BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐOÀN VĂN NGHĨA PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ : CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức HÀ NỘI, NĂM 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy GS. Nguyễn Thanh Bình, các Thầy, Cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập cũng như trong việc hoàn thành luận văn. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, các Phòng Ban và các Thầy, Cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và hỗ trợ cho tôi trong thời gian học tập. Tôi cũng xin cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa phòng Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức đã luôn động viên, khuyến khích và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện Luận văn này. Và cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thêm quyết tâm, vững vàng trong suốt thời gian học tập và thực hiện Luận văn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 23 tháng 06 năm 2022 Học viên Đoàn Văn Nghĩa MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU MẪU DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN . Khái niệm bảo hiểm y tế. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân . CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ . Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế . Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm .QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ . Nội dung giám định bảo hiểm y tế . Phương pháp giám định theo tỷ lệ . CÁC CĂN CỨ ĐỂ THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BẢO HIỂM Y TẾ . CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT . Khái niệm từ chối thanh toán . Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp . THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ VÀ BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . Đối tượng nghiên cứu. Thời gian địa điểm nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Tóm tắt nội dung nghiên cứu . Xác định biến số của nghiên cứu . Phương pháp thu thập số liệu . Mẫu nghiên cứu . Phương pháp xử lý số liệu . Phương pháp phân tích số liệu . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . CƠ CẤU THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020. Chi phí thanh toán bảo hiểm . Theo nhóm chi phí điều trị . Theo nhóm chi phí khám bệnh . Theo nhóm chi phí xét nghiệm. Theo nhóm chi phí CĐHA và TDCN. Theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật, Thủ thuật-phẩu thuật, khác. Theo nhóm chi phí vật tư y tế . Theo chi phí thuốc . Theo chi phí vận chuyển . Thanh toán chi phí giường bệnh . CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN . Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Nội trú . Các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí KCB Ngoại trú. MÔ TẢ CƠ CẤU THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ BHYT TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC NĂM 2020 . PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN ĐKKV THỦ ĐỨC. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI . 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ . 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO.51 PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ tài chính BYT Bộ Y tế NXT Nhập xuất tồn NLĐ Người lao động NSNN Ngân sách nhà nước HS,SV Học sinh, sinh viên QLD Quản lý Dược SĐK Số đăng ký DVKT Dịch vụ kỹ thuật TT, PT Thủ thuật, phẫu thuật ĐKKV Đa khoa khu vực CĐHA/TDCN Chẩn đoán hình ảnh/Thăm dò chức năng KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn TT Thông tư QĐ Quyết định TTLT Thông tư liên tịch VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC BẢNG, BIỂU MẪU Bảng 1. Cơ cấu nhân lực tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức . Các biến số trong mô tả cơ cấu thanh toán chi phí BHYT của Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020 . Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị của Bệnh viện . Tỷ lệ chi phí thanh toán – chi phí từ chối thanh toán BHYT. Tỷ lệ thanh toán và từ chối thanh toán theo nhóm chi phí điều trị. Tỷ lệ thanh toán chi phí khám bệnh . Tỷ lệ thanh toán chi phí xét nghiệm. Tỷ lệ thanh toán chi phí CĐHA và TDCN . Tỷ lệ thanh toán chi phí DVKT, TT, PT, khác . Tỷ lệ thanh toán chi phí VTYT . Tỷ lệ thanh toán chi phí thuốc. Tỷ lệ thanh toán chi phí vận chuyển . Tỷ lệ thanh toán chi phí giường bệnh . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA/TDCN . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT, PT- TT, khác . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chiphí thuốc . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán tiền giường . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí khám bệnh . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm. Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT, PT, TT, khác . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí vật tư y tế. Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc . Tỷ lệ các nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN . 39 DANH MỤC HÌNH Hình 2. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu. 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Trong những năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, . và theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam cho biết, sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diệnbao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế, như: nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đang đặt ra thách thức lớn, đơn cử như tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với BHXH TP. HCM năm 2020 có khoảng 190000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện. Qua quá trình thực hiện đã nảy sinh những vấn đề bất cập sau: tình trạng vượt trần và tình trạng không thanh toán toàn bộ hồ sơ chi phí điều trị BHYT chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng; thanh toán BHYT nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở KCB chưa có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách, giải pháp hợp lý đảm bảo công bằng trong KCB BHYT; thực trạng như thẻ hết hạn dùng, 1 thẻ nhập nhiều tên, nhập sai 1 tên, sai số thẻ; áp giá dịch vụ kỹ thuật sai, nhập trùng dữ liệu, chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật chưa phù hợp theo quy định của Bộ Y tế; thuốc không phù hợp với chẩn đoán, vật tư y tế (VTYT) chưa đúng theo quy định; thuốc, VTYT không thanh toán riêng. Xuất phát từ những khó khăn, vướng mắc nêu trên, đặc biệt việc từ chối thanh toán một phần chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT là vấn đề tương đối lớn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động chung của bệnh viện. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu nguyên nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức, năm 2020” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu thanh quyết toán chi phí BHYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức năm 2020. Phân tích các nguyên nhân từ chối chi trả chi phí bảo hiểm y tế năm 2020. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, VTYT tại Bệnh viện ĐKKV Thủ Đức. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân [3]. Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. BHYT có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện.
Đoàn Văn Nghĩa Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện ĐKKV Thủ Đức Năm 2020
Tài liệu nghiên cứu Đoàn văn nghĩa phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện đkkv thủ đức năm 2020, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên
Trường đại học
Trường Đại học Dược Hà NộiChuyên ngành
Tổ chức Quản lý DượcNgười đăng
Ẩn danhThể loại
Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp IPhí lưu trữ
30 PointMục lục chi tiết
THÔNG TIN CHI TIẾT
Tác giả: Đoàn Văn Nghĩa
Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thanh Bình
Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện ĐKKV Thủ Đức Năm 2020
Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
Năm xuất bản: 2022
Địa điểm: Hà Nội
Trích đoạn nội dung tài liệu
Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ