Triển khai phác đồ truyền Vancomycin liên tục trên bệnh nhân lọc máu CVVHDF

Khóa luận nghiên cứu phác đồ truyền Vancomycin liên tục cho bệnh nhân lọc máu CVVHDF qua giám sát nồng độ thuốc tại khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai.

• Tác giả: Nguyễn Đức Long
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Anh
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Triển khai phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân lọc và thẩm tách máu liên tục (CVVHDF) thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu về lọc máu liên tục CVVHDF

Lọc và thẩm tách máu liên tục (CVVHDF) là một phương pháp thay thế chức năng thận được sử dụng rộng rãi trong các bệnh nhân suy thận cấp tại khoa hồi sức tích cực. CVVHDF kết hợp các nguyên lý của lọc tính chất (convection) và khuếch tán (diffusion) để loại bỏ các chất độc hại và cân bằng chất lỏng. Phương pháp này cho phép điều chỉnh liền mạch nồng độ điện giải và loại bỏ từng chút một các chất thải, giảm áp lực huyết động so với lọc máu ngắn hạn thông thường. Bệnh nhân CVVHDF thường nằm trong tình trạng nặng, có nhiều bệnh lý kèm theo, đòi hỏi cần có chiến lược điều trị phức tạp bao gồm cả việc sử dụng kháng sinh đúng cách.

1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động CVVHDF

CVVHDF là kỹ thuật lọc máu liên tục kết hợp hai cơ chế chính: convection (lọc tính chất) và diffusion (khuếch tán). Máu được lấy từ động mạch, đi qua màng lọc có độ xuyên thấp, chất lỏng được loại bỏ liên tục với tốc độ 2-3 ml/kg/giờ. Phương pháp này duy trì ổn định huyết động và cho phép loại bỏ hiệu quả các phân tử nhỏ và vừa. Đây là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân huyết động không ổn định và suy thận nặng.

1.2. Ưu điểm của CVVHDF so với các phương pháp lọc khác

CVVHDF cung cấp nhiều lợi ích so với lọc máu cấp tính (IHD). Độ thanh thải thuốc liên tục giúp duy trì nồng độ huyết thanh ổn định, giảm tác dụng phụ. Bệnh nhân chịu đựng tốt hơn với áp lực huyết động ổn định và ít rối loạn điện giải. Phương pháp này cho phép linh hoạt điều chỉnh liều lượng kháng sinh dựa trên nồng độ huyết thanh, đặc biệt quan trọng với vancomycin.

II. Đặc điểm dược động học của vancomycin trong CVVHDF

Vancomycin là kháng sinh glycopeptide hiệu quả chống lại các vi khuẩn gram dương, đặc biệt là Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Tuy nhiên, sử dụng vancomycin trên bệnh nhân CVVHDF đòi hỏi hiểu biết sâu sắc về dược động học của nó trong bối cảnh lọc máu. Thanh thải vancomycin bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm mức độ lọc, lưu lượng máu, khả năng liên kết protein và chức năng thận còn lại. Vancomycin có kích thước phân tử 1450 Da, cho phép nó được loại bỏ qua màng lọc CVVHDF. Việc theo dõi nồng độ huyết thanh vancomycin là cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.1. Dược động học và dược lực học của vancomycin

Vancomycin phân bố rộng trong các mô, đạt nồng độ cao trong xương, phổi và màng não khi bị viêm. Sinh khả dụng khi truyền tĩnh mạch là 100%, với thời gian bán thải bình thường 4-6 giờ. Ở bệnh nhân suy thận, thời gian bán thải tăng lên đáng kể, từ 200-300 giờ. Nồng độ đích được khuyến nghị là 15-20 mcg/ml (trough) để điều trị hiệu quả và giảm kháng thuốc. Vancomycin gây độc tính thận liều-phụ thuộc, đòi hỏi giám sát creatinin huyết thanh thường xuyên.

2.2. Ảnh hưởng của CVVHDF đến thanh thải vancomycin

CVVHDF làm tăng thanh thải vancomycin đáng kể so với bệnh nhân suy thận mà không lọc. Lưu lượng lọc (ultrafiltration flow) từ 2-3 ml/kg/giờ và lưu lượng thẩm tách (dialysate flow) ảnh hưởng trực tiếp đến clearance vancomycin. Nghiên cứu cho thấy thanh thải vancomycin qua CVVHDF dao động từ 20-50 ml/phút tùy vào các thông số lọc. Các bệnh nhân trên CVVHDF cần liều duy trì cao hơn và giám sát nồng độ thường xuyên để duy trì nồng độ huyết thanh đích.

III. Phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin cho bệnh nhân CVVHDF

Xây dựng phác đồ vancomycin hiệu quả cho bệnh nhân CVVHDF đòi hỏi phương pháp tiếp cận khoa học dựa trên dữ liệu dược động học. Phác đồ được đề xuất bao gồm liều nạp từ 15-25 mg/kg (trên cơ sở cân nặng thực hoặc cân nặng lý tưởng), tiếp theo bằng truyền tĩnh mạch liên tục (CIV) với tốc độ 1-2 mg/kg/giờ. Liều nạp giúp đạt nồng độ huyết thanh đích nhanh chóng, trong khi truyền tĩnh mạch liên tục duy trì nồng độ ổn định. Giám sát nồng độ huyết thanh được thực hiện lần đầu tiên sau 12-24 giờ, sau đó cứ 3-5 ngày một lần để điều chỉnh liều sao cho duy trì nồng độ trough 15-20 mcg/ml.

3.1. Liều nạp và liều duy trì vancomycin trong CVVHDF

Liều nạp vancomycin thường từ 15-25 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút để đạt nồng độ huyết thanh ban đầu 15-20 mcg/ml. Sau liều nạp, liều duy trì được tiêm bằng truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 1-2 mg/kg/giờ, có thể cần điều chỉnh tối đa 3 mg/kg/giờ ở bệnh nhân CVVHDF. Điều chỉnh liều dựa trên nồng độ huyết thanh, chức năng thận còn lại, và các thông số lọc máu. Một số bệnh nhân có thể cần liều cao hơn để đạt nồng độ đích, đặc biệt trong các nhiễm khuẩn nặng.

3.2. Giám sát và điều chỉnh liều dựa trên nồng độ huyết thanh

Giám sát nồng độ vancomycin huyết thanh (TDM) là yếu tố then chốt trong điều trị với vancomycin CIV trên CVVHDF. Lấy mẫu lần đầu sau 12-24 giờ, đảm bảo đã đạt trạng thái ổn định. Nồng độ đích 15-20 mcg/ml (trough) được duy trì để cân bằng hiệu quả và độc tính. Nếu nồng độ quá cao (>20 mcg/ml), giảm tốc độ truyền; nếu nồng độ thấp, tăng liều. Lặp lại lấy mẫu 3-5 ngày để xác nhận điều chỉnh và duy trì nồng độ đích trong suốt thời gian điều trị.

IV. Thực hành lâm sàng và khuyến cáo cho bệnh nhân CVVHDF

Trong thực tiễn lâm sàng, việc quản lý vancomycin trên bệnh nhân CVVHDF đòi hỏi hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế. Quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin cần được tiêu chuẩn hóa trong từng bệnh viện để đảm bảo an toàn thuốc. Giám sát các tác dụng phụ, đặc biệt là độc tính thận (tăng creatinin huyết thanh) và tinnitus, là cần thiết. Các bệnh nhân CVVHDF nên được theo dõi về chức năng thận thường xuyên, với công thức tính thanh thải creatinin để điều chỉnh liều. Cần ghi chép rõ ràng nồng độ huyết thanh vancomycin, điều chỉnh liều và kết quả lâm sàng để tối ưu hóa điều trị.

4.1. Quy trình giám sát an toàn và hiệu quả điều trị

Thiết lập quy trình giám sát toàn diện bao gồm lấy mẫu nồng độ huyết thanh vancomycin định kỳ, xét nghiệm chức năng thận (creatinin, BUN), và đánh giá lâm sàng. Ghi chép liều lượng vancomycin được tiêm, thời gian tiêm, và nồng độ huyết thanh kết quả. Xây dựng biểu đồ theo dõi nồng độ để dễ nhìn thấy xu hướng và điều chỉnh liều kịp thời. Phối hợp giữa phòng xét nghiệm và phòng dược lâm sàng để báo cáo nhanh kết quả và đề xuất điều chỉnh liều cho đội ngũ lâm sàng.

4.2. Khuyến cáo lâm sàng trong sử dụng vancomycin CVVHDF

Khuyến cáo chính là sử dụng phác đồ vancomycin CIV thay vì tiêm tĩnh mạch định kỳ trên bệnh nhân CVVHDF để duy trì nồng độ huyết thanh ổn định. Luôn giám sát nồng độ huyết thanh vancomycin và điều chỉnh liều dựa trên kết quả TDM và chức năng thận. Chú ý độc tính thận và ototoxicity, giảm liều nếu có tăng creatinin nhanh hoặc triệu chứng ototoxic. Xem xét các tương tác thuốc khác, đặc biệt là các thuốc độc tính thận khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin là một trong những lựa chọn đầu tay để điều trị các bệnh nhiễm trùng bệnh viện do tụ cầu vàng kháng thuốc (MRSA) hoặc các vi khuẩn Gram dương kháng thuốc khác như tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS) và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin [78]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra các chế độ liều hiện tại không đủ để tạo ra hiệu quả lâm sàng đối với các chủng MRSA giảm nhạy cảm, đặc biệt là những chủng có nồng độ ức chế tối thiểu đối với thuốc > 1 µg/mL [95]. Nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ độc tính của thuốc, đặc biệt là trên các đối tượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, cần thực hiện giám sát nồng độ vancomycin trong điều trị, trong đó hiệu quả lâm sàng của vancomycin được cho là có tương quan với tỷ số giữa diện tích dưới đường cong nồng độ-thời gian (AUC24) và MIC [64]. Lọc thẩm tách máu liên tục (CVVHDF) đang dần trở thành một phương pháp thay thế thận (RRT) hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với các chỉ định điều trị bao gồm bệnh thận cấp tính hoặc mạn tính, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nặng, suy đa tạng hoặc quá tải dịch [9], [28], [87], [100].

Ngoài việc loại bỏ độc tố urê huyết và các chất hòa tan không mong muốn khác, liệu pháp thay thế thận liên tục cũng đóng vai trò như một con đường thay thế để loại bỏ thuốc và góp phần vào việc thanh thải toàn bộ thuốc trong cơ thể [100]. Do cơ chế thải trừ liên tục của CVVHDF, thanh thải vancomycin tương đối ổn định trong khoảng thời gian lọc máu nhưng có thể giảm theo thời gian do hiện tượng tắc quả lọc [68]. Vancomycin được chứng minh bị thải trừ đáng kể qua CRRT và thanh thải của kháng sinh này có liên quan chặt chẽ với tốc độ dòng siêu lọc/dịch lọc [29]. Ở những bệnh nhân có can thiệp CRRT, nồng độ trong huyết thanh thường không đạt đích khi sử dụng chế độ liều khuyến cáo thông thường [10], [43].

Hiện tại, các khuyến cáo chế độ liều vancomycin truyền liên tục ở những bệnh nhân nặng đang được can thiệp CVVHDF còn khá hạn chế [77]. Đầu năm 2019, Bệnh viện Bạch Mai chính thức ban hành quy trình truyền tĩnh mạch vancomycin liên tục trên bệnh nhân không lọc máu. Trên thực hành lâm sàng, có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có lọc máu liên tục CRRT dùng vancomycin cần hiệu chỉnh liều để đạt hiệu quả. Năm 2019, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã bắt đầu xây dựng chế độ liều truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin áp dụng trên bệnh nhân lọc máu liên 1 tục (CVVH) tại Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai đã đem lại một số kết quả khả quan [4].

Tuy nhiên, kỹ thuật CVVHDF (với những ưu điểm của mình) ngày càng được áp dụng rộng rãi trên các bệnh nhân nặng có chỉ định tại khoa bên cạnh các kỹ thuật CRRT khác nên chúng tôi tiếp tục thực hiện nghiên cứu “Triển khai phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân lọc thẩm tách máu liên tục thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân người lớn lọc máu liên tục CVVHDF 2. Phân tích khả năng đảm bảo nồng độ thuốc đích trong quá trình điều trị dựa trên quy trình đã xây dựng Kết quả nghiên cứu hy vọng sẽ đề xuất được một chế độ liều phù hợp với quần thể bệnh nhân này nhằm áp dụng vào trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai. 2 TỔNG QUAN Lọc và thẩm tách máu liên tục (CVVHDF) 1.

Đại cương về lọc máu liên tục (CRRT) Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), hay còn gọi là lọc máu liên tục, được mô tả đầu tiên năm 1977, là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể một cách liên tục và chậm, được thiết kế để tái tạo chức năng thải trừ của thận [9]. Liệu pháp này thường được thực hiện kéo dài trong 24 giờ đến vài ngày với mục đích điều chỉnh tình trạng quá dịch và loại bỏ các độc tố dư thừa [50], [59]. Nhiều nghiên cứu quan sát coi CRRT là phương pháp thải trừ ngoài thận chính trong đơn vị Hồi sức tích cực (ICU) cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với tổn thương thận cấp (AKI) và/hoặc suy đa cơ quan (thường do sốc nhiễm trùng), đặc biệt là những bệnh nhân có huyết động không ổn định, không dung nạp các phương pháp loại bỏ dịch và các chất hòa tan tương đối nhanh bằng thẩm tách máu ngắt quãng thông thường (IHD) [28], [50], [87]. CRRT mang lại hiệu quả tốt trong việc kiểm soát thể tích dịch, chất điện giải, và cải thiện các bất thường về chuyển hóa (đặc biệt là nhiễm toan chuyển hóa) [68], [87].

Các chất không phải điện giải, chất thải chứa nitơ, thuốc, các cytokine và các chất khác cũng bị loại bỏ bởi CRRT [68]. CRRT loại bỏ các chất tan thông qua cơ chế đối lưu, khuếch tán và bổ sung các chất tan một cách chọn lọc bằng cách thay đổi thành phần của các dung dịch được sử dụng trong quy trình. Các kiểu (mode) CRRT được đặt tên khác nhau dựa trên cơ chế thải trừ chính được sử dụng. Lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVH) chỉ dựa vào sự đối lưu; thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục (CVVHD) dựa trên sự khuếch tán; và lọc thẩm tách máu qua tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) dựa trên sự kết hợp của cả hai kỹ thuật [59] (Bảng 1.

Một số đặc điểm chung về các mode CRRTa[59] Thông số CVVH CVVHD CVVHDF Cơ chế chính Đối lưu Khuếch tán Đối lưu và khuếch tán Sử dụng dịch thay thế Có Không Có Tốc độ máu (ml/ph) 100 - 250 100 - 250 100 – 250 Tốc độ dịch siêu lọc (ml/h) 1000 - 2000 120 – 480b 1000 – 2000 Tốc độ dịch thẩm tách (ml/h) 0 1000 - 2000 1000 – 2000 3 a Tốc độ dòng máu, tốc độ dịch siêu lọc, và tốc độ dịch thẩm tách mang tính đại diện cho các tốc độ dòng thường được dùng trong thực hành lâm sàng b Siêu lọc trong CVVHD được sử dụng để kiểm soát thể tích dịch của bệnh nhân và không dùng với mục đích đối lưu 1. Lọc và thẩm tách máu liên tục (CVVHDF) Lọc thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) là mode CRRT kết hợp hai cơ chế thải trừ chất tan là khuếch tán và đối lưu nhằm loại bỏ các chất lỏng, chất điện giải và chất hòa tan có trọng lượng phân tử <50.000 Da mà không liên kết với protein [9], [15]. Đối lưu là quá trình các chất hòa tan bị kéo theo cùng nước với tốc độ lớn, qua màng bởi chênh lệch áp lực xuyên màng (TMP), thường được gọi là “kéo dung môi” [87], [88]. Thẩm tách là quá trình các chất hòa tan thoát ra khỏi máu qua màng thông qua chênh lệch nồng độ chất tan giữa máu ở một bên của màng và dung dịch chất tan (dịch lọc) ở bên kia màng.

Chênh lệch nồng độ được tối đa hóa và duy trì trong suốt chiều dài của màng bằng cách chạy dịch thẩm tách theo dòng ngược dòng với dòng máu [69], [83], [88] (hình 1. Cơ chế thải trừ đối lưu và thẩm tách trong CVVHDF [65] CVVHDF thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng đa cơ quan để loại bỏ độc tố, chất điện giải và nước, chất trung gian dịch thể của phản ứng viêm toàn thân và nhiễm trùng huyết (interleukin 1, 6 và yếu tố hoại tử khối u) tương tự như các mode CRRT khác [9], [79]. Trong khi CVVHD về bản chất là một kỹ thuật khuếch tán và CVVH là một kỹ thuật đối lưu, thì CVVHDF là sự kết hợp của cả hai. Do 4 đó, hiệu quả thải trừ chất tan của CVVHDF sẽ tốt hơn rất nhiều so với hai cơ chế còn lại.

CVVHDF sẽ làm tăng loại bỏ các phân tử nhỏ nhiều hơn các phân tử cỡ trung bình và lớn [58], [87]. Trong nghiên cứu của Brunet và cộng sự, độ thanh thải trong quá trình CVVHDF của các phân tử nhỏ, như ure và creatinin, xấp xỉ bằng tổng thanh thải thu được khi thực hiện CVVHD và CVVH riêng biệt [20], [21]. Ưu điểm so với CVVH, CVVHDF là một phương thức thích hợp để loại bỏ các protein trọng lượng phân tử thấp (5000-50.000 Da) như các chất trung gian gây viêm [44]. Vì vậy, CVVHDF luôn được ưu tiên hàng đầu trong các trường hợp: tổn thương thận cấp ở các bệnh nhân huyết động không ổn định và điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng acid- kiềm [21], [31], [69].

Uchino và cộng sự đã so sánh ảnh hưởng đến cân bằng axit-bazơ của lọc máu ngắt quãng (IHD) và CVVHDF cho thấy cả IHD và CVVHDF đều điều chỉnh được tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nhưng tốc độ và mức độ điều chỉnh có sự khác biệt đáng kể. CVVHDF giúp cải thiện toan chuyển hóa nhanh hơn và hiệu quả hơn trong 24 giờ đầu tiên so với IHD [76], [91]. Do đó, CVVHDF có thể được là vượt trội về mặt sinh lý học so với IHD trong việc điều chỉnh tình trạng nhiễm toan chuyển hóa. Do cần có tốc độ dòng siêu lọc lớn để tạo ra thanh thải đối lưu, dịch thay thế cần được bổ sung vào trước hoặc sau màng lọc trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm gia tăng lượng chất hòa tan được loại bỏ theo cơ chế đối lưu [8].

Truyền dịch thay thế trước màng sẽ làm loãng máu đi vào bộ lọc máu và làm giảm sự cô đặc máu cũng như làm loãng hàm lượng chất tan trong máu, do đó làm giảm hiệu quả thanh thải chất tan. Truyền dịch sau màng tuy sẽ làm tăng hiệu quả lọc nhưng cũng làm tăng nguy cơ cô đặc máu khi đi qua các sợi huyết lọc, làm tăng nguy cơ bị tắc quả lọc [31]. Trong thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch – tĩnh mạch, dịch thẩm tách di chuyển ngược chiều với dòng máu để tạo ra thanh thải khuếch tán [26], [76], [83]. mô tả sơ đồ thiết lập quá trình lọc máu CVVHDF.

Sơ đồ lọc và thẩm tách liên tục (CVVHDF) [60] 1. Thải trừ thuốc trong CVVHDF 1. Cơ chế thải trừ và ước tính thanh thải thuốc trong CVVHDF Tương tự cơ chế thải trừ chất tan, thải trừ thuốc trong CVVHDF cũng bao gồm hai cơ chế đối lưu và khuếch tán. Đối với các màng lọc thế hệ mới (kích thước lỗ 10.