Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân suy tim HFrEF tại BV Hữu Nghị & Tim Hà Nội

Tài liệu phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú cho bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) tại BV Hữu Nghị và BV Tim Hà Nội.

• Tác giả: Kim Thị Hồng Lĩnh
• Người hướng dẫn: TS. Đồng Thị Xuân Phương
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Thuốc Trên Bệnh Nhân Suy Tim Có Phân Suất Tống Máu Giảm Điều Trị Nội Trú Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Và Bệnh Viện Tim Hà Nội
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và phân loại suy tim HFrEF

Suy tim HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) hay còn gọi là suy tim tâm thu là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu hiệu quả để cung cấp cho toàn bộ cơ thể. Bệnh HFrEF được đặc trưng bởi phân suất tống máu giảm dưới 40%, gây ra những biến chứng nặng nề nếu không được điều trị nội trú kịp thời. Theo các hướng dẫn lâm sàng hiện đại, phân loại suy tim dựa trên giá trị phân suất tống máu và triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân suy tim nặng thường phải nhập viện để điều trị tích cực với các thuốc trụ cột như ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone và thuốc chẹn beta giao cảm. Việc hiểu rõ định nghĩa và phân loại HFrEF là nền tảng quan trọng để xây dựng chiến lược điều trị nội trú hiệu quả và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa suy tim HFrEF

Suy tim HFrEF được định nghĩa là tình trạng tim không đủ khả năng bơm máu với phân suất tống máu dưới 40%. Đây là dạng suy tim tâm thu nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan. Bệnh nhân thường trải qua các triệu chứng nặng như khó thở, mệt mỏi và tích dịch, đòi hỏi can thiệp y tế khẩn cấp.

1.2. Các triệu chứng lâm sàng chính

Bệnh nhân HFrEF điều trị nội trú thường xuất hiện khó thở tăng, tức ngực, mệt mỏi và sẹo tim. Những triệu chứng này đòi hỏi kê đơn thuốc trụ cột như ức chế ACE, thuốc chẹn beta và SGLT2 inhibitors để ổn định tình trạng.

II. Các nhóm thuốc trụ cột điều trị HFrEF nội trú

Thuốc trụ cột điều trị HFrEF bao gồm các nhóm chủ yếu như ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAASi), thuốc chẹn beta giao cảm (BB), thuốc kháng aldosteron (MRA) và ức chế SGLT2 inhibitors (SGLT2i). Các thuốc này được chứng minh lâm sàng có hiệu quả giảm tử vong và cải thiện chức năng tim. Trong giai đoạn điều trị nội trú, việc kê đơn và tiếp nối sử dụng các thuốc này từ sớm là rất quan trọng. Tuy nhiên, thực trạng kê đơn thuốc trụ cột tại các bệnh viện Việt Nam còn gặp nhiều rào cản như chống chỉ định tương đối, liều lượng chưa đạt mục tiêu và tuân thủ kê đơn chưa tối ưu. Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo bắt đầu thuốc trụ cột sớm ngay trong giai đoạn nội trú để tăng cơ hội hồi phục và giảm tái nhập viện.

2.1. Nhóm ức chế RAASi và thuốc chẹn beta

Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone và thuốc chẹn beta giao cảm là những thuốc trụ cột đầu tiên được kê đơn trong điều trị HFrEF nội trú. Các thuốc này giảm tải làm việc của tim, cải thiện chức năng tâm trương và giảm remodeling tim. Liều đích của các thuốc này phải được cân nhắc cẩn thận dựa trên chức năng thận và huyết áp của bệnh nhân.

2.2. Nhóm MRA và SGLT2 inhibitors

Thuốc kháng aldosteron (MRA) và SGLT2i là các thuốc trụ cột mới, được chứng minh có tác dụng bảo vệ tim. Các thuốc này có thể được kê đơn từ sớm trong nội trú nếu bệnh nhân không có chống chỉ định về kali huyết thanh hoặc chức năng thận.

III. Thực trạng kê đơn thuốc trụ cột tại bệnh viện

Nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu Nghị và Bệnh viện Tim Hà Nội cho thấy tỷ lệ kê đơn các thuốc trụ cột còn thấp. Mặc dù thuốc chẹn beta được sử dụng phổ biến nhất, nhưng liều lượng chưa đạt liều đích khuyến cáo trong hầu hết bệnh nhân. Tỷ lệ kê đơn SGLT2i đặc biệt thấp, chỉ chiếm một phần nhỏ bệnh nhân, phản ánh sự chậm trễ trong ứng dụng các thuốc trụ cột mới. Các rào cản chính bao gồm lo ngại về chức năng thận, kali huyết thanh cao và huyết áp thấp. Điều này cho thấy cần có các can thiệp để cải thiện kê đơn, bao gồm đào tạo nhân viên y tế và xây dựng quy trình chuẩn hóa trong điều trị HFrEF nội trú tại các bệnh viện.

3.1. Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc trụ cột

Tỷ lệ kê đơn thuốc chẹn beta đạt trên 80%, trong khi ức chế RAASi khoảng 60-70% và MRA chỉ 40-50%. Tỷ lệ kê đơn SGLT2i trong giai đoạn nội trú còn rất thấp, dưới 20%, chủ yếu được bắt đầu sau khi xuất viện. Sự khác biệt này phản ánh tình trạng chưa tuân thủ hoàn toàn các hướng dẫn điều trị HFrEF hiện đại.

3.2. Các rào cản kê đơn trong nội trú

Rào cản chính trong kê đơn thuốc trụ cột bao gồm chức năng thận giảm, kali huyết thanh cao và huyết áp thấp. Một số bác sĩ lo ngại về tác dụng phụ khi kê đơn các thuốc trụ cột liều cao ở bệnh nhân nặng, dẫn đến liều đích thấp hơn khuyến cáo.

IV. Cải thiện tuân thủ kê đơn từ nội trú đến ngoại trú

Việc cải thiện tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột từ giai đoạn nội trú sang ngoại trú là chìa khóa để tăng hiệu quả điều trị HFrEF dài hạn. Nghiên cứu cho thấy điểm tuân thủ kê đơn theo hướng dẫn tăng đáng kể sau xuất viện, với tỷ lệ bệnh nhân đạt tuân thủ kê đơn tối ưu tăng từ 30-40% ở giai đoạn nội trú lên 60-70% ở ngoại trú. Liều đích của các thuốc trụ cột được tăng dần trong kỳ theo dõi ngoại trú, đặc biệt là thuốc chẹn beta và ức chế RAASi. Tuy nhiên, vẫn còn một tỷ lệ bệnh nhân không đạt liều đích khuyến cáo. Tiếp nối sử dụng SGLT2i từ nội trú sang ngoại trú cần được cải thiện thông qua tăng cường kê đơn ngay từ giai đoạn nội trú. Các bước cần thiết bao gồm đào tạo nhân viên y tế, xây dựng quy trình chuyển tiếp và theo dõi bệnh nhân sát sao sau xuất viện.

4.1. Cải thiện điểm tuân thủ kê đơn giữa hai giai đoạn

Điểm tuân thủ kê đơn được tính dựa trên số lượng thuốc trụ cột được kê đơn và đạt liều đích khuyến cáo. Cải thiện tuân thủ kê đơn từ nội trú sang ngoại trú phản ánh sự tăng liều dần và bổ sung thêm các nhóm thuốc mới, đặc biệt là SGLT2i và MRA.

4.2. Chiến lược tiếp nối sử dụng thuốc hiệu quả

Tiếp nối sử dụng thuốc hiệu quả đòi hỏi phối hợp chặt chẽ giữa bệnh viện và phòng khám ngoại trú. Bệnh nhân cần được tư vấn rõ ràng về tầm quan trọng của tuân thủ kê đơn, liều đích và theo dõi các chỉ số lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị HFrEF dài hạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, suy tim đang là mối lo ngại về sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu với ước tính có 56,19 triệu ca mắc và có xu hướng tăng từ năm 1990-2019, đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập thấp [93]. Theo nghiên cứu về dịch tễ học và gánh nặng suy tim ở châu Á năm 2024, dù Việt Nam đang có tỷ lệ bệnh nhân mắc suy tim không cao (khoảng 6-7%), nhưng có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên rất cao trong khu vực Đông Nam Á, đứng thứ ba với 25,8% [36]. Trên các bệnh nhân suy tim nhập viện, tỷ lệ nhập viện/tử vong cao nhất ở tháng đầu tiên sau khi xuất viện và kỳ vọng sống của bệnh nhân giảm nhanh sau mỗi lần tái nhập viện [58], [52]. Các khuyến cáo cập nhật về điều trị suy tim, bao gồm phác đồ chẩn đoán và xử trí suy tim của Bộ Y tế Việt Nam năm 2022 đều nhấn mạnh việc kết hợp sớm và tối ưu liều lượng của các thuốc điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline – Directed Medical Therapy) bao gồm 4 nhóm thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm (HFrEF): thuốc ức chế hệ renin - angiotensin-aldosterone, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosteron, ức chế SGLT2 để làm giảm tỉ lệ nhập viện và tử vong trên bệnh nhân [15], [46], [6].

Nhập viện do suy tim là một trong những hậu quả nghiêm trọng của việc quản lý suy tim không tối ưu. Tuy nhiên, quá trình điều trị nội trú đồng thời cung cấp cơ hội cho bác sĩ để có thể bắt đầu và tối ưu kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm. Việc sử dụng và tối ưu sớm các thuốc trụ cột cho bệnh nhân HFrEF sau khi điều trị suy tim cấp ổn định kể từ trong giai đoạn nhập viện đã được chứng minh hiệu quả qua thử nghiệm STRONG-HF và được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của các hội tim mạch lớn trên thế giới để giảm biến cố nhập viện và tử vong cho bệnh nhân [63], [46], [59]. Tuy vậy, hiện nay vẫn còn nhiều rào cản trong việc kê đơn các thuốc trụ cột cho bệnh nhân HFrEF và một trong những rào cản lớn liên quan đến việc tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột là quan điểm kê đơn của các bác sĩ đã được chỉ ra ở các nghiên cứu trên thế giới [57], [16].

Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt trong việc kê đơn các thuốc trụ cột trên bệnh nhân HFrEF ở các bệnh viện, và còn có khoảng cách khá lớn giữa thực tế lâm sàng so với hướng dẫn điều trị. Nghiên cứu ở một số bệnh viện như bệnh viện Tim mạch An Giang, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đủ 4 nhóm thuốc trụ cột lần lượt là 15,4%; 19,8% và 55,3% [1], [8], [10]. Bệnh viện Tim Hà Nội là cơ sở y tế đầu tiên ở Việt Nam được Hội Tim mạch học Mỹ (AHA) trao chứng nhận vàng về điều trị suy tim và có điều trị một số lượng lớn bệnh nhân suy tim điều trị nội trú [98]. Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô là bệnh viện đa khoa hạng I, khoa Nội Tổng hợp và khoa Nội Tim mạch đón nhận và quản lý nhiều bệnh nhân suy tim nhập 1 viện trong đó chủ yếu là người cao tuổi với nhiều bệnh mắc kèm liên quan đến việc giảm tối ưu các thuốc trụ cột trên bệnh nhân.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn được Bộ Y tế ra quyết định ban hành tháng 7/2022, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam thực hiện khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trụ cột từ trong nội trú, và thực tế còn có sự khác biệt trong việc kê đơn các thuốc giữa các cơ sở y tế. Vì vậy chúng tôi lựa chọn bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội để tiến hành nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị và bệnh viện Tim Hà Nội” với 2 mục tiêu: Mục tiêu 1: Mô tả và so sánh thực trạng kê đơn các thuốc trụ cột theo hướng dẫn điều trị trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm điều trị nội trú tại các bệnh viện nghiên cứu. Mục tiêu 2: Phân tích và so sánh đặc điểm cải thiện tuân thủ kê đơn các thuốc trụ cột theo hướng dẫn điều trị trên bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm giữa giai đoạn nội trú và ngoại trú tại các bệnh viện nghiên cứu. Tổng quan về bệnh suy tim 1.

Định nghĩa suy tim Năm 2020, Hội Suy tim Hoa Kỳ (HFSA), Hội Suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (HFA/ESC) và Hội Suy tim Nhật Bản (JHFS) đã đưa ra văn bản đồng thuận về định nghĩa và phân loại toàn cầu về suy tim [20]. Định nghĩa toàn cầu nhấn mạnh suy tim là một hội chứng lâm sàng, trong tiền sử hoặc hiện tại có: - Triệu chứng cơ năng và/ hoặc thực thể của suy tim gây ra bởi các bất thường về cấu trúc/chức năng tim - Và kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây: + Tăng nồng độ các peptide lợi niệu + Bằng chứng của ứ trệ máu hoặc phù toàn thân trên các thăm dò cận lâm sàng (X- quang ngực, siêu âm) hoặc thăm dò huyết động lúc nghỉ hoặc gắng sức. Phân loại suy tim theo phân suất tống máu Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu (bảng 1.1) - Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤40%; còn gọi là suy tim tâm thu. - Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) khi LVEF ở trong mức từ 41% đến 49%.

Trước kia, nhóm này được gọi là STPSTM trung gian. - Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) khi LVEF ≥50%; còn gọi là suy tim tâm trương. Phân loại suy tim theo LVEF [6] Loại suy HFrEF HFmrEF HFpEF tim 1 TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể TCCN (±) thực thể 2 LVEF ≤ 40% LVEF 41 - 49% LVEF ≥ 50% Chứng cứ khách quan bất Tiêu thường cấu trúc và/hoặc chức chuẩn năng tim, phù hợp với rối loạn 3 tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu. TCCN: triệu chứng cơ năng 3 Bên cạnh tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng và LVEF, HFpEF còn cần thêm điều kiện: chứng cứ bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim; kèm theo tăng peptide bài niệu (BNP hoặc NT-proBNP) [6], [15].

Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim thường không đặc hiệu nên không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên chúng có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định của bệnh theo thời gian. Triệu chứng và dấu hiệu suy tim ở đối tượng bệnh nhân cao tuổi, béo phì hoặc có các bệnh phổi mạn tính có thể khó xác định hơn bệnh nhân suy tim thông thường. Bệnh nhân suy tim trẻ tuổi thường có các nguyên nhân gây bệnh khác, do đó các triệu chứng lâm sàng cũng có sự khác biệt so với bệnh nhân cao tuổi [91].2 trình bày một số triệu chứng, dấu hiệu điển hình và không điển hình của suy tim. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim [6] Các triệu chứng cơ năng của suy tim Các triệu chứng thực thể của suy tim Điển hình Đặc hiệu - Khó thở - Cơn khó thở kịch phát về đêm - Tĩnh mạch cổ nổi - Giảm khả năng gắng sức - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương - Mệt mỏi tính - Yếu - Tiếng ngựa phi - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa - Tăng diện đập của mỏm tim hai lần gắng sức - Phù mắt cá chân Ít điển hình Điển hình - Tăng cân (> 2kg/tuần) - Sụt cân (trong suy tim nặng) - Ho về đêm - Teo cơ (suy kiệt) - Thở rít - Có tiếng thổi ở tim - Cảm giác chướng bụng - Phù ngoại vi (mắt cá chân, vùng chậu - Mất cảm giác ngon miệng hông, bìu) - Lú lẫn (đặc biệt ở người già) - Ran ở phổi - Trầm cảm - Tràn dịch màng phổi - Hồi hộp, đánh trống ngực - Nhịp tim nhanh - Chóng mặt - Loạn nhịp tim - Ngất - Thở nhanh - Cảm giác khó thở khi cúi người - Thở Cheyne – Stokes - Gan to 4 - Cổ chướng - Đầu chi lạnh - Thiểu niệu - Mạch nhanh, nhỏ 1.

Tổng quan về các thuốc trụ cột trong điều trị suy tim tâm thu Điều trị nội khoa theo hướng dẫn (Guideline – Directed Medical Therapy) được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép [6]. Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm: - Giảm tỉ lệ tử vong - Dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù. - Cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Các nhóm thuốc trụ cột đã được chứng minh làm cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân HFrEF bao gồm: nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron gồm nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/ ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI)/chẹn thụ thể angiotensin II (ARB); nhóm chẹn beta (BB); nhóm đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri–glucose 2 (SGLT2i) [55], [95].

Các thuốc ACEI/ARNI/chẹn beta/ MRA/SGLT2i được Hội tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo loại I cho bệnh nhân HFrEF để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong, thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và tử vong tim mạch ở bệnh nhân có triệu chứng không dung nạp được ACEI hoặc ARNI [15], [46]. Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều đồng thuận trong việc phối hợp kê đơn 4 nhóm thuốc trụ cột cho tất cả các bệnh nhân HFrEF, trừ khi không dung nạp hoặc có chống chỉ định. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ lâm sàng cần điều chỉnh liều các nhóm thuốc này tới liều thuốc tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được [6]. Quy trình điều trị suy tim phân suất tống máu giảm [6] 1.