Nghiên cứu: Dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ tại Nga Sơn

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ, đánh giá tính phù hợp về lựa chọn và liều dùng thuốc.

• Tác giả: Nguyễn Trọng Vĩnh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thùy Dương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai mũi họng, bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn, Thanh Hóa năm 2019
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em

Nhiễm khuẩn hô hấp trên là một trong những bệnh phổ biến nhất ở bệnh nhân nhi, chiếm tỷ lệ cao trong số các lần khám chữa bệnh tại các khoa nhi và tai mũi họng. Bệnh này bao gồm các tình trạng viêm nhiễm ở các vùng đường hô hấp trên như mũi, họng, thanh quản và tai. Những biến chứng từ nhiễm khuẩn hô hấp trên có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển của trẻ nếu không được điều trị kháng sinh kịp thời và phù hợp. Nguyên nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus hoặc sự kết hợp của cả hai. Các tác nhân gây bệnh phổ biến bao gồm Streptococcus aureus, Moraxella catarrhalis và Pseudomonas aeruginosa. Hiểu rõ về bệnh lý này là nền tảng quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh phù hợp nhất.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên

Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên là những bệnh nhiễm trùng xảy ra ở phần trên của đường hô hấp. Phân loại chính bao gồm: viêm mũi, viêm họng, viêm amidan, viêm xoang, viêm tai giữa và viêm thanh quản. Mỗi loại có những đặc điểm lâm sàng riêng biệt và yêu cầu sử dụng kháng sinh khác nhau.

1.2. Tác nhân gây bệnh và đặc điểm lâm sàng

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em thường là vi khuẩn gram dương và gram âm. Triệu chứng lâm sàng bao gồm sốt, ho, đau họng, mũi chảy và suy nhược. Kháng sinh được chỉ định dựa trên loại tác nhân và mức độ bệnh nặng của từng bệnh nhân.

II. Các phác đồ điều trị kháng sinh hiện nay

Phác đồ điều trị kháng sinh cho nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em được xây dựng dựa trên các hướng dẫn lâm sàng từ Bộ Y tế và kinh nghiệm lâm sàng tại các bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc kháng sinh phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng, tuổi của trẻ và tình trạng sức khỏe tổng quát. Các phác đồ điều trị thường bao gồm các nhóm kháng sinh khác nhau như beta-lactam, macrolide và fluoroquinolone. Việc điều chỉnh liều dùng kháng sinh theo tuổi của trẻ là vô cùng quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn.

2.1. Phác đồ sử dụng beta lactam trong điều trị

Beta-lactam là lớp kháng sinh thường được sử dụng đầu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên. Bao gồm penicillin và cephalosporin, chúng có hiệu quả cao chống lại nhiều loại vi khuẩn. Liều dùng kháng sinh cần được điều chỉnh phù hợp với tuổi và cân nặng của trẻ để đạt hiệu quả tối ưu.

2.2. Phác đồ sử dụng macrolide và các kháng sinh khác

Macrolide như azithromycin được sử dụng khi trẻ dị ứng với penicillin hoặc trong các trường hợp đặc biệt. Phác đồ điều trị có thể kết hợp nhiều thuốc kháng sinh để tăng hiệu quả và phòng chống kháng thuốc.

III. Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh

Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh là một phần quan trọng trong đánh giá chất lượng chăm sóc y tế và kiểm soát kháng thuốc. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp và không phù hợp cần được cải thiện. Một số bệnh nhân nhận kháng sinh không cần thiết hoặc liều dùng không đúng với khuyến cáo. Việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế là rất cần thiết. Tính phù hợp bao gồm: lựa chọn loại kháng sinh đúng, liều dùng chính xác, nhịp đưa thuốc và đường dùng phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

3.1. Tính phù hợp trong lựa chọn loại kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên loại vi khuẩn gây bệnh và kết quả nuôi cấy. Không phải bệnh nhân nhi mắc nhiễm khuẩn hô hấp trên đều cần sử dụng kháng sinh. Các trường hợp nhiễm virus thường không cần kháng sinh, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn nhận được thuốc không cần thiết.

3.2. Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc

Liều dùng kháng sinh phải phù hợp với tuổi, cân nặng và chức năng thận của trẻ. Nhịp đưa thuốc (số lần dùng mỗi ngày) cũng quan trọng để đạt nồng độ thuốc trong máu phù hợp. Việc không tuân thủ hướng dẫn này có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tác dụng phụ.

IV. Kết quả và khuyến cáo cải thiện

Kết quả nghiên cứu cho thấy cần thiết phải cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp vẫn còn khá cao, đặc biệt là trong việc lựa chọn loại thuốc, liều dùng và thời gian điều trị. Cần tăng cường giáo dục cho cán bộ y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý, tuân thủ hướng dẫn của Bộ Y tế và các tiêu chuẩn quốc tế. Việc đánh giá định kỳ tính phù hợp của các phác đồ điều trị và cập nhật kiến thức mới là những bước quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

4.1. Tình trạng hiện tại và các vấn đề chính

Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh không luôn tuân thủ hướng dẫn lâm sàng. Nhiều bệnh nhân nhận kháng sinh liều cao hoặc loại thuốc không cần thiết. Các vấn đề chính bao gồm: lạm dụng kháng sinh, kháng thuốc và chi phí điều trị tăng cao không cần thiết.

4.2. Các biện pháp cải thiện và điều kiện thực hiện

Cần thiết lập các phác đồ điều trị chuẩn hóa tại mỗi bệnh viện, thường xuyên đáo tạo nhân viên y tế về kháng sinh hợp lý. Thực hiện theo dõi tính phù hợp của các phác đồ và phản hồi kết quả cho các bác sĩ. Sử dụng công nghệ thông tin để hỗ trợ lựa chọn kháng sinh phù hợp là một giải pháp hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi 1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn hô hấp trên (Upper respiratory tract infection) là bệnh gây ra bởi nhiễm khuẩn cấp tính, liên quan đến đường hô hấp trên, bao gồm mũi, xoang, cổ họng hoặc thanh quản. Điều này bao gồm viêm amidan, viêm họng, viêm thanh quản, viêm xoang, viêm tai giữa [15].

Các nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhi 1. Viêm họng cấp Viêm họng là viêm niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc ở họng, thuật ngữ viêm họng chủ yếu đề cập đến viêm ở họng miệng. Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay y văn có xu hướng nhập lại thành thuật ngữ viêm họng - viêm amiđan cấp.

Bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang[1],[8]. * Nguyên nhân viêm họng cấp Các tác nhân thường gặp của viêm họng cấp bao gồm: - Do virus: chiếm 60-80%, gồm Adenovirus, virus cúm, virus Coxsakie, virus Herpes, virus Zona, EBV. - Do vi khuẩn: chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí.

Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A [1],[4]. Viêm amiđan cấp tính Viêm amiđan cấp tính là viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ ở lứa tuổi học đường 5-15 tuổi, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có thể coi amiđan là"cửa vào" của một số vi khuẩn hay virus: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não[5],[8]. * Nguyên nhân viêm amiđan cấp Các tác nhân gây viêm amiđan[3]: - Vi khuẩn: liên cầu beta tan huyết nhóm A, S.pneu hemophilus, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí; - Virus: cúm, sởi, ho gà.

Có nhiều yếu tố thuận lợi gây viêm amiđan[8]: Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao. Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém. Sức đề kháng kém, cơ địa dị ứng. Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn.

Viêm mũi xoang cấp Là viêm một hay nhiều xoang cạnh mũi, do nhiều nguyên nhân khác nhau: virus, vi khuẩn, dị ứng,. [2] * Nguyên nhân viêm mũi xoang cấp Do nhiễm khuẩn, bất thường giải phẫu: dị hình vách ngăn mũi, các yếu tố khác: bệnh răng, xơ hóa dạng nang, các chất kích thích và dị nguyên mang tính chất nghề nghiệp, viêm mũi do thuốc, viêm mũi do sử dụng chất kích thích. Các vi khuẩn gây bệnh viêm mũi xoang là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis[8],[9]. Viêm thanh quản cấp Viêm thanh quản cấp tính là tình trạng viêm niêm mạc của thanh quản kéo dài dưới 3 tuần.

VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất 4 khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn [2]. * Nguyên nhân viêm thanh quản cấp - Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC. Điều kiện thuận lợi là: Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em, sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to, dị ứng. Viêm tai giữa cấp tính Viêm tai giữa cấp tính là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa.

Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi khuẩn gây bệnh, tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá [2]. * Nguyên nhân viêm tai giữa cấp Bệnh hay xảy ra sau viêm nhiễm ở vùng mũi họng, nhất là viêm VA hoặc sau khi mắc virus cúm, sởi,. Nếu có bội nhiễm thì vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes hoặc H. Tổn thương chủ yếu là viêm và hoá mủ trong tai giữa, phù nề niêm mạc, có thể làm thủng màng nhĩ và chảy mủ tai [8].

Tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi 1. Các phác đồ điều trị 1. Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Bệnh viện Nhi đồng 2, năm 2016 * Viêm họng cấp[2] Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo như sau: + Penicillin V 50.000 đv/kg/ngày chia 4 lần, uống 10 ngày hoặc + Amoxicillin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc + Amoxicillin + clavulanic acid 50 mg/kg/ngày, chia 3 lần. Trong trường hợp dị ứng với penicillin, có thể lựa chọn + Erythromycin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc + Azithromycin 10 mg/kg uống 1 lần trong ngày, trong 5 ngày hoặc 5 + Cephalexin 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc + Cefadroxil 30 mg/kg/ngày, 1 lần trong ngày, trong 5-7ngày hoặc + Cefaclor 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 7 ngày hoặc + Cefuroxime 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc + Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần, trong 5 - 7 ngày.

* Viêm amiđan cấp [3] Các kháng sinh được khuyến cáo bao gồm: + Penicillin 100.000 UI/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc + Amoxicillin 50-100 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần hoặc + Cephalexin 100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc + Cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần Thời gian điều trị 10 ngày. + Nếu bệnh nặng kháng sinh được khuyến cáo dùng theo đường tiêm: cefotaxim 50-100 mg/kg, tiêm bắp, chia 3 lần ngày, hoặc ceftriaxon 30-50 mg/kg, tiêm bắp, chia 2 lần/ngày. * Viêm mũi xoang cấp [2] Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng từ 10 đến 15 ngày, và lựa chọn các kháng sinh sau: + Amoxicillin 50 - 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc + Amoxicillin + acid clavulanic : 50 – 80 mg/kg/ngày,chia 3 lần. + Nếu dị ứng với penicillin, lựa chọn sẽ là erythromycin: 50mg/kg/ngày, uống 10 ngày hoặc + Cefaclor 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefuroxime 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefdinir 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày.

* Viêm thanh quản cấp[2] Kháng sinh được khuyến cáo như sau: + Amoxicillin + acid clavulanic 50 - 75 mg/kg/24 giờ chia 3 lần hoặc 6 + Cefixim 8 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc + Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc + Cefdinir 15 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần. * Viêm tai giữa cấp [2]: Trong điều trị viêm tai giữa cấp thì kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn theo kháng sinh đồ lấy, tuy nhiên trong thời gian chờ kháng sinh đồ được khuyến cáo sử dụng các kháng sinh phổ rộng như sau: + Amoxicillin + acid clavulanate: 40-50 mg/kg/ngày chia 3 lần + Hoặc cefaclor: 40 mg/kg/ngày chia 2 lần + Hoặc cefixim: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần + Hoặc cefuroxim: 30 mg/kg/ngày chia 2 lần. Phác đồ điều trị khuyến cáo theo Bộ Y tế năm 2016 *Điều trị viêm họng cấp[8] Kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarithromycin. * Điều trị amiđan cấp[8] Điều trị nhiễm khuẩn lựa chọn kháng sinh nhóm beta-lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm macrolid * Điều trị nhiễm khuẩn mũi xoang[8] Kháng sinh khuyến cáo lựa chọn là nhóm beta-lactam, cephalosporin, thế hệ 1, 2,3; nếu dị với nhóm beta-lactam thì lựa chọn nhóm macrolid.

Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính được thể hiện trong bảng dưới đây: 7 Tác nhân gây bệnh Kháng sinh đường uống Haemophilus Moraxella S. Pneumonia SPP Catarrahalis Penicillin/amoxicillin + 0 0 Thế hệ thứ 1 ± 0 0 Cephalosporins Thế hệ thứ 2 + + + Thế hệ thứ 3 ± + + Amoxicillin/clavulanate + + + Macrolides ± ± ± Clindamycin + 0 0 Imipenem/meropenem + + + Trimethoprim/sulfamethoxazole - + + Quinolon (cũ) hoặc ± + + aminoglycosides Quinolon (mới) + + + 0: Không hoặc rất ít tác dụng (<30%) ±: Tương đối tác dụng (30 - 80%) + Tác dụng tốt (>80%) * Điều trị viêm thanh quản cấp[8] Kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là nhóm beta-lactam: amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxil, cefaclor, cefuroxime, hoặc các beta-lactam kết hợp với kháng men beta-lactamase: acid clavulanic, sulbactam. Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarithromycin… * Điều trị viêm tai giữa nung mủ cấp[8] Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn được khuyến cáo là kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm beta lactam, cephalosporin, macrolid, tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ. So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên Ở đây chúng tôi so sánh hai phác đồ đã đưa ra ở mục 1.1, gồm phác đồ điều trị khuyến cáo của bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016, phác đồ điều trị khuyến cáo bởi Bộ Y tế năm 2016 [2],[3],[8].1: So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên Các tiêu chí so Phác đồ của Bệnh viện Nhi Phác đồ của Bộ Y tế sánh đồng 2 Điều trị không phân theo lứa Điều trị không phân theo lứa Lứa tuổi tuổi tuổi Mức độ nặng của Có khuyến cáo trong nhiễm Không phân theo mức độ bệnh khuẩn amiđan nặng Các kháng sinh được khuyến cáo theo phác đồ của Bệnh viện Giống Nhi đồng 2, tương đồng với nhóm kháng sinh theo khuyến cáo Về nhau của Bộ Y tế kháng Khuyến cáo cụ thể từng kháng sinh Khác sinh và liều dùng, nhịp đưa Chỉ khuyến cáo lựa chọn dùng nhau thuốc, số ngày điều trị kháng kháng sinh theo từng nhóm sinh Về đường dùng Nói rõ đường dùng trong viêm Không nói rõ đường dùng thuốc amidđan cấp Về các điều trị hỗ Có đề cập đến Có đề cập đến trợ khác Bảng 1.1 cho thấy phác đồ khuyến cáo của Bệnh viện nhi đồng 2 đã cụ thể từng kháng sinh và liều dùng, nhịp đưa thuốc, số ngày điều trị kháng sinh; Phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế chỉ khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo từng nhóm, tuy nhiên các kháng sinh được khuyến cáo theo phác đồ của Bệnh viện Nhi đồng 2, tương đồng với nhóm kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế.