ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng, là nguyên nhân dẫn đến cái chết của hàng triệu người mỗi năm, đồng thời là nguyên nhân gây suy tim và đột quỵ não, nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ hóa. Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là vào khoảng 15,6 tỷ người vào năm 2025. Hiện nay, cứ trung bình 10 người lớn có 4 người bị tăng huyết áp.
Theo WHO, mỗi năm có 17,5 triệu người chết về các bệnh tim mạch trên Thế giới, nhiều hơn gấp 4 lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS, sốt rét và lao phổi. Trong đó, bệnh nhân tử vong vì tăng huyết áp và biến chứng của tăng huyết áp trên 7 triệu người. Số người trưởng thành bị tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Sự gia tăng này chủ yếu là do sự gia tăng các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp trong các nhóm dân số đó.
Tại Việt Nam, năm 2000 có khoảng 16,3% người lớn bị tăng huyết áp, đến năm 2009 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,4% và năm 2016 tỷ lệ người lớn bị tăng huyết áp đang ở mức báo động là 48%, một mức báo động đỏ trong thời điểm hiện tại [1]. Trung tâm y tế thị xã Bình Long là bệnh viện công lập Hạng 3 trực thuộc UBND thị xã Bình Long với tổng số 310 giường bệnh. Các công tác đào tạo, trau dồi chuyên môn, nghiên cứu khoa học thường xuyên được Trung tâm y tế tổ chức, cũng như quan tâm đến cơ sở hạ tầng để đảm bảo chức năng khám chữa bệnh tại địa phương. Điều này khiến nơi đây trở thành một địa chỉ đáng cậy trong thăm khám và điều trị tại tỉnh Bình Phước.
Thực hiện chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc thì bệnh viện đang ngày một nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo điều kiện khám chữa bệnh tốt nhất đáp ứng lượng bệnh nhân tại khu vực. Thực tế cho thấy rằng số người được chẩn đoán tăng huyết áp tại trung tâm không ngừng gia tăng, chi phí điều trị căn bệnh mãn tính này là vấn đề nan giải không chỉ tác động trực tiếp đến bệnh nhân mà còn là gánh nặng đối với sự phát 1 triển kinh tế - xã hội. Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ Bảo hiểm y tế, được điều trị ngoại trú và định kỳ hàng tháng đến khám và nhận thuốc tại trung tâm. Với mong muốn tìm hiểu thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm y tế thị xã Bình Long hiện nay đánh giá và đưa ra giải pháp cho các vấn đề còn tồn đọng.
Vì Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trúvậy, tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp tại trung tâm y tế thị xã Bình Long, tỉnh Bình Phước năm 2023” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú trong điều trị tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023. Phân tích các phác đồ kê đơn điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế thị xã Bình Long năm 2023. Đại cương về bệnh Tăng huyết áp 1.
Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [1]. Phân độ tăng huyết áp đo tại phòng khám [1] Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm Phân độ huyết áp (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường – cao (Tiền 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 tăng huyết áp) Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 –179 và/hoặc 110 –109 Cơn tăng huyết áp ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm ≥ 140 và < 90 thu đơn độc Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu [1]. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Một số loại thuốc hạ huyết áp trong các nhóm thuốc hạ huyết áp dùng đường uống được trình bày ở bảng 1.
Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [1] Liều duy trì Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu hàng ngày Lợi tiểu thiazide Hydrochlorothiazide 12,5mg 12,5-25mg Indapamide 1,5 mg 1,5-3 mg Lợi tiểu Lợi tiểu tác động lên quai Henle Furosemide 20 mg 20-80 mg Lợi tiểu giữ kali Spironolactone 25 mg 25-75 mg Loại Dihydropyridine Amlodipine 5 mg 2,5-10 mg Felodipine 5 mg 2,5-20 mg Lacidipine 2 mg 2-6 mg Chẹn Nicardipine SR 20 mg 60-120 mg kênh Nifedipine Retard 10 mg 10-80 mg Canxi Nifedipine LA 30 mg 30-90 mg (CCB) Loại Benzothiazepine Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Loại ức chế men chuyển (ACE-I) Benazepril 10 mg 10-40 mg Tác động Captopril 25 mg 25-100 mg lên hệ Enalapril 5 mg 5-40 mg renin angiotensin Imidapril 2,5 mg 5-20 mg Lisinopril 5 mg 10-40 mg Perindopril 5 mg 5-10 mg 4 Liều duy trì Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu hàng ngày Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB) Candesartan 4 mg 4-32 mg Irbesartan 75 mg 150-300 mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Loại chẹn bêta chọn lọc β1 Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Chẹn bêta Metoprolol 50 mg 50-100 mg giao cảm Acebutolol 200 mg 200-800 mg (BB) Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Chẹn anpha Doxazosin mesylate 1 mg 1-8 mg giao cảm Prazosin hydrochloride 1 mg 1-6 mg Tác động lên hệ Clonidine 0,1 mg 0,1-0,8 mg giao cảm Methyldopa 250 mg 250-2000 mg trung ương Giãn mạch Hydralazine 10 g 1-2 mg trực tiếp 1. Phác đồ kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp Mục đích chính của điều trị THA là ngăn ngừa các bệnh tim mạch do THA 5 và giảm tỷ lệ tử vong bằng cách kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu tối ưu. Ở những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, điều trị nhằm mục đích kiểm soát huyết áp để ngăn ngừa sự tiến triển hoặc tái phát của bệnh nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống. Điều trị THA càng mang lại lợi ích lớn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn.
Đa trị liệu (Polytherapy): Lợi ích của việc sử dụng phác đồ đa trị liệu trong kê đơn điều trị tăng huyết áp là: - Tăng hiệu quả hạ huyết áp. - Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp. - Giảm chi phí. Nguyên tắc phối hợp thuốc [2]: - Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu. - Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc. Kết hợp liều cố định trong đa trị liệu (Fixed dose combination - FDC): một viên thuốc cố định liều kết hợp hai hoặc ba thuốc. Vai trò của viên thuốc phối hợp liều cố định: - Kiểm soát huyết áp tốt hơn.
- Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều. - Cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp. - Giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp. - Giảm gánh nặng thuốc và đơn giản hóa phác đồ điều trị.
6 Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay. Các chiến lược điều trị phối hợp thuốc được thể hiện trong Hình 1. Nếu không đạt được HA mục tiêu với sự kết hợp 2 thuốc liều thấp (liều thấp thường được định nghĩa là một nửa của liều thông thường), hoặc tăng liều của thuốc hạ áp ban đầu lên liều đầy đủ, hoặc chuyển sang phối hợp ba thuốc [2].Tổ chức y tế thế giới - WHO đã công bố Danh mục Thuốc thiết yếu năm 2021 [4], trong đó bổ sung các thuốc kết hợp cố định liều được trình bày ở bảng bên dưới. Danh mục thuốc liều cố định của WHO [4] TT Hoạt chất Hàm lượng 1 Lisinopril + Amlodipine Viên nén: 10 mg + 5 mg; 20 mg + 5 mg; 20 mg + 10 mg 2 Lisinopril + Viên nén: 10 mg + 12,5 mg; 20 Hydrochlorothiazide mg + 12,5 mg; 20 mg + 25 mg 3 Telmisartan + Amlodipine Viên nén: 40 mg + 5 mg; 80 mg + 5 mg; 80 mg + 10 mg 4 Telmisartan + Viên nén: 40 mg + 12,5 mg; 80 Hydrochlorothiazide mg + 12,5 mg; 80 mg + 25 mg Kết hợp hai thuốc trở lên trong đa trị liệu: Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu âu ESC năm 2021 khuyến cáo: “Điều trị ban đầu với sự kết hợp của hai loại thuốc nên được coi là chăm sóc chuẩn cho tăng huyết áp” [3].
Ngoại lệ là những bệnh nhân có huyết áp cơ bản gần với huyết áp mục tiêu, những người có thể đạt được mục tiêu đó bằng một loại thuốc duy nhất, hoặc những bệnh nhân rất già (>80 tuổi) hoặc những bệnh nhân yếu có thể dễ dàng dung nạp việc giảm huyết áp ở mức độ nhẹ nhàng hơn. Liệu pháp kết hợp ban đầu, ngay cả liệu pháp kết hợp liều thấp, có hiệu quả hơn trong việc hạ huyết áp so với đơn trị liệu và sẽ làm giảm huyết áp nhanh hơn đồng thời không làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Bắt đầu điều trị bằng hai loại thuốc cũng sẽ giúp khắc phục tình trạng “quán tính điều trị” trong đó bệnh nhân có xu 7 hướng tiếp tục dùng một loại thuốc lâu dài mặc dù kiểm soát huyết áp không đầy đủ [2]. Vai trò và ý nghĩa việc phân tích phác đồ kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp Việc phân tích phác đồ kê đơn tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân mắc tăng huyết áp.