MỞ ĐẦU Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus –SLE) là một bệnh tự miễn có tổn thƣơng nhiều cơ quan, tổ chức trong cơ thể và tồn tại suốt cuộc đời ngƣời bệnh. Cho đến nay y học vẫn chƣa xác định chính xác căn nguyên của bệnh. Đa số các nhà khoa học cho rằng bệnh có yếu tố tự miễn và một số yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh nhƣ: Stress, nhiễm liên cầu khuẩn hoặc nhiễm virus, tiếp xúc với ánh nắng hoặc với tia cực tím, vắc-xin và sự chuyển hóa bất thƣờng của estrogen…Bệnh chủ yếu gặp ở nữ, tuy nhiên ở nam giới, trẻ em và ngƣời già cũng có thể mắc bệnh nhƣng với tỉ lệ thấp [5]. Trên 90% bệnh nhân SLE là nữ giới và thƣờng khởi phát độ tuổi sinh đẻ (18 - 45).
Hơn nữa việc sử dụng các hormon ngoại sinh có liên quan đến đợt bùng phát bệnh chỉ ra vai trò của hormon trong cơ chế bệnh sinh của SLE [16]. Tỷ lệ bệnh cao nhất ở ngƣời Châu Á, tiếp đến là ngƣời Mỹ gốc phi, thấp nhất là ngƣời Mỹ gốc Châu Âu cùng sống tại Mỹ [19,30,31]. Bệnh có những thời kỳ hoạt động và những thời kỳ lui bệnh. Trong thời kỳ hoạt động bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng nhƣ: Mệt mỏi, sốt, rụng tóc, loét miệng, nổi ban đỏ trên da, viêm khớp, tổn thƣơng các hệ thống nội tạng.
Chính vì thế mà ngƣời bệnh thƣờng đến với các chuyên khoa khác nhau nhƣ: Da liễu, cơ xƣơng khớp, thận, tim mạch, dị ứng miễn dịch lâm sàng. Hiện nay chƣa có phƣơng pháp điều trị đặc hiệu. Điều trị bệnh SLE đòi hỏi bệnh nhân và thầy thuốc phải kiên trì, lâu dài vì bệnh tiến triển kéo dài nhiều năm, tổn thƣơng nhiều cơ quan nội tạng, phải dùng thuốc liên tục dƣới sự chỉ dẫn, theo dõi của bác sỹ. Sự xuất hiện của corticoid đã làm thay đổi đáng kể việc điều trị SLE, giúp kéo dài đời sống của bệnh nhân và giúp cho tiên lƣợng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều.
Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc trên không tránh khỏi nhiều tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của mỗi cá thể cũng khác nhau nên trên thực tế 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trong quá trình điều trị thƣờng sử dụng những thuốc hỗ trợ và làm giảm tác dụng phụ của những thuốc điều trị chính. Bệnh viện da liễu trung ƣơng là một bệnh viện lớn, hàng năm số lƣợng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị ở đây chiếm tỷ lệ cao trong tổng số những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong cả nƣớc. Bệnh viện luôn cập nhật và điều trị theo những phác đồ chuẩn và mới. Tại đây bệnh nhân còn đƣợc sử dụng những thuốc nhằm giảm tác dụng phụ cũng nhƣ những thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị trong đó kẽm oxyd là một thuốc hỗ trợ đƣợc sử dụng phổ biến nhằm tăng hiệu quả điều trị trên nhiều bệnh nhân.
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu liên quan đển lupus ban đỏ hệ thống cũng có nhiều nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Da Liễu Trung Ƣơng. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu nghiên cứu về các chuẩn đoán, điều trị hay nguyên nhân,…. Số ít nghiên cứu còn lại nghiên cứu còn lại nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc nhƣng lại chƣa có bất kì một nghiên cứu nào về việc sử dụng kẽm oxyd- một thuốc đƣợc sử dụng nhiều tại đây. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc mỡ kẽm oxyd trong điều trị Lupus ban đỏ tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương” Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Đánh giá tính an toàn sử dụng của thuốc mỡ kẽm oxyd ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1 Lupus ban đỏ hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh chƣa rõ nguyên nhân, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan của cơ thể, với đặc điểm là có nhiều tự kháng thể có khả năng gây thƣơng tổn các tổ chức qua trung gian miễn dịch học và có thể gây tử vong.
Ngƣời ta cho rằng đó là biểu hiện lâm sàng thứ phát sau lắng đọng của các phức hợp miễn dịch trong các mao mạch ở các cơ quan nội tạng. Diễn biến rất thay đổi và không thể dự đoán đƣợc. Diễn biến lâm sàng thay đổi từ những rối loạn ở mức độ nhẹ cho đến một bệnh lý tiến triển nhanh và có thể gây tử vong [6].1 Vài nét về lịch sử bệnh Bệnh lupus ban đỏ đƣợc mô tả từ thời Hippocrates. Thuật ngữ “lupus” xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí “Biography” của St.
Martin từ thế kỷ X (theo La tinh, lupus là “sói”), với tổn thƣơng trên da giống vết chó sói cắn. Cuối thế kỷ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thƣơng da ở đùi, cẳng chân với ung thƣ. Từ thế kỷ XIX: Cazenave (1851), Biett (1983) đã mô tả biểu hiện da là dát đỏ, dầy sừng, teo da, từ đó có danh từ Lupus Erythematosus (LE) [27]. Năm 1872, Kaposi mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn thƣơng: da, viêm phổi, đau khớp, sƣng hạch,.
Sequeira (1902) tìm thấy protein niệu ở bệnh nhân SLE. Năm 1906, Wasserman phát hiện test trong chẩn đoán giang mai, đƣợc dùng rộng rãi để chẩn đoán SLE [27]. Năm 1941, Klemperer đƣa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉ nhóm bệnh có những biến đổi chung nhƣ: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, SLE, viêm bì cơ và xơ cứng bì [24,27]. Từ 1958 liệu pháp corticoid đƣợc ứng dụng điều trị SLE, tạo ra những bƣớc tiến mới trong điều trị, kéo dài cuộc sống ngƣời bệnh và trở thành thuốc chủ yếu 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trong điều trị bệnh SLE [27].
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE đƣợc khởi xƣớng vào năm 1944. Đến năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa kỳ (ARA nay là ACR-American College of Rheumatology) đƣa ra bảng gồm 14 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE, năm 1982 rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và đƣợc sửa lại năm 1997 gồm 11 tiêu chuẩn đƣợc áp dụng đến ngày nay [20].2 Dịch tễ học của bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tỷ lệ mắc SLE trong cộng đồng: SLE là một bệnh phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam.C tỷ lệ mắc chung trên toàn nƣớc Mỹ là từ 14,6 – 50,8/100.000 dân và số mới mắc hàng năm từ 1,8 – 7,6/100. Ở Tây Ban Nha tỷ lệ mắc là 1/250, vùng Capcase là 1/2000, ở Châu Á là 48,8/100. Tại Việt Nam chƣa có số liệu thống kê về dịch tễ học.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh lupus ban đỏ hệ thống Nguyên nhân Những nghiên cứu trên mô hình súc vật và trên bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống chỉ ra rằng Lupus ban đỏ hệ thống không đơn thuần do một tác nhân gây nên mà do sự phối hợp của nhiều yếu tố: môi trƣờng, di truyền, virus,.
dẫn đến sự xuất hiện bệnh lý lâm sàng. Yếu tố virus: Qua kính hiển vi điện tử ngƣời ta thấy những cơ cấu giống virus ở tế bào nội mô của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Về sau những cơ cấu tƣơng tự cũng đƣợc tìm thấy ở da và trong các lympho máu ngoại biên. Tuy nhiên mọi cố gắng để xác định cơ cấu đó là virus đều chƣa thành công.
Yếu tố di truyền: Qua nghiên cứu gia đình bệnh nhân, ngƣời ta đã gặp những trƣờng hợp có nhiều ngƣời trong cùng một gia đình mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, hoặc có 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com cả Lupus đỏ dạng đĩa mạn tính và Lupus đỏ hệ thống. Các thành viên trong gia đình bệnh nhân, lupus ban đỏ hệ thống có thể có những triệu chứng cận lâm sàng bất thƣờng nhƣ: gama globulin máu tăng, phản ứng giang mai dƣơng tính giả, kháng thể kháng nhân dƣơng tính hoặc có lắng đọng globulin miễn dịch ở da bình thƣờng[6]. Đã xác định đƣợc các “gen” có liên quan đến bệnh đó là HLA-B8, HLA- DR3, HLA-DRw52, HLA-DQw1[7]. Yếu tố môi trƣờng: Ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím (UV-Ultraviolet), trong bệnh nguyên của SLE, UV là yếu tố môi trƣờng quan trọng nhất, đặc biệt trong giai đoạn cảm ứng và tổn thƣơng da.
Ngƣời ta đã gây đƣợc tổn thƣơng lupus ở da trên thực nghiệm bằng cách chiếu liên tục liều cao UVB (Ultraviolet B) lên cùng một vị trí. Tia UV làm tăng bệnh lupus thông qua một số cơ chế: gây ra hiện tƣợng chết theo chƣơng trình (apoptosis) của tế bào sừng, gây giải phóng các chất trung gian miễn dịch ở bệnh nhân SLE nhƣ interferon-alpha (IFN-α) từ tế bào hình tua (DCs-Dendric cells). Ngoài ra, tia UV còn đóng vai trò sớm trong giai đoạn cảm ứng bằng cách trực tiếp gây tổn thƣơng DNA, ảnh hƣởng đến tế bào miễn dịch bình thƣờng và làm tăng các bất thƣờng trong viêm nhiễm da. Giới tính: Bệnh SLE chủ yếu gặp ở nữ giới (tỷ lệ nữ/nam là 9/1) nhiều nhất ở phụ nữ đã có con.
Có thai, sinh đẻ, kinh nguyệt, thời kỳ tiền mãn kinh thì bệnh tiến triển nặng hơn [5,6]. Thuốc[10]: Nhiều thuốc có thể kích thích sản xuất tự kháng thể, thậm chí có thể làm phát triển bệnh Lupus thực sự. Những thuốc liên quan đến SLE: Mối liên quan chắc chắn: Chlopromazin Methyldopa 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hydralazin Procanamid Isoniazid Quinidin Mối liên quan có thể: Acebutolol Hydrazin Nitrofurantoin Propranolol Atenolol Labetalol Oxprenolol Sulfasalazin Captopril Levodopa Penicillamin Sulfonamid Carbamazepin Lithium Phenytoin Trimethadion Cimetidin Mephenytoin Pindolol Ethosuximid Metoprolol Pracrolol Mối liên quan không chắc chắn: Allopurinol Griseofulvin Phenylbutazon Tetracylin Chlothadion Các thuốc tránh Reserpin thai Muối vàng Penicilin Streptomycin Cơ chế bệnh sinh Các phức hợp miễn dịch trong sinh bệnh học bệnh SLE đã đƣợc công nhận là có vai trò quan trọng trong việc gây nên các tổn thƣơng ở các tổ chức. Những sự biến đổi dạng màng và tăng sinh đƣợc coi nhƣ là do sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch, chứa phức hợp ADN – kháng ADN và các phức hợp kháng nguyên – kháng thể với sự cố định của bổ thể.
Bệnh SLE là một sự rối loạn trong đó có khuyết tật di truyền dẫn đến sự khiếm khuyết trong sự ổn định nội môi giữa tế bào B (miễn dịch dịch thể) Và tế bào T (miễn dịch trung gian tế bào) khi ngƣời bệnh bị sự thách thức của những yếu tố nhƣ ánh nắng mặt trời, thuốc hoặc virus hoặc sự phối hợp của 3 yếu tố đó.