CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT, BHXH VÀ TÌNH HÌNH TẠO LẬP, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM (BHYT, BHXH) 1. TỔNG QUAN VỀ BHYT, BHXH 1. Vài nét về khái niệm và đối tượng BHYT, BHXH Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra.
Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn 1 về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
Trong thực tế không phải lúc nào con người cũng chỉ gặp những thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và những điều kiện sinh sống bình thường, trái lại có rất nhiều trường hợp khó khăn, bất lợi, ít nhiều ngẫu nhiên phát sinh làm cho người ta bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác như bất ngờ bị ốm đau, tai nạn, mất người nuôi dưỡng, hoặc khi tuổi già. Khả năng lao động, khả năng tự phục vụ đều suy giảm. Khi rơi vào những trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao động nói trên, các nhu cầu của cuôc sống không vì thế mất đi. Trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí có thể xuất hiện thêm nhu cầu mới, như khi ốm đau sẽ rất cần thuốc chữa bệnh … Bởi vậy muốn tồn tại con người và xã hội loài người phải tìm ra và thực tế đã tìm ra nhiều cách giải quyết.
Từ khi nền kinh tế hàng hoá phát triển, xuất hiện việc thuê mướn nhân công, lúc đầu người chủ chỉ cam kết trả công lao động. Dần dần về sau, phải cam kết đảm bảo cho người làm thuê có một số thu nhập nhất định để họ trang trải những nhu cầu sinh sống cần thiết khi bị ốm đau, thai sản, tai nạn, tuổi già … Trong thực tế nhiều khi các trường hợp trên không xảy ra nên người chủ không phải chi ra một đồng tiền nào. Nhưng cũng có khi lại xảy ra dồn dập, buộc người chủ nhiều lúc phải bỏ ra một khoản tiền lớn mà họ không muốn. Vì thế, giới thợ phải liên kết với nhau buôc giới chủ buộc phải thực hiện những gì đã cam kết.
Dần dần trong cơ chế thị trường đã xuất hiện một bên thứ 3 đóng vai trò trung gian giúp thực hiện cam kết giữa giới chủ và giới thợ bằng hoạt động thích hợp của nó. Nhờ vậy, thay vì cho việc phải chi trực tiếp những khoản tiền lớn khi lao động bị ốm đau, tai nạn, giới chủ chỉ phải trích ra những khoản tiền nho nhỏ được tính toán chặt chẽ giựa trên những cơ sở xác suất những biến cố của tập hợp những người lao động làm 2 thuê. Số tiền này được giao cho bên thứ 3 tồn tích dần thành một quỹ tiền tệ. Làm như thế một mặt giới chủ đỡ bị thiệt hại về kinh tế do không phải một lúc chi những khoản tiền lớn.
Mặt khác người lao động làm thuê được đảm bảo chắc chắn một phần thu nhập khi ốm đau, tai nạn. Nhờ đó, mỗi ông chủ chỉ phải đóng một phần mà mình chịu được nhưng vẫn phải đủ để giải quyết mọi phát sinh theo cam kết với tất cả giới thợ. Song trên thực tế, vấn đề lợi ích luôn luôn vận động với tất cả những khía cạnh của nó. Giới thợ luôn đòi hỏi được đảm bảo nhiều hơn trước tình hình kinh tế - xã hội phát triển, còn giới chủ thì lại mong muốn phải chi ít hơn tức là phải đảm bảo cho giới thợ ít hơn nên tranh chấp chủ thơ lại tiếp diễn.
Trước tình hình như vậy, nhà nước đã phải can thiệp điều chỉnh. Sự can thiệp này, một mặt làm tăng vai trò của nhà nước, giới chủ buộc phải đóng góp thêm, đồng thời giới thợ cũng phải đóng góp một phần vào sự đẳm bảo cho chính mình, cả giới chủ và giới thợ đều thấy mình có lợi và được bảo vệ. Mặt khác, Nhà nước phải tăng chi tiêu ngân sách song chính là nhờ vào những mối quan hệ rằng buộc như vậy mà rủi ro, bất lợi của người lao động được dàn trải theo nhiều chiều, một quỹ tiền tệ tập chung trên phạm vi quốc gia nhằm đảm bảo cuộc sống cho người lao động khi bị ốm đau, tai nạn, tuổi già, tàn tật…. được thiết lập.
Nhờ vậy đã tạo ra khả năng giải quyết những phát sinh rủi ro, bất lợi lớn nhất với một tổng dự trữ nhỏ nhất, trên cơ sở xác suất phát sinh rủi ro của cả tập hợp người lao động trong phạm vị bao quát của quỹ. * Bảo hiểm y tế: Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. 3 Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ. Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014 do Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". + Phân loại bảo hiểm y tế: Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm.), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , 4 phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…) BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm khám chữa bệnh nội trú, bảo hiểm khám chữa bệnh ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác. Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng.
* Bảo hiểm xã hội: Theo luật Bảo hiểm xã hội thì BHXH là biện pháp Nhà nước sử dụng để đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người tham gia bảo hiểm khi họ gặp phải những biến cố rủi ro, sự kiện bảo hiểm làm suy giảm sức khoẻ, mất khả năng lao động, mất việc làm, hết tuổi lao động, chết, gắn liền với quá trình tạo lập và sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội Theo định nghĩa của tổ chức lao động quốc tế: “BHXH là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình khi họ gặp khó khăn do bị mất hoặc giảm thu nhập gây ra bởi ốm đai, mất khả năng lao động, tuổi già, tàn tật và chết. Hơn nữa BHXH còn bảo vệ cho việc chăm sóc y tế, sức khoẻ và trợ cấp cho các gia đình khi cần thiết”. Định nghĩa này phản ánh một cách tổng quan về mục tiêu, bản chất và chức năng của BHXH đối với mỗi quốc gia. Mục tiêu cuối cùng của bảo hiểm xã hội là hướng tới sự phát triển của mỗi cá nhân trong cộng đồng và của toàn xã hội đối với mọi người Theo từ điển bách khoa Việt Nam: Bảo hiểm xã hội là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với nguời lao động khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc mất khả năng lao động như: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, tử tuất, già yếu, mất việc làm, trên cơ hình thành một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia Bảo hiểm 5 xã hội, có sự bảo hộ của Nhà nước theo đúng pháp luật.