Luận văn: Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại BVĐK Lang Chánh

Nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại BVĐK Lang Chánh 2019, đưa ra các kết luận và kiến nghị.

• Tác giả: Nguyễn Thế Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Anh
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh, tỉnh Thanh Hóa năm 2019
• Loại tài liệu: Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

Kháng sinh phẫu thuật là một phần không thể thiếu trong thực hành y tế hiện đại. Năm 2019, việc sử dụng kháng sinh dự phòng và điều trị trong phẫu thuật đã được chuẩn hóa nhằm giảm nguy c险m nhiễm trùng vết mổ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng kháng sinh được sử dụng đúng cách có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng đến 30-50%. Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh gây ra vấn đề kháng thuốc toàn cầu, đòi hỏi các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng khi kê đơn.

1.1. Định nghĩa kháng sinh phẫu thuật

Kháng sinh phẫu thuật là những chất được sử dụng trước, trong hoặc sau phẫu thuật để ngăn chặn nhiễm trùng. Chúng chia thành hai loại chính: kháng sinh dự phòng (dùng trước phẫu thuật) và kháng sinh điều trị (dùng khi đã có nhiễm trùng). Lựa chọn loại kháng sinh phụ thuộc vào loại phẫu thuật, tình trạng bệnh nhân và yếu tố nguy cớ.

1.2. Tầm quan trọng trong y tế

Sử dụng kháng sinh phù hợp là yếu tố then chốt để giảm biến chứng sau phẫu thuật. Năm 2019, các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng cho hầu hết các ca phẫu thuật. Việc này không chỉ bảo vệ bệnh nhân mà còn giảm chi phí điều trị và thời gian nằm viện, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

II. Phân loại và chỉ định sử dụng kháng sinh

Phân loại kháng sinh phẫu thuật dựa trên thời điểm sử dụng và mục đích can thiệp. Kháng sinh dự phòng được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng trong các ca phẫu thuật sạch hoặc sạch-contaminated. Trong khi đó, kháng sinh điều trị được dùng trong phẫu thuật contaminated hoặc dirty cases. Các yếu tố như tuổi, cân nặng, chức năng thận gan của bệnh nhân ảnh hưởng đến liều lượng và tần suất sử dụng kháng sinh.

2.1. Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng được sử dụng trước khi gây mê để tạo nồng độ đủ trong máu và mô. Thời điểm tiêm tối ưu là 60 phút trước khi đưa dao (120 phút đối với vancomycin/clindamycin). Loại kháng sinh phổ biến nhất là cephalosporin, đặc biệt cephalosporin thế hệ 1-2. Liều lượng phụ thuộc vào cân nặng bệnh nhân và loại phẫu thuật.

2.2. Kháng sinh điều trị

Kháng sinh điều trị được sử dụng khi đã phát hiện hoặc nghi ngờ có nhiễm trùng. Lựa chọn loại kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy hoặc kinh nghiệm lâm sàng. Trong năm 2019, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng thế hệ mới được khuyến cáo để bao phủ các vi khuẩn kháng thuốc, nhưng cần được điều chỉnh khi có kết quả nuôi cấy.

III. Hiệu quả và hạn chế của kháng sinh phẫu thuật

Các nghiên cứu năm 2019 cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Hiệu quả phụ thuộc vào việc lựa chọn loại kháng sinh, liều lượng, và thời điểm sử dụng đúng đắn. Tuy nhiên, lạm dụng kháng sinh gây ra nhiều vấn đề: vi khuẩn kháng thuốc gia tăng, phản ứng phụ, và chi phí điều trị tăng. Do đó, các bác sĩ cần tuân thủ nguyên tắc stewardship để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý.

3.1. Lợi ích của sử dụng đúng cách

Sử dụng kháng sinh đúng cách giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 15-40%. Bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng nặng như viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng. Ngoài ra, giảm tỷ lệ tái nhập viện và cải thiện kết quả lâm sàng tổng thể.

3.2. Thách thức và vấn đề kháng thuốc

Lạm dụng kháng sinh dẫn đến kháng thuốc, một mối đe dọa toàn cầu. Năm 2019, WHO cảnh báo về nguy cơ siêu vi khuẩn kháng đa loại thuốc. Các bác sĩ phải cân bằng giữa phòng ngừa nhiễm trùng và ngừng lạm dụng kháng sinh. Phản ứng phụ như dị ứng, viêm ruột pseudomembranous cũng là vấn đề cần lưu ý.

IV. Hướng dẫn và khuyến cáo năm 2019

Năm 2019, các tổ chức y tế quốc tế như WHO, CDC đã cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh phẫu thuật. Hướng dẫn nhấn mạnh tầm quan trọng của stewardship kháng sinh và sử dụng có mục đích. Các khuyến cáo bao gồm: chọn kháng sinh phù hợp với loại phẫu thuật, tuân thủ liều lượng và thời điểm, không kéo dài thời gian sử dụng không cần thiết. Việc theo dõi vi khuẩn kháng thuốc tại từng cơ sở y tế cũng được khuyến cáo.

4.1. Các hướng dẫn quốc tế

WHO và CDC công bố các hướng dẫn chi tiết về sử dụng kháng sinh phẫu thuật cho từng loại phẫu thuật. Hướng dẫn Việt Nam cũng được cập nhật theo xu hướng quốc tế. Các khuyến cáo nêu rõ: thời điểm tiêm, liều lượng, loại kháng sinh phù hợp cho từng phẫu thuật (sạch, sạch-contaminated, contaminated, bẩn).

4.2. Chiến lược stewardship kháng sinh

Stewardship kháng sinh là chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả. Các biện pháp bao gồm: lập chương trình giám sát, đào tạo nhân viên y tế, xây dựng quy trình chuẩn. Các cơ sở y tế cần xây dựng ủy ban kháng sinh để giám sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh, nhằm kiểm soát kháng thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu [2]. NKVM gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân, có thể dẫn tới tử vong và tăng gánh nặng cho y tế, tăng chi phí điều trị và kéo dài số ngày nằm viện [11]. Tại Hoa Kỳ, theo ƣớc tính, nhiễm khuẩn vết mổ làm kéo dài thời gian nằm viện 7 - 10 ngày, tăng chi phí điều trị khoảng 3000 – 29000 USD cho mỗi ca phẫu thuật [27]. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM đƣợc ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 là 10,5% [7].

Ƣớc tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh đƣợc nếu sử dụng đúng các chiến lƣợc can thiệp dựa trên bằng chứng [12]. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM [28]. Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn chế tình trạng kháng thuốc [13]. Bệnh viện Đa khoa huyện Lang Chánh là bệnh viện tuyến huyện hạng II, đƣợc thành lập vào tháng 11 năm 2006, với quy mô 180 giƣờng bệnh.

Trong những năm gần đây, có rất nhiều dịch vụ, kỹ thuật mới, trong đó, có nhiều loại phẫu thuật đã đƣợc triển khai tại bệnh viện, cơ bản đáp ứng nhiệm vụ khám, chữa bệnh trên địa bàn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong các quy trình phẫu thuật vẫn chƣa đƣợc kiểm soát đầy đủ và hiện cũng chƣa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại đây. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên Bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Lang Chánh, tỉnh Thanh Hóa năm 2019”, với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa huyện Lang Chánh trong thời gian từ 01/01/2019 đến 30/06/2019.

Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Từ kết quả thu đƣợc, nhóm nghiên cứu hy vọng đề xuất đƣợc các biện pháp góp phần sử dụng KSDP phù hợp, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân đƣợc chỉ định phẫu thuật. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2].

Phân loại Dựa trên vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM đƣợc chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Phân loại NKVM theo vị trí đƣợc thể hiện trong Hình 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dƣới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dƣới da tại đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:  Chảy mủ từ vết mổ nông.

 Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.  Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính  Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.

NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đƣờng mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: 2  Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.  Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.  Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.  Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:  Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.  Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.  Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh  Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2].

Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [2] 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ  Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hƣớng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc nhƣ: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh cao, thƣờng gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc nhƣ: E. coli, Pseudomonas sp, A.

Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thƣờng gặp theo loại phẫu thuật đƣợc trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thƣờng gặp trong NKVM [2] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp S.epidermidis Tai – mũi – họng Vi khuẩn kỵ khí ở miệng S.epidermidis Tim mạch E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Corynebacterium Chỉnh hình S.coli và các vi khuẩn Túi mật Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, Ống mật Clostridia. Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật) E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác Đại tràng Cầu khuẩn ruột.

Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt Trực tràng B.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Ruột thừa chƣa vỡ kỵ khí, cầu khuẩn ruột E.coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ Sản – phụ khoa khí, liên cầu nhóm B  Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thƣờng trú có ngay trên cơ thể ngƣời bệnh. Các vi sinh vật này thƣờng cƣ trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể nhƣ: khoang miệng, đƣờng tiêu hóa, đƣờng tiết niệu - sinh dục. Một số ít trƣờng hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đƣờng máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trƣờng bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.

5 - Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở bên ngoài môi trƣờng xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thƣờng bắt nguồn từ: + Môi trƣờng phòng mổ: Bề mặt phƣơng tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nƣớc và phƣơng tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đƣờng hô hấp.

+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đƣờng này thƣờng gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cƣ trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trƣờng bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [2].

Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm:  Yếu tố ngƣời bệnh: Các đối tƣợng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp NKVM bao gồm: - Ngƣời bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da nhƣ ở phổi, ở tai mũi họng, đƣờng tiết niệu hay trên da. - Ngƣời bệnh đa chấn thƣơng, vết thƣơng dập nát. - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng: Do lƣợng đƣờng cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Ngƣời nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dƣỡng tại chỗ.

- Ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch, ngƣời bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Ngƣời bệnh béo phì hoặc suy dinh dƣỡng. 6 - Ngƣời bệnh nằm lâu trong bệnh viện trƣớc mổ làm tăng lƣợng vi sinh vật định cƣ trên ngƣời bệnh. Tình trạng ngƣời bệnh trƣớc phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.

Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), ngƣời bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (Bảng 1.