi máu có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành do giảm đột ngột lưu lượng động mạch vành [2], [7].

Theo Bộ Y tế Việt Nam hội chứng mạch vành cấp bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ (ST Elevation Myocardial Infarction-NMCT cấp ST chênh); (2) Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên (Non ST Elevation Acute coronary syndrome - HCMVC ST không chênh) [2]. HCMVC ST không chênh bao gồm nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction-NMCT cấp ST không chênh) và đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) tương tự nhau về triệu chứng và điều trị [2]. Khác nhau là NMCT cấp ST không chênh có sự tăng lên của chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay dấu ấn sinh học cơ tim, ngược lại trong CĐTNKÔĐ không có sự thay đổi này [2], [75].2 Dịch tễ Bệnh tim mạch vành (BTMV) là nhóm bệnh liên quan tình trạng rối loạn tim và mạch máu. Một dạng bệnh phổ biến của BTMV là bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) bao gồm HCMVC và đau thắt ngực ổn định.

Bệnh lý TMCB và đột quỵ là hai nguyên nhân chính dẫn tới tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong với 85,1% ca tử vong do bệnh lý tim mạch, được ghi nhận vào năm 2015 trên toàn thế giới [56]. Tại Việt Nam, BTMV là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong [55], [108]. Tỷ lệ HCMVC ST không chênh và NMCT cấp ST chênh lên ngày càng tăng và giảm tương ứng. Bệnh nhân HCMVC ST không chênh có nhiều bệnh lý mắc kèm cả về tim mạch và không phải tim mạch hơn bệnh nhân NMCT cấp ST chênh [7], [41].

3 Độ tuổi: Khoảng 60-65% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ở độ tuổi ≥65, 33% xuất hiện ở độ tuổi ≥75. Thêm vào đó, 80% bệnh nhân tử vong liên quan đến nhồi máu cơ tim cấp xuất hiện ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi. Thống kê cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường mắc HCMVC ST không chênh hơn là NMCT cấp ST chênh, bệnh nhân độ tuổi ≥75 có tỷ lệ tử vong cao khi điều trị nội trú, tần suất tái NMCT và chảy máu đều cao [67]. Giới tính: Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khoảng 3:2 [7], [83].

Tuy nhiên, phụ nữ càng lớn tuổi tỷ lệ mắc bệnh càng tăng, thường trên 70 tuổi, và nhồi máu cơ tim cấp vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ. Mặc dù độ tuổi phát triển bệnh lý thiếu máu cơ tim ở nữ giới chậm hơn so với nam giới từ 7-10 năm, nhưng NMCT vẫn là nguy cơ gây tử vong hàng đầu ở nữ. Mặt khác, dù tần suất HCMVC thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới so với nữ ở độ tuổi 60, nhưng sau 75 tuổi nữ giới lại chiếm ưu thế hơn [41].3 Chẩn đoán • Lâm sàng: - Cơn đau thắt ngực: Vị trí: vùng ngực, dưới xương ức, đau lan tỏa, khu trú kém. Cơn đau bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một đợt gắng sức nhưng đau có thể xảy ra trong khi nghỉ.

Thời gian cơn đau thường kéo dài 20 phút hoặc hơn [2], [78]. - Triệu chứng thần kinh: lo lắng, sợ hãi, bồn chồn, kích động, mệt mỏi và yếu [78]. - Dấu hiệu trên hô hấp: khó thở – cảm giác nghẹt thở, tức ngực, khò khè, ho do co thắt, có đờm thường có màu hồng hoặc lẫn máu đỏ. - Dấu hiệu trên tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, khát, mất vị giác [78].

• Cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: Trường môn tim mạch học Mỹ (American College of Cardiology/ACC) và Hội tim mạch học Mỹ (American Heart Association/AHA) khuyến cáo ở những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực và dấu hiệu nghi ngờ HCMVC, khi bệnh nhân tới cơ sở cấp cứu 4 nên được đo và đánh giá điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút [59]. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì cần phải nghĩ đến NMCT. Trong HCMVC không ST chênh, thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng qua. Hình ảnh điện tâm đồ trong HCMVC thể hiện qua hình 1.

Hình ảnh điện tâm đồ tim trong hội chứng mạch vành cấp [11] Chú thích: NMCT cấp ST không chênh: ST bất thường hoặc T nhọn; NMCT cấp ST chênh: ST chênh lên. - Chất chỉ điểm sinh học cơ tim + NMCT cấp ST không chênh và NMCT cấp ST chênh: có sự tăng lên chất chỉ điểm sinh học của cơ tim. + Đau thắt ngực không ổn định: không có sự thay đổi của chất chỉ điểm sinh học. Chất chỉ điểm sinh học thường dùng là troponin T và I [78].

Theo hướng dẫn chẩn đoán HCMVC của Bộ Y tế năm 2019, tốt nhất nên dùng các xét nghiệm siêu nhạy (như TroponinT hs hoặc I hs) [2]. Chất chỉ điểm sinh học loại CK-MB mặc dù còn sản sinh ở các tế bào khác ngoài cơ tim (não, thận, cơ vân…) nhưng cũng có thể được dùng để đánh giá nhồi máu cơ tim, nếu xét nghiệm được tiến hành sớm (<4 giờ) 5 để chẩn đoán NMCT tái phát trong giai đoạn bán cấp của NMCT vì giai đoạn này troponin vẫn tăng [78]. - Siêu âm tim: Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác). Quá trình chẩn đoán HCMVC có thể dựa vào sơ đồ hình 1.2 [2], [41] tóm tắt dưới đây: Hình 1.