Đoàn Văn Nghĩa Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện ĐKKV Thủ Đức Năm 2020

Phân tích thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 là một chủ đề quan trọng trong bối cảnh… 63 trang · Trường Đại học Dược Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Đoàn Văn Nghĩa
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thanh Bình
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện ĐKKV Thủ Đức Năm 2020
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
• 2.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 2.2. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
• 3. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ
• 3.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 3.2. Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
• 3.2.1. Thanh toán theo định suất
• 3.2.2. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
• 3.2.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh
• 4. QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 4.1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế
• 4.2. Phương pháp giám định theo tỷ lệ
• 4.2.1. Nguyên tắc thực hiện
• 4.2.2. Quy trình giám định theo tỷ lệ
• 4.2.2.1. Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ
• 4.2.2.2. Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu
• 4.2.2.3. Bước 3: Phòng giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 4.2.2.4. Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 4.2.2.5. Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
• 5. CÁC CĂN CỨ ĐỂ THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM Y TẾ
• 6. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT
• 6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 7. THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ VÀ BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC
• 7.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 7.1.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 7.1.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 7.1.2.1. Tóm tắt nội dung nghiên cứu
• 7.1.2.2. Xác định biến số của nghiên cứu
• 7.1.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 7.1.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 7.1.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 7.1.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 7.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 7.2.1. CƠ CẤU THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020
• 7.2.1.1. Chi phí thanh toán bảo hiểm
• 7.2.1.2. Theo nhóm chi phí điều trị
• 7.2.1.3. Theo nhóm chi phí khám bệnh
• 7.2.1.4. Theo nhóm chi phí xét nghiệm
• 7.2.1.5. Theo nhóm chi phí CĐHA và TDCN
• 7.2.1.6. Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật-phẩu thuật, khác
• 7.2.1.7. Theo nhóm chi phí vật tư y tế
• 7.2.1.8. Theo chi phí thuốc
• 7.2.1.9. Theo chi phí vận chuyển
• 7.2.1.10. Thanh toán chi phí giường bệnh
• 7.2.2. CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN
• 7.2.2.1. Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Nội trú
• 7.2.2.2. Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Ngoại trú
• 7.2.3. MÔ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020
• 7.2.4. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC
• 8. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• 9. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phân Tích Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Năm 2020

Phân tích thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 là một chủ đề quan trọng trong bối cảnh chính sách bảo hiểm y tế toàn dân. Năm 2020, Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức đã thực hiện nhiều hợp đồng khám chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội TP. HCM, với khoảng 190000 thẻ BHYT đăng ký. Tuy nhiên, nhiều vấn đề phát sinh trong quá trình thanh toán đã ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ y tế.

1.1. Khái Niệm Bảo Hiểm Y Tế Và Vai Trò Của Nó

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân. Theo Luật BHYT, mọi người dân đều phải tham gia BHYT để đảm bảo quyền lợi khi ốm đau, tai nạn.

1.2. Tình Hình Thực Tế Về Thanh Toán BHYT Tại Bệnh Viện

Tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, việc thanh toán bảo hiểm y tế gặp nhiều khó khăn như tình trạng vượt trần chi phí, không thanh toán toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị, và các vấn đề liên quan đến thẻ BHYT.

II. Các Vấn Đề Thách Thức Trong Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế

Việc thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 đã gặp phải nhiều thách thức. Những vấn đề này không chỉ ảnh hưởng đến bệnh viện mà còn tác động đến quyền lợi của người bệnh.

2.1. Nguyên Nhân Từ Chối Thanh Toán Chi Phí KCB

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh, bao gồm lỗi trong hồ sơ, sai sót trong chỉ định điều trị, và các vấn đề liên quan đến quy trình giám định.

2.2. Tác Động Của Việc Từ Chối Thanh Toán Đến Người Bệnh

Việc từ chối thanh toán không chỉ gây khó khăn cho bệnh viện mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh, khiến họ phải gánh chịu chi phí điều trị cao hơn.

III. Phương Pháp Giải Quyết Vấn Đề Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế

Để cải thiện tình hình thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, cần áp dụng các phương pháp giải quyết hiệu quả. Những giải pháp này sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

3.1. Cải Tiến Quy Trình Giám Định Bảo Hiểm Y Tế

Cần cải tiến quy trình giám định bảo hiểm y tế để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

3.2. Đào Tạo Nhân Lực Về Thanh Toán BHYT

Đào tạo nhân lực về quy trình thanh toán bảo hiểm y tế sẽ giúp giảm thiểu sai sót và nâng cao hiệu quả trong công tác thanh toán.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Kết Quả Nghiên Cứu Về Thanh Toán BHYT

Kết quả nghiên cứu về thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 sẽ được ứng dụng vào thực tiễn nhằm cải thiện quy trình thanh toán và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

4.1. Đề Xuất Chính Sách Cải Cách Thanh Toán BHYT

Đề xuất các chính sách cải cách thanh toán bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện.

4.2. Kế Hoạch Dự Trù Thuốc Và Vật Tư Y Tế

Xây dựng kế hoạch dự trù thuốc và vật tư y tế sẽ giúp bệnh viện quản lý chi phí hiệu quả hơn và đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất cho người bệnh.

V. Kết Luận Về Phân Tích Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế

Phân tích thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Việc cải thiện quy trình thanh toán sẽ góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

5.1. Tương Lai Của Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế

Tương lai của thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức sẽ phụ thuộc vào việc thực hiện các giải pháp cải cách và nâng cao chất lượng dịch vụ.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Cơ Quan Quản Lý

Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan quản lý và bệnh viện để giải quyết các vấn đề liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam đã ghi nhận bước tiến vượt bậc với tỷ lệ bao phủ toàn dân đạt gần 90% dân số, tương đương 85,636 triệu người tham gia vào cuối năm 2019. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức là cơ sở khám chữa bệnh hạng II với quy mô 700 đến 1.000 giường bệnh nội trú, tiếp nhận hơn 2.000 lượt bệnh nhân mỗi ngày và quản lý khoảng 190.000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký ban đầu.

Tuy nhiên, việc gia tăng khối lượng dịch vụ y tế đi kèm sự siết chặt cơ chế giám định của cơ quan Bảo hiểm xã hội đã làm nảy sinh tình trạng từ chối thanh toán một phần chi phí điều trị. Vấn đề xuất toán bảo hiểm y tế gây áp lực tài chính nặng nề lên ngân sách bệnh viện, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến tâm lý làm việc của đội ngũ nhân viên y tế.

Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp I chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược của học viên Đoàn Văn Nghĩa, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Thanh Bình tại Trường Đại học Dược Hà Nội, tập trung giải quyết hai mục tiêu trọng tâm:

1. Mô tả chi tiết cơ cấu thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020.
2. Phân tích các nguyên nhân cốt lõi dẫn đến việc từ chối chi trả chi phí điều trị nội trú và ngoại trú.

Nghiên cứu được triển khai trong phạm vi toàn bộ dữ liệu phát sinh từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 31/12/2020. Trong tổng số 252,989 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh đề nghị quyết toán với 434.130 lượt hồ sơ bệnh án, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã từ chối chi trả 3,134 tỷ đồng (chiếm 1,24%) trên 5.593 hồ sơ có sai sót. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị nhằm giúp bệnh viện hoàn thiện quy trình kiểm soát hồ sơ, dự trù thuốc và vật tư y tế chuẩn xác.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản trị tài chính bệnh viện và hệ thống an sinh xã hội, đặt trọng tâm vào ba mô hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phổ biến: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Trong đó, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ hồi cứu được áp dụng chủ đạo tại cơ sở, mang ưu điểm đảm bảo tối đa quyền lợi lâm sàng nhưng tiềm ẩn nguy cơ gia tăng chi phí và phát sinh xung đột giám định.

Khung phân tích của đề tài xây dựng dựa trên hệ thống các khái niệm chuẩn tắc:

• Bảo hiểm y tế toàn dân: Cơ chế bảo đảm chăm sóc sức khỏe cộng đồng toàn diện trên ba phương diện gồm bao phủ dân số, gói quyền lợi dịch vụ và mức độ bảo vệ tài chính trước rủi ro ốm đau.
• Từ chối thanh toán (xuất toán BHYT): Việc cơ quan quản lý quỹ loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai danh mục, vượt định mức hoặc không đủ điều kiện chuyên môn ra khỏi báo cáo quyết toán.
• Quy trình giám định theo tỷ lệ: Phương thức lựa chọn ngẫu nhiên tối thiểu 30% tổng số hồ sơ và 25% đến 35% tổng chi phí đề nghị quyết toán trong kỳ để thẩm định, sau đó suy rộng tỷ lệ sai sót cho toàn bộ danh mục thanh toán còn lại.

Nghiên cứu đối chiếu trực tiếp với các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành như Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh, Thông tư số 30/2018/TT-BYT về danh mục và tỷ lệ thanh toán thuốc tân dược, cùng Thông tư số 35/2016/TT-BYT về điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu toàn bộ số liệu quyết toán trong năm tài chính 2020. Nguồn dữ liệu bao gồm:

• Bảng kê chi phí điều trị nội trú, ngoại trú trích xuất từ phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS).
• Biểu mẫu tổng hợp số 19, 20, 21 theo chuẩn quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
• Biên bản thẩm định, quyết toán và thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa bệnh viện và Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 434.130 hồ sơ bệnh án đề nghị thanh toán trong năm 2020, trong đó phân tích chuyên sâu 100% hồ sơ ghi nhận sai sót bị từ chối thanh toán (5.593 hồ sơ). Việc khảo sát toàn bộ tổng thể hồ sơ thực tế thay vì chọn mẫu giúp loại trừ sai số ngẫu nhiên, phản ánh bức tranh toàn cảnh và chính xác tuyệt đối về cơ cấu chi phí.

Dữ liệu được xử lý bằng các công cụ Microsoft Excel với các thuật toán phân loại tự động, hàm tìm kiếm liên kết dữ liệu và phân tích đa biến. Phương pháp tỷ trọng, phương pháp so sánh đối chiếu đa chiều và mô hình hóa trực quan được áp dụng nhằm bóc tách các nhóm chi phí theo từng chuyên khoa và hình thức điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức đề nghị thanh toán năm 2020 là 252.989.361.000 đồng. Cơ quan Bảo hiểm xã hội đã chấp thuận thanh toán 249.854.718.000 đồng (đạt tỷ lệ 98,76%) và từ chối chi trả 3.134.643.000 đồng (chiếm tỷ lệ 1,24%).

Nghiên cứu chỉ ra bốn phát hiện trọng tâm về cơ cấu thanh toán và xuất toán:

1. Khác biệt rõ nét giữa điều trị nội trú và ngoại trú: Khu vực ngoại trú ghi nhận tỷ lệ từ chối thanh toán là 2,08% (2.211.102.000 đồng trên tổng số 106.451.466.000 đồng đề nghị), cao gấp hơn 3,3 lần so với khu vực nội trú có tỷ lệ từ chối 0,63% (923.541.000 đồng trên tổng số 146.537.895.000 đồng).

2. Chi phí thuốc dẫn đầu về giá trị tuyệt đối bị từ chối: Tổng chi phí thuốc đề nghị thanh toán là 88.332.911.000 đồng, trong đó số tiền bị từ chối lên tới 1.060.285.000 đồng (chiếm 33,82% tổng số tiền bị xuất toán toàn viện). Khu vực ngoại trú chiếm phần lớn số tiền thuốc bị từ chối với 1.023.029.000 đồng, chủ yếu do chỉ định không đúng hướng dẫn tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT (chiếm 52,01%) và kê đơn không phù hợp chẩn đoán (chiếm 32,28%).

3. Chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng có tỷ lệ từ chối cao nhất: Nhóm này có tỷ lệ từ chối chi trả đạt 3,85% (tương đương 957.790.000 đồng trên tổng đề nghị 24.890.990.000 đồng). Tại khu vực ngoại trú, số tiền từ chối lên đến 920.591.000 đồng, trong đó chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) chưa phù hợp chiếm tỷ trọng áp đảo 80,38% (739.971.000 đồng), tiếp đến là chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) chiếm 13,66% (125.752.000 đồng).

4. Sai sót đặc thù ở nhóm phẫu thuật, thủ thuật và ngày giường: Nhóm dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật, thủ thuật bị từ chối 870.413.000 đồng (tỷ lệ 2,62%), trong đó nội trú chiếm 753.693.000 đồng với nguyên nhân chính là chênh lệch giá dịch vụ gây mê so với gây tê (chiếm 60,97%). Chi phí ngày giường nội trú bị xuất toán 82.006.000 đồng, trong đó 75,29% số tiền xuất phát từ lỗi tính sai số ngày giường quy định. Ngược lại, chi phí vận chuyển đạt tỷ lệ thanh toán tuyệt đối 100% với 7.118.000 đồng.

Thảo luận kết quả

Các số liệu được hệ thống hóa trực quan thông qua các bảng ma trận phân tích tỷ trọng và biểu đồ phân bổ cơ cấu chi phí. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất toán chung 1,24% tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức nằm trong ngưỡng biến thiên phổ biến của các bệnh viện công lập cùng hạng, song số tiền tuyệt đối hơn 3 tỷ đồng là tổn thất tài chính rất lớn.

Nguyên nhân cốt lõi của tình trạng xuất toán thuốc và chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao xuất phát từ sự thiếu thống nhất trong diễn giải quy định hành chính giữa cơ sở điều trị và cơ quan giám định. Quy định yêu cầu kết quả chụp CT/MRI phải có tổn thương thực thể dương tính mới được thanh toán tạo rào cản lớn cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán loại trừ sớm các bệnh lý thần kinh nguy hiểm. Bên cạnh đó, việc các văn bản pháp luật như Thông tư 30/2018/TT-BYT, Thông tư 39/2018/TT-BYT liên tục cập nhật mã danh mục nhưng phần mềm quản lý HIS chưa được nâng cấp tương thích đã dẫn đến các sai sót thống kê, áp sai mã dịch vụ kỹ thuật và tính trùng vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ (chiếm 92,27% lỗi vật tư y tế ngoại trú).

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm kiểm soát rủi ro tài chính và giảm thiểu tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế xuống dưới mức 0,5% tổng chi phí đề nghị, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược:

1. Nâng cấp và tích hợp tính năng kiểm soát điều kiện thanh toán trên phần mềm HIS: Giao Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp lập trình các thuật toán chặn tự động trong 6 tháng tới. Hệ thống cần cảnh báo ngay khi bác sĩ kê đơn thuốc vượt điều kiện Thông tư 30/2018/TT-BYT, chỉ định trùng công khám trong cùng một chuyên khoa hoặc chỉ định vật tư y tế đã nằm trong gói dịch vụ kỹ thuật.

2. Chuẩn hóa quy trình hội chẩn và chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao (MRI, CT Scanner): Trưởng các khoa lâm sàng cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh thiết lập bảng kiểm tiêu chí chỉ định kỹ thuật hình ảnh theo đúng phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế. Mục tiêu giảm 70% chi phí xuất toán cận lâm sàng ngoại trú trong vòng 9 tháng.

3. Đào tạo liên tục và cập nhật văn bản quy phạm pháp luật cho nhân viên y tế: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp Khoa Dược tổ chức các buổi tập huấn chuyên đề định kỳ hàng tháng cho 100% bác sĩ kê đơn và điều dưỡng. Nội dung tập trung vào quy chế kê đơn theo Thông tư 52/2017/TT-BYT, điều kiện thanh toán thuốc đông y theo Thông tư 05/2015/TT-BYT và danh mục tương tác thuốc chống chỉ định.

4. Tăng cường cơ chế hậu kiểm hồ sơ bệnh án nội bộ trước khi gửi dữ liệu quyết toán: Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì thành lập tổ giám định BHYT nội viện độc lập, thực hiện kiểm tra chéo tối thiểu 50% hồ sơ nội trú và 30% hồ sơ ngoại trú trong vòng 48 giờ sau khi bệnh nhân xuất viện, đảm bảo xử lý triệt để lỗi chênh lệch giá gây mê - gây tê và sai lệch thống kê ngày giường.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và khung phương pháp phân tích của luận văn mang tính ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích đối với các nhóm đối tượng sau:

• Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện: Cung cấp bức tranh thực tế về các điểm nghẽn trong thanh quyết toán bảo hiểm y tế, hỗ trợ hoạch định chiến lược tự chủ tài chính và quản trị rủi ro viện phí hiệu quả.
• Dược sĩ lâm sàng và cán bộ Khoa Dược bệnh viện: Là tài liệu tham khảo giá trị trong việc xây dựng danh mục thuốc trúng thầu, tối ưu hóa công tác dự trù thuốc - hóa chất theo Thông tư 30/2018/TT-BYT và kiểm soát chỉ định sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
• Bác sĩ điều trị và nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh: Giúp nhận diện trực tiếp các lỗi hành chính, lỗi kê đơn lệch mã bệnh ICD-10 và các quy chuẩn kỹ thuật thường bị cơ quan bảo hiểm xuất toán để chủ động phòng tránh sai phạm.
• Học viên sau đại học và nhà nghiên cứu y tế công cộng: Cung cấp mô hình phương pháp luận hoàn chỉnh về phân tích dữ liệu quyết toán y tế bằng phần mềm thống kê, làm nền tảng phát triển các đề tài quản lý y tế chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân hàng đầu khiến chi phí thuốc bị từ chối thanh toán tại khu vực ngoại trú là gì?

Chi phí thuốc ngoại trú bị xuất toán 1.023.029.000 đồng, trong đó 52,01% xuất phát từ lỗi chỉ định không đúng hướng dẫn điều kiện thanh toán tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT và 32,28% do chẩn đoán bệnh chưa khớp với chỉ định dùng thuốc ghi trong hồ sơ.

Vì sao nhóm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng có tỷ lệ xuất toán cao nhất?

Nhóm này có tỷ lệ từ chối lên tới 3,85% (957.790.000 đồng) do các chỉ định chụp MRI và CT Scanner ngoại trú chiếm 94,04% tổng số tiền bị xuất toán của nhóm, phát sinh từ quy định khắt khe về tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và bằng chứng lâm sàng kèm theo.

Lỗi xuất toán dịch vụ kỹ thuật nội trú tập trung ở hạng mục nào?

Tại khu vực nội trú, dịch vụ kỹ thuật bị từ chối 753.693.000 đồng, trong đó nguyên nhân chênh lệch đơn giá giữa phương pháp phẫu thuật gây mê và gây tê chiếm tỷ trọng lớn nhất với 60,97% (tương đương 459.526.000 đồng).

Phương thức giám định theo tỷ lệ của Bảo hiểm xã hội vận hành như thế nào?

Cơ quan bảo hiểm chọn ngẫu nhiên tối thiểu 30% tổng số hồ sơ và 25% đến 35% tổng chi phí trong kỳ quyết toán để thẩm định. Sau khi xác định tỷ lệ sai sót trên mẫu rút thăm, cơ quan bảo hiểm sẽ áp tỷ lệ giảm trừ tương ứng lên toàn bộ các hồ sơ còn lại của cơ sở.

Bệnh viện đã quản lý chi phí vận chuyển như thế nào để đạt tỷ lệ thanh toán 100%?

Bệnh viện đã thực hiện việc kiểm soát chặt chẽ định mức tiêu hao nhiên liệu, kiểm duyệt hồ sơ chuyển tuyến đúng phân tuyến kỹ thuật theo Thông tư 43/2013/TT-BYT và lưu trữ đầy đủ giấy xác nhận hành trình vận chuyển bệnh nhân.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện cơ cấu thanh toán 252,989 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức năm 2020, chỉ ra tỷ lệ thanh toán đạt 98,76% và tỷ lệ từ chối chi trả là 1,24% (tương ứng 3,134 tỷ đồng).
• Xác định rõ thuốc (1,060 tỷ đồng) và chẩn đoán hình ảnh (957,790 triệu đồng) là hai nhóm chi phí có giá trị xuất toán lớn nhất, tập trung chủ yếu ở đối tượng bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú.
• Đóng góp luận cứ khoa học thực tiễn về những bất cập trong triển khai các Thông tư y tế và sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm quản lý bệnh viện với cổng tiếp nhận dữ liệu bảo hiểm y tế.
• Đề ra lộ trình 4 giải pháp đồng bộ từ công nghệ thông tin, quản trị phác đồ điều trị đến quy trình giám định nội viện nhằm giảm thiểu thất thoát tài chính trong giai đoạn tiếp theo.
• Khuyến nghị các cơ sở y tế áp dụng ngay quy trình đối soát hồ sơ đa tầng và nâng cấp phần mềm HIS để bảo vệ nguồn thu bền vững và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh tham gia bảo hiểm y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Trong những năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số,. và theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diệnbao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đang đặt ra thách thức lớn, đơn cử như tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH TP.

HCM năm 2020 có khoảng 190000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện. Qua quá trình thực hiện đã nảy sinh những vấn đề bất cập sau: tình trạng vượt trần và tình trạng không thanh toán toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng; thanh toán BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở KCB chưa có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công bằng trong KCB BHYT; thực trạng như thẻ hết hạn dùng, 1 thẻ nhập nhiều tên, nhập sai 1 tên, sai số thẻ; áp giá dịch vụ kỹ thuật sai, nhập trùng dữ liệu, chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp theo quy định của Bộ Y tế; thuốc không phù hợp với chẩn đoán, vật tư y tế (VTYT) chưa đúng theo quy định; thuốc, VTYT không thanh toán riêng. Xuất phát từ những khó khăn, vướng mắc nêu trên, đặc biệt việc từ chối thanh toán một phần chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT là vấn đề tương đối lớn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động chung của bệnh viện. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu nguyên nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, năm 2020” với các mục tiêu sau: 1.

Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020. Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí bảo hiểm y tế năm 2020. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, VTYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.

Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân [3]. Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. BHYT có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. BHYT áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân BHYT toàn dân Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi, từ ngày 01/01/2015, toàn dân bắt buộc tham gia BHYT.

Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết số 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người 3 dân và chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng. Theo đó, BHYT toàn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ BHYT, với những trường hợp không có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe [4]. Phát triển BHYT toàn dân là quá trình quy định dần các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em, người hưởng bảo trợ xã hội. đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại.

Như vậy, BHYT là tất yếu và phát triển BHYT toàn dân là một quá trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, đòi hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành Y tế và BHXH. Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước tham gia bảo hiểm y tế. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả của người bệnh 1. CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.

Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định. - Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT. - Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB. Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các phương thức sau đây: + Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định; + Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh; + Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

Thanh toán theo định suất Khái niệm: Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở KCB đó. Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký. Ưu điểm: Tạo sự chủ động cho cơ sở KCB trong việc sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết,.

Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Nhược điểm: Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh. Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực 5 hành của bác sĩ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ Khái niệm: Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà cơ quan Bảo hiểm thanh toán thực chi cho cơ sở KCB theo giá của mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh nhân.

Cơ sở KCB có biểu giá hoặc biểu lệ phí cụ thể theo từng khoản mục đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng. Ưu điểm: Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT.