Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại BVĐK Quảng Ninh

Tài liệu phân tích chi tiết tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả của phác đồ.

• Tác giả: Bạch Thị Hải Yến
• Người hướng dẫn: GS. Hoàng Thị Kim Huyền
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa Cấp 1
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Bệnh được định nghĩa là tình trạng viêm phổi do vi khuẩn, virus hoặc các tác nhân gây bệnh khác gây ra ngoài môi trường bệnh viện. Trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là nhóm đối tượng dễ bị mắc bệnh này do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện. Các vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và các tác nhân virus như virus hợp bào hô hấp. Việc chẩn đoán sớm và điều trị viêm phổi bằng kháng sinh thích hợp là chìa khóa để giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm bệnh viêm phổi

Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lây nhiễm ảnh hưởng đến mô phổi, gây ra tình trạng viêm và tích tụ chất nhầy. Bệnh biểu hiện qua các triệu chứng như ho, sốt, khó thở và có âm ran trên phổi. Mức độ nặng của bệnh có thể dao động từ nhẹ đến nặng, phụ thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe của trẻ.

1.2. Căn nguyên và vi khuẩn gây bệnh

Nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm nhiều loại vi khuẩn gram dương và gram âm. Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn chính gây VPCĐ ở trẻ em. Các tác nhân virus cũng có thể gây viêm phổi, nhưng kháng sinh chủ yếu được sử dụng để điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn.

II. Nguyên tắc và phác đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em

Điều trị viêm phổi ở trẻ em tuân theo các nguyên tắc chặt chẽ được đưa ra bởi các tổ chức y tế quốc tế như WHO, BTS và IDSA. Lựa chọn kháng sinh phải dựa trên các yếu tố như độ tuổi, mức độ nặng của bệnh, khả năng kháng thuốc của vi khuẩn địa phương, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Phác đồ điều trị ban đầu thường sử dụng các kháng sinh phổ rộng trước khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Liều dùng và nhịp đưa thuốc phải phù hợp với tuổi, cân nặng và chức năng thận của trẻ. Thời gian điều trị thường từ 7-10 ngày tùy theo đáp ứng điều trị.

2.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh điều trị

Nguyên tắc chọn kháng sinh dựa trên hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh thường gặp và tình hình kháng kháng sinh địa phương. Kháng sinh lựa chọn thường là Beta-lactam như penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 2-3. Cần tránh lạm dụng kháng sinh để giảm nguy cơ kháng thuốc.

2.2. Các phác đồ điều trị tiêu chuẩn

Phác đồ điều trị nội trú thường sử dụng Amoxicillin, Ceftriaxone hoặc Cefotaxime tùy theo mức độ bệnh. Với viêm phổi nhẹ, Amoxicillin đường uống là lựa chọn hợp lý. Viêm phổi nặng yêu cầu sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch kết hợp với các thuốc hỗ trợ khác.

III. Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị viêm phổi

Kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu thuộc nhóm Beta-lactam, bao gồm penicillin và cephalosporin. Nhóm Beta-lactam có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành phần vách tế bào vi khuẩn. Penicillin như Amoxicillin có phổ kích hoạt tốt đối với Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae nhạy cảm. Cephalosporin được chia thành nhiều thế hệ, trong đó cephalosporin thế hệ 2 và 3 có hiệu quả tốt hơn đối với các vi khuẩn kháng thuốc. Ngoài ra, kháng sinh nhóm khác như macrolide (Azithromycin) có thể được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do Mycoplasma pneumoniae hoặc các tác nhân atypical khác.

3.1. Nhóm Beta lactam Penicillin và Cephalosporin

Penicillin bao gồm Amoxicillin, Ampicillin và là lựa chọn hàng đầu cho VPCĐ nhẹ. Cephalosporin thế hệ 2 như Cefaclor phù hợp cho bệnh nhẹ đến trung bình. Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone, Cefotaxime có phổ rộng hơn, thích hợp cho viêm phổi nặng và bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc.

3.2. Các kháng sinh nhóm khác

Macrolide như Azithromycin và Erythromycin được sử dụng khi nghi ngờ nhiễm Mycoplasma hoặc các tác nhân atypical. Fluoroquinolone hiếm khi được sử dụng ở trẻ em vì rủi ro ảnh hưởng đến xương khớp. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào các hướng dẫn lâm sàng và tình hình kháng thuốc địa phương.

IV. Tình hình kháng kháng sinh và tính hợp lý sử dụng

Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là vấn đề nghiêm trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Streptococcus pneumoniae có tỷ lệ kháng penicillin ngày càng tăng tại nhiều khu vực. Haemophilus influenzae cũng thể hiện mức độ kháng kháng sinh cao đối với ampicillin và amoxicillin. Việc phân tích sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ sử dụng không hợp lý còn khá cao. Nhiều bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết, dẫn đến tăng chi phí điều trị và nguy cơ kháng thuốc. Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh bao gồm lựa chọn đúng loại thuốc, liều dùng, nhịp đưa thuốc và thời gian điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.

4.1. Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp

Tỷ lệ kháng thuốc của Streptococcus pneumoniae đối với penicillin dao động từ 10-50% tùy theo khu vực. Haemophilus influenzae kháng ampicillin với tỷ lệ 20-40% tại một số nước. Những dữ liệu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi tình hình kháng kháng sinh định kỳ để cập nhật phác đồ điều trị phù hợp.

4.2. Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh

Phân tích hợp lý cần đánh giá sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn, liều dùng theo cân nặng và tuổi, nhịp đưa thuốc, và thời gian điều trị. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng hợp lý ở trẻ em còn thấp, cần nâng cao ý thức hợp lý hóa sử dụng kháng sinh trong cộng đồng y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Số bệnh nhi dƣới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm 2015. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không đƣợc bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dƣỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dƣới 5 tuổi chết vì viêm phổi.

Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm… Tại ở các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn.

Do đó việc thiết lập và thực hiện các chƣơng trình quản lý kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời các vấn đề chƣa hợp lý và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Quảng Ninh, với quy mô trên 1000 giƣờng bệnh, đóng vai trò chính trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn tỉnh và các tỉnh lân cận. Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị. Do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết.

Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh với các mục tiêu chính nhƣ 1 sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.Định nghĩa bệnh viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (duới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực,… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [6].

Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [8]. Căn nguyên gây bệnh: Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Vi khuẩn Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn.

Ở nƣớc ta, do đặc thù về khí hậu và điều kiện môi trƣờng chƣa đảm bảo nên nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumonia chiếm khoảng 30-35% trƣờng hợp. Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ 2 là Hemophilus influenza, chiếm khoảng 10-30%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác nhƣ Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thƣờng gặp theo lứa tuổi: - Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ K. - Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, loại Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia gây bệnh với tỷ lệ cao [8].

- Ở trẻ em trong độ tuổi trên 5 tuổi, thƣờng gặp do vi khuẩn không điển hình, đại diện là do Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi [1]. Virus Ở các nƣớc đang phát triển, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với virus. Tuy nhiên, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu. Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần.

Không khí lạnh và ẩm của mùa đông là môi trƣờng thuận lợi cho virus phát triển nên viêm phổi do virus thƣờng gặp vào mùa đông. Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố nhƣ tuổi, nơi ở, thể trạng của bệnh nhi… Trong các căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng, khoảng 1/3 trƣờng hợp là do tác nhân virus kết hợp với vi khuẩn. Các virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSV), para-cúm và cúm. Các virus khác có liên quan đến viêm phổi trẻ em bao gồm adenovirus, rhinovirus, herpes simplex virus, enteroviruses, human metapneumovirus, human bocavirus và coronavirus [26].

Ký sinh trùng và nấm Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhƣng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng nhƣ Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,…và một số loại nấm nhƣ Candida spp. Ngoài ra, nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em còn do hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc, chất phóng xạ. Phân loại viêm phổi trẻ em Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, thì viêm phổi đƣợc phân loại theo mức độ nặng nhẹ nhƣ sau [7]: 1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)  Trẻ có các dấu hiệu sau:  Ho  Chảy mũi  Ngạt mũi  Sốt hoặc không 4  Và không có các dấu hiệu sau:  Thở nhanh.

 Thở rít khi nằm yên  Và các dấu hiệu nguy hiểm khác 1. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)  Trẻ có các triệu chứng:  Ho hoặc khó thở nhẹ  Sốt  Thở nhanh  Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không  Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng nhƣ:  Rút lõm lồng ngực  Phập phồng cánh mũi  Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi  Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. Viêm phổi nặng  Trẻ có các dấu hiệu:  Ho  Thở nhanh hoặc khó thở  Rút lõm lồng ngực  Phập phồng cánh mũi  Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)  Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ  Có ran ẩm hoặc không  X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không 5  Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê. Viêm phổi rất nặng  Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.

 Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:  Tím tái nặng  Không uống đƣợc  Ngủ li bì khó đánh thức  Thở rít khi nằm yên  Co giật hoặc hôn mê  Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng 1. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi Theo phác đồ điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng, vừa hay nhẹ của bệnh. Nhìn chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau: - Chống suy hô hấp.

- Chống nhiễm khuẩn. - Chống mất nƣớc, rối loạn điện giải. - Đảm bảo thân nhiệt. - Đảm bảo dinh dƣỡng Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác: - Làm thông thoáng đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo.

Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nƣớc, điện giải. - Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý.

6 - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [12] [20].  Nguyên tắc điều trị kháng sinh Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi khuẩn.

Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em [7].  Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:  Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.  Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết định thích hợp.