ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Trong những năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số,. và theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diệnbao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đang đặt ra thách thức lớn, đơn cử như tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH TP.
HCM năm 2020 có khoảng 190000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện. Qua quá trình thực hiện đã nảy sinh những vấn đề bất cập sau: tình trạng vượt trần và tình trạng không thanh toán toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng; thanh toán BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở KCB chưa có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công bằng trong KCB BHYT; thực trạng như thẻ hết hạn dùng, 1 thẻ nhập nhiều tên, nhập sai 1 tên, sai số thẻ; áp giá dịch vụ kỹ thuật sai, nhập trùng dữ liệu, chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp theo quy định của Bộ Y tế; thuốc không phù hợp với chẩn đoán, vật tư y tế (VTYT) chưa đúng theo quy định; thuốc, VTYT không thanh toán riêng. Xuất phát từ những khó khăn, vướng mắc nêu trên, đặc biệt việc từ chối thanh toán một phần chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT là vấn đề tương đối lớn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động chung của bệnh viện. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu nguyên nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, năm 2020” với các mục tiêu sau: 1.
Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020. Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí bảo hiểm y tế năm 2020. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, VTYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.
Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân [3]. Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. BHYT có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. BHYT áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân BHYT toàn dân Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT.
Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người 3 dân và chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng. Theo đó, BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ BHYT, với những trường hợp không có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [4]. Phát triển BHYT toàn dân là quá trình quy định dần các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em, người hưởng bảo trợ xã hội. đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại.
Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT toàn dân là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, đòi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành Y tế và BHXH. Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước tham gia bảo hiểm y tế. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả của người bệnh 1. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.
Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định. - Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT. - Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB. Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây: + Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định; + Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh; + Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Thanh toán theo định suất Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở KCB đó. Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký. Ưu điểm: Tạo sự chủ động cho cơ sở KCB trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết,.
Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhược điểm: Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực 5 hành của bác sĩ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Khái niệm: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân.
Cơ sở KCB có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng. Ưu điểm: Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT.