Luận văn: Nghiên cứu NT-proBNP và chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân suy tim

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu nồng độ NT-proBNP và chỉ số hóa sinh máu, đánh giá vai trò trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

• Tác giả: Nguyễn Xuân Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Quang Huy
• Trường học: Trường Đại học Khoa học Tự nhiên
• Chuyên ngành: Sinh học
• Đề tài: NT-proBNP & Chỉ Số Hóa Sinh Trong Chẩn Đoán Suy Tim
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về NT proBNP Và Vai Trò Trong Chẩn Đoán Suy Tim

NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide) là một chỉ số hóa sinh tim quan trọng trong chẩn đoán suy tim hiện đại. Đây là một peptide được giải phóng từ tế bào cơ tim khi chúng bị căng thẳng do tăng áp lực hoặc âm lượng. NT-proBNP có độ nhạy cao trong phát hiện suy tim và được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh tăng đáng kể ở bệnh nhân suy tim so với nhóm đối chứng. Xét nghiệm này không chỉ giúp chẩn đoán suy tim mà còn có giá trị trong tiên lượng bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị. So với BNP, NT-proBNP có nửa đời dài hơn, ổn định hơn và dễ định lượng hơn trong phòng thí nghiệm.

1.1. Cấu Trúc Và Cơ Chế Hành Động Sinh Học

NT-proBNP được hình thành từ tiền chất proBNP được tiết ra từ tế bào cơ tim. Cơ chế phóng thích NT-proBNP liên quan đến quá trình căng thẳng cơ tim và kích hoạt các tiếp vị tế bào. Peptide này có tác dụng lợi niệu, giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm. Những tác dụng sinh học này giúp cải thiện chức năng tim bằng cách giảm tải lượng và hạ áp lực tĩnh mạch. Sự thanh thải NT-proBNP huyết thanh chủ yếu thông qua thận, do đó bệnh nhân suy thận mạn có nồng độ NT-proBNP cao hơn.

1.2. Phân Loại Và Giá Trị Tham Chiếu

Ngưỡng chẩn đoán suy tim của NT-proBNP thay đổi theo tuổi và giới. Ở người trưởng thành, giá trị bình thường của NT-proBNP thường dưới 125 pg/ml. Giá trị điểm cắt khác nhau dùng để loại trừ hoặc xác định suy tim trong các hội chứng suy tim. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP bao gồm tuổi, giới tính, tăng huyết áp, rung nhĩ và bệnh thận mạn. Người cao tuổi có nồng độ NT-proBNP cao hơn, do đó cần có ngưỡng chẩn đoán riêng phù hợp.

II. Ứng Dụng NT proBNP Trong Chẩn Đoán Lâm Sàng Suy Tim

NT-proBNP đã chứng minh được hiệu quả chẩn đoán xuất sắc trong các bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy tim mất bù. Xét nghiệm này có độ đặc hiệu cao trong loại trừ suy tim ở bệnh nhân có triệu chứng khó xác định. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với phân suất tống máu (EF) và các chỉ số lâm sàng khác rất chặt chẽ. Bệnh nhân suy tim có EF thấp thường có nồng độ NT-proBNP cao hơn đáng kể. Kết hợp NT-proBNP với siêu âm tim và men tim (troponin, creatine kinase) giúp tăng độ chính xác chẩn đoán lên 95%. Trong hội chứng vành cấp, NT-proBNP cũng có giá trị dự báo kết quả bệnh.

2.1. Mối Tương Quan Với Các Chỉ Số Siêu âm Tim

NT-proBNP có tương quan thuận mạnh với đường kính cuối tâm trương (Dd) và đường kính cuối tâm thu (Ds) của thất trái. Phân suất tống máu thấp (EF < 40%) liên kết với nồng độ NT-proBNP rất cao. Bệnh nhân suy tim phân loại NYHA III-IV có nồng độ NT-proBNP cao gấp 10-20 lần so với nhóm bình thường. Siêu âm tim và NT-proBNP cùng nhau tạo nên một bộ công cụ chẩn đoán hiệu quả trong đánh giá chức năng tim.

2.2. Giá Trị Độ Nhạy Và Độ Đặc Hiệu

Trong chẩn đoán suy tim, NT-proBNP có độ nhạy 90-95% ở các điểm cắt phù hợp. Độ đặc hiệu đạt 60-70% khi sử dụng ngưỡng 125 pg/ml. Các yếu tố can thiệp như tuổi, bệnh thận và rung nhĩ ảnh hưởng đến độ chính xác của xét nghiệm. Sử dụng chiến lược hai bước với NT-proBNP giúp tối ưu hóa cả độ nhạy và độ đặc hiệu trong thực hành lâm sàng.

III. Vai Trò NT proBNP Trong Tiên Lượng Và Theo Dõi Điều Trị

NT-proBNP không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn là chỉ dẫn tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân suy tim. Nồng độ NT-proBNP cao tại thời điểm nhập viện liên kết với tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao hơn. Theo dõi sự thay đổi nồng độ NT-proBNP trong quá trình điều trị suy tim giúp đánh giá hiệu quả của các thuốc tim (ACE ức chế, beta-blocker). Suy giảm NT-proBNP ≥30% sau 1-3 tháng điều trị liên kết với kết quả lâm sàng tốt. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong chiến lược điều trị hướng mục tiêu dựa trên nồng độ NT-proBNP. Bệnh nhân suy tim không đáp ứng điều trị thường có NT-proBNP vẫn cao hoặc không giảm đủ.

3.1. Giá Trị Dự Báo Trong Theo Dõi Dài Hạn

NT-proBNP baseline cao dự báo tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy tim. Bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP > 2000 pg/ml có nguy cơ tử vong tăng 5-10 lần. Giảm NT-proBNP theo thời gian thể hiện đáp ứng điều trị tốt và tiên lượng cải thiện. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy NT-proBNP là chỉ dẫn tiên lượng độc lập trong dân số chung.

3.2. Ứng Dụng Trong Điều Trị Định Hướng NT proBNP

Điều trị định hướng NT-proBNP là chiến lược tối ưu hóa liều lượng thuốc suy tim dựa trên mục tiêu nồng độ NT-proBNP. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy chiến lược này giảm tái nhập viện 20-30% so với chẩn đoán thông thường. Kiểm tra NT-proBNP định kỳ (4-8 tuần) giúp tối ưu hóa liều ACE ức chế, ARB và beta-blocker.

IV. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Và Ứng Dụng Trong Nhóm Bệnh Đặc Biệt

NT-proBNP không chỉ tăng trong suy tim mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác. Tuổi cao liên kết với nồng độ NT-proBNP tăng ngay cả ở người khỏe mạnh. Giới nữ có NT-proBNP cao hơn giới nam do sự khác biệt sinh lý. Bệnh thận mạn làm NT-proBNP tăng do sự giảm thải thận. Tăng huyết áp và rung nhĩ là những yếu tố quan trọng làm tăng nồng độ NT-proBNP. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, NT-proBNP giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Hội chứng vành cấp có NT-proBNP tăng cao và có giá trị tiên lượng trong dự báo kết quả bệnh trong 6-12 tháng.

4.1. NT proBNP Ở Bệnh Nhân Bệnh Thận Mạn

Bệnh nhân suy thận mạn có nồng độ NT-proBNP cao hơn bình thường do suy giảm thải thận. Ngưỡng chẩn đoán cho suy tim cần điều chỉnh cao hơn (>900 pg/ml) ở bệnh nhân bệnh thận. Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP và chức năng thận cần được lưu ý khi giải thích kết quả. Những bệnh nhân này cần giám sát chặt chẽ để phân biệt giữa tăng NT-proBNP do suy tim hoặc do bệnh thận.

4.2. Ứng Dụng Trong Dân Số Chung Và Phòng Ngừa

NT-proBNP có giá trị trong sàng lọc suy tim ở dân số chung. Bệnh nhân có NT-proBNP cao trong quần thể khỏe mạnh cần theo dõi chặt chẽ vì có nguy cơ phát triển suy tim trong tương lai. Các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo đo NT-proBNP trong phòng ngừa sơ cấp ở nhóm nguy cơ cao. Chiến lược phòng ngừa dựa trên NT-proBNP giúp phát hiện sơ và can thiệp kịp thời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Suy tim là một hội chứng bệnh lý gặp trong nhiều bệnh về tim mạch, gây biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, gây suy giảm khả năng nhận máu nuôi dưỡng tim và tống máu của các buồng tim. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và mỗi năm có gần 500.000 bệnh nhân suy tim mới mắc, khoảng 12 – 15 triệu lượt bệnh nhân đến khám vì suy tim hàng năm và số ngày điều trị suy tim trong bệnh viện là 6,5 triệu ngày [33, 46] Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm do suy tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện tăng từ 550.000 người và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu người đối với những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sau khi đã vào viện [8] Tại Việt nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc nhưng ước tính có từ 320.000 người đến 1,6 triệu bệnh nhân suy tim cần được chăm sóc y tế [2]. Suy tim cũng là bệnh có tỷ lệ mắc cao ở người cao tuổi. Người ta ước tính có từ 6 đến 10 % nam giới hoặc nữ giới trên 65 tuổi bị suy tim.

Hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời trên 65. Chi phí dành cho điều trị suy tim chiếm vị trí hàng đầu trong ngân sách chi tiêu của ngành y tế. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy tim, vì vậy, bên cạnh sự thăm khám lâm sàng tỷ mỷ dựa trên các phương pháp kinh điển thì việc chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim bằng các thăm dò cận lâm sàng là rất quan trọng và cần thiết. Những năm đầu của thập niên 90 của thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim tuy nhiên gần đây những biến đổi nồng độ của các dấu ấn sinh học dùng trong thực hành lâm sàng điều trị suy tim lại được quan tâm nhiều hơn.

Phương pháp dấu ấn sinh học ngày càng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một trong số những dấu sinh học đã và đang được nghiên cứu sử dụng là peptide lợi niệu N-terminal pro B-type natriuretic peptide ( NT-proBNP) [14]. 1 Năm 2002, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) đã đồng ý cho phép sử dụng NT-proBNP trong chẩn đoán và theo dõi suy tim. Januzzi và cộng sự, 2005 trong kết quả nghiên cứu của mình cho thấy NT-Pro BNP kết hợp với lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp cho kết quả chính xác nhất.

Mặt khác, Nt-pro BNP giúp tiên lượng tốt hơn so với chẩn đoán dựa trên lâm sàng đơn thuần [35] Ở Việt Nam, thời gian qua đã có một số nghiên cứu giá trị nồng độ của NT- proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân suy tim ở bệnh nhân khó thở như Phạm Thị Thanh Hương (2009) [4] Tuy nhiên, việc nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trong huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như sự liên quan của nó với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim còn hạn chế. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, định lượng NT-proBNP trong huyết tương của những bệnh nhân suy tim trong thời gian điều trị tại bệnh viện Hữu nghị nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương trên bệnh nhân suy tim. Đánh giá sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một số chỉ số hóa sinh, cận lâm sàng và lâm sàng của nhóm bệnh nhân này.

2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về suy tim 1. Định nghĩa Hiện nay có nhiều định nghĩa về bệnh suy tim nhưng chưa có định nghĩa nào hoàn toàn thỏa đáng, vì những định nghĩa này chỉ nêu lên những đặc điểm có chọn lọc của hội chứng suy tim và không có một giá trị ngưỡng của rối loạn chức năng tim, những thay đổi về lưu lượng, áp lực, kích thước, thể tích có thể tin cậy được [58] Theo Braunwald và Hội Tim - mạch Hoa Kỳ, suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. [33, 46] Về mặt sinh lý học, suy tim là hiện tượng bất thường chức năng tim khiến tim giảm khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyền hóa của mô hoặc đáp ứng được nhu cầu đó với một áp lực đổ đầy tăng cao bất thường.

Suy tim làm cho bệnh nhân cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Nguyên nhân Các nguyên nhân suy tim thường gặp:  Bệnh động mạch vành  Tăng huyết áp  Bệnh van tim  Bệnh cơ tim  Bệnh màng ngoài tim  Bệnh tim bẩm sinh  Các nguyên nhân khác : thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch, bệnh tâm phế mạn, Beri-Beri tim… 3 Nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước phát triển là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type II, những mạch máu nhỏ bị tổn thương, vữa xơ động mạch làm nặng nề hơn thương tổn cơ tim. Thông thường, các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi cao, thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch chủ do xơ hóa và vôi hóa các lá van. Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn dinh dưỡng và bệnh cơ tim do rượu [5,8].

Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp nhanh do giảm dự trữ chức năng. Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là rung nhĩ, sau đó là cuồng động nhĩ và cơn tim nhanh kịch phát thất, tất cả những rối loạn nhịp này hầu hết liên quan với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Blốc nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biến hơn cả dẫn tới suy tim. Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân rối loạn dẫn truyền thường là xơ hóa, tổn thương hay hủy hoại các nhánh của bó His (Bó His là đường truyền của các tín hiệu thần kinh đi dọc các bó sợi mảnh) [5, 14, 32] 1.

Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim như dựa vào vị trí tốn thương là suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ; theo tình trạng tiến triển có suy tim cấp và mạn tính; theo chức năng có hai loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương…trong đó, người ta thường sử dụng phân loại suy tim theo suy tim tâm thu và suy tim tâm trương để quyết định phác đồ điều trị.  Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: suy tim do giảm khả năng tống máu, phân số tống máu thất trái EF trên siêu âm ≤ 40 - 45%. Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về phía trước không đủ còn suy tim tâm trương liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra sung huyết phổi và xung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm thu gây ra do sự suy chức năng co bóp cơ tim 4 mãn tính sau hoại tử cơ tim do nhồi máu, do thiếu máu cục bộ cơ tim.

Suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị động mạch vành là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim khi bị nhồi máu và vùng cơ tim lành lân cận (mô cơ tim bị thay thế bằng tổ chức xơ, sẹo làm giảm hoặc mất khả năng căng giãn của cơ tim). Bên cạnh đó chức năng tâm thu cũng dần bị suy giảm dẫn đến giai đoạn suy tim hỗn hợp, giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương [2, 7]. - Suy tim tâm trương (hay suy tim với chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn): suy tim do giảm khả năng nhận máu của các buồng tim, do tăng áp lực nhĩ trái và/hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Phân số tống máu EF bình thường hay chỉ giảm nhẹ (≥ 45%).

Thể tích đổ đầy thất trái không đầy đủ dẫn đến giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim. Có đến 40% bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm trương [2, 14]. Những nguyên nhân thường gặp của suy tim tâm trương là: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành (thiếu máu cơ tim, sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng cơ tim), phì đại thất trái, bệnh cơ tim giãn. Các yếu tố liên quan đến sự quá tải thể tích, gia tăng hậu tải hay sự xơ hóa của cơ tim cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng tâm trương thất trái.

Ngoài ra, sự hạn chế đổ đầy tâm thất gặp trong các bệnh như viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis) cũng làm rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Ngoài ra còn có thể phân loại theo triệu chứng cơ năng để theo dõi điều trị.  Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA) - Suy tim độ I: Suy tim không làm hạn chế vận động thể lực, vận động thể lực bình thường không thấy mệt, khó thở hoặc hồi hộp trên bệnh nhân. - Suy tim độ II: Suy tim hạn chế nhẹ vận động thể lực: bệnh nhân vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, tuy nhiên hoạt động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

- Suy tim độ III: Suy tim hạn chế nhiều vận động thể lực: Mặc dù bệnh nhân vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần hoạt động thể lực nhẹ đã dẫn đến biểu hiện triệu chứng cơ năng. 5 - Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu cho bệnh nhân. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng 1.