Đặc điểm nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan (2018-2019)

Nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Thái Nguyên (2018-2019): Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giúp chẩn đoán, theo dõi bệnh hiệu quả.

• Tác giả: Trần Thị Lý
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Hình Ảnh Nội Soi Thực Quản - Dạ Dày Ở Bệnh Nhân Xơ Gan Điều Trị Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên Năm 2018 - 2019
• Loại tài liệu: Luận văn bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về xơ gan
• 1.2. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh
• 1.3. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá
• 2.6. Xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nội Soi Thực Quản Dạ Dày Xơ Gan Cách Tiếp Cận

Xơ gan là một bệnh lý mạn tính phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt gia tăng ở Việt Nam do tỷ lệ nhiễm virus viêm gan và lạm dụng rượu bia. Bệnh gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, trong đó xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) hoặc dạ dày là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Nội soi thực quản dạ dày đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và quản lý các biến chứng này, cũng như các tổn thương khác trên niêm mạc dạ dày do tăng áp cửa. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi ở bệnh nhân xơ gan, đồng thời phân tích mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan và tình trạng XHTH, từ đó đưa ra phương án điều trị hiệu quả. Theo thống kê của Tổ chức gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD), tử vong do xơ gan tăng từ 676.000 năm 1980 lên hơn 1 triệu năm 2010, chiếm 2% dân số thế giới. Xuất huyết cấp do vỡ giãn TMTQ xảy ra ở 25-40% bệnh nhân xơ gan và có tỷ lệ tử vong 25-30%. Nội soi giúp phát hiện, điều trị và quản lý XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch, đồng thời đánh giá trực tiếp các tổn thương thực quản - dạ dày do tăng áp cửa. Do đó, việc nhận định và tìm hiểu mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan cũng như tình trạng XHTH là rất quan trọng để có phương án điều trị hiệu quả.

1.1. Tầm Quan Trọng của Nội Soi trong Chẩn Đoán Xơ Gan

Nội soi không chỉ giúp phát hiện giãn TMTQ và dạ dày mà còn đánh giá các tổn thương khác như bệnh dạ dày tăng áp cửa (BDDTAC), vết trợt dạ dày. Các tổn thương này có thể gây XHTH cấp hoặc mạn tính. Vai trò của nội soi ngày càng quan trọng trong tầm soát, chẩn đoán, điều trị và quản lý các tổn thương thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Tăng áp cửa có thể gây ra nhiều tác động khác trên ống tiêu hóa, dẫn đến các tổn thương niêm mạc. Do đó, việc sử dụng nội soi để đánh giá toàn diện ống tiêu hóa trên ở bệnh nhân xơ gan là cần thiết để đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp nhất.

1.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Đặc Điểm Nội Soi ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Nghiên cứu tập trung vào việc mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

II. Thách Thức Phát Hiện Sớm Tổn Thương Thực Quản Dạ Dày

Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong do XHTH ở bệnh nhân xơ gan vẫn còn cao. Kích thước búi giãn, sự hiện diện của dấu đỏ, giảm tiểu cầu và mức độ xơ gan là những yếu tố dự đoán độc lập XHTH. Phát hiện sớm và quản lý hiệu quả các tổn thương này là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm các tổn thương thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan còn nhiều thách thức do triệu chứng không rõ ràng ở giai đoạn đầu. Việc tăng cường tầm soát nội soi định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các tổn thương và có biện pháp can thiệp kịp thời. Việc áp dụng các kỹ thuật nội soi tiên tiến như nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu có thể giúp phát hiện các tổn thương nhỏ, khó thấy bằng nội soi thông thường.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Xuất Huyết Tiêu Hóa ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Các yếu tố như kích thước búi giãn, sự hiện diện của dấu đỏ, giảm tiểu cầu, và mức độ xơ gan (Child-Pugh) là những yếu tố dự đoán độc lập XHTH. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này trong quá trình nội soi giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và tiên lượng nguy cơ xuất huyết. Việc sử dụng các thang điểm và hệ thống phân loại chuẩn hóa giúp đánh giá khách quan và so sánh kết quả giữa các nghiên cứu khác nhau.

2.2. Hạn Chế và Khó Khăn trong Chẩn Đoán Sớm Xơ Gan

Triệu chứng của xơ gan thường không rõ ràng ở giai đoạn đầu, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm. Bệnh nhân thường chỉ được phát hiện bệnh khi đã có biến chứng như XHTH hoặc cổ trướng. Việc nâng cao nhận thức về bệnh xơ gan và tầm quan trọng của việc tầm soát định kỳ là rất quan trọng. Các chương trình tầm soát xơ gan nên được triển khai rộng rãi, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao như người nghiện rượu, người nhiễm virus viêm gan.

III. Giải Pháp Phương Pháp Nội Soi Hiện Đại Đánh Giá Toàn Diện

Để giải quyết các thách thức trong chẩn đoán và điều trị, cần áp dụng các phương pháp nội soi hiện đại và đánh giá toàn diện các tổn thương thực quản - dạ dày. Nội soi ống mềm là phương pháp được sử dụng rộng rãi để phát hiện, điều trị và quản lý XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch, đồng thời đánh giá trực tiếp các hình ảnh tổn thương của thực quản – dạ dày do tăng áp cửa. Việc kết hợp nội soi với các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, xét nghiệm máu giúp đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân và đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp. Phương pháp điều trị bao gồm dùng thuốc (chẹn beta giao cảm), thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi và can thiệp TIPS (ghép cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh).

3.1. Vai Trò của Nội Soi Ống Mềm trong Đánh Giá Tổn Thương

Nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc thực quản và dạ dày, giúp phát hiện các tổn thương như giãn tĩnh mạch, BDDTAC, vết trợt, loét và các bất thường khác. Phân loại giãn tĩnh mạch theo kích thước và dấu hiệu đỏ giúp đánh giá nguy cơ xuất huyết. Đánh giá BDDTAC theo mức độ (nhẹ, nặng) và vị trí (thân vị, phình vị, hang vị) giúp xác định nguy cơ xuất huyết và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

3.2. Kết Hợp Nội Soi với Cận Lâm Sàng để Đánh Giá Toàn Diện

Siêu âm giúp đánh giá kích thước gan, lách, đường kính tĩnh mạch cửa và sự hiện diện của cổ trướng. Xét nghiệm máu giúp đánh giá chức năng gan, mức độ thiếu máu và số lượng tiểu cầu. Kết hợp các kết quả này giúp đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị tối ưu. Thang điểm Child-Pugh giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh xơ gan và tiên lượng bệnh.

IV. Bí Quyết Điều Trị Hiệu Quả Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản Dạ Dày

Điều trị giãn TMTQ và dạ dày bao gồm nhiều phương pháp, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương và tình trạng bệnh nhân. Thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa và nguy cơ xuất huyết. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi là phương pháp hiệu quả để điều trị giãn TMTQ. Can thiệp TIPS (ghép cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh) là phương pháp điều trị xâm lấn được sử dụng trong trường hợp giãn TMTQ không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Ngoài ra, việc điều trị các bệnh lý nền như viêm gan virus và nghiện rượu cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tiến triển của bệnh xơ gan.

4.1. Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta Giao Cảm Lựa Chọn Hàng Đầu

Thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc (như propranolol, nadolol) giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách giảm lưu lượng máu đến gan và giảm sức cản mạch máu trong gan. Thuốc giúp giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch. Cần điều chỉnh liều thuốc phù hợp với từng bệnh nhân và theo dõi tác dụng phụ. Việc theo dõi nhịp tim và huyết áp là rất quan trọng.

4.2. Thắt Tĩnh Mạch Thực Quản Qua Nội Soi Phương Pháp Phổ Biến

Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi (EVL) là phương pháp hiệu quả để điều trị giãn TMTQ. Bác sĩ sử dụng một thiết bị đặc biệt để thắt các tĩnh mạch giãn bằng vòng cao su, làm giảm nguy cơ vỡ và xuất huyết. EVL thường được thực hiện nhiều lần để loại bỏ hoàn toàn các tĩnh mạch giãn. Cần theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật để phát hiện và xử lý các biến chứng như loét, hẹp thực quản.

V. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Tối Ưu Hóa Điều Trị Xơ Gan

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn tổng quan về đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả nghiên cứu giúp bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về các tổn thương thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan và tình trạng XHTH. Từ đó, bác sĩ có thể đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh chính xác hơn. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng về nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Kết quả nghiên cứu của Trần Thị Lý cho thấy tỷ lệ gặp các tổn thương và đánh giá được nguy cơ và mức độ để có những phương pháp điều trị kịp thời

5.1. Đánh Giá Đặc Điểm Hình Ảnh Nội Soi và Mối Liên Quan LS CLS

Nghiên cứu giúp xác định tần suất các tổn thương như giãn TMTQ, BDDTAC, vết trợt dạ dày, loét và các bất thường khác. Phân tích mối liên quan giữa các tổn thương này với các đặc điểm lâm sàng (như cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, XHTH) và cận lâm sàng (như chức năng gan, số lượng tiểu cầu) giúp xác định các yếu tố nguy cơ và tiên lượng bệnh.

5.2. Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng và Tối Ưu Hóa Điều Trị

Kết quả nghiên cứu góp phần vào việc xây dựng các hướng dẫn thực hành lâm sàng về nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Hướng dẫn này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp nội soi phù hợp, đánh giá tổn thương một cách khách quan và đưa ra quyết định điều trị tối ưu. Hướng dẫn cũng giúp theo dõi và quản lý bệnh nhân sau điều trị để ngăn ngừa tái phát và biến chứng.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu Sâu Hơn Phát Triển Phương Pháp Mới

Nghiên cứu về nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan vẫn còn nhiều tiềm năng phát triển. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để xác nhận và mở rộng kết quả của nghiên cứu này. Nghiên cứu về các kỹ thuật nội soi tiên tiến như nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu và nội soi siêu âm giúp phát hiện sớm các tổn thương nhỏ và đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới như sử dụng các thuốc ức chế tăng sinh mạch máu và các phương pháp can thiệp nội mạch giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan.

6.1. Nghiên Cứu Đa Trung Tâm và Kỹ Thuật Nội Soi Tiên Tiến

Nghiên cứu đa trung tâm giúp thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh viện khác nhau, tăng tính đại diện và độ tin cậy của kết quả. Nghiên cứu về các kỹ thuật nội soi tiên tiến giúp phát hiện sớm các tổn thương nhỏ, khó thấy bằng nội soi thông thường. Nội soi phóng đại cho phép quan sát chi tiết cấu trúc niêm mạc, giúp phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính. Nội soi nhuộm màu giúp làm nổi bật các vùng tổn thương, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của nội soi.

6.2. Phát Triển Phương Pháp Điều Trị Mới và Cải Thiện Tiên Lượng

Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới như sử dụng các thuốc ức chế tăng sinh mạch máu giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa và nguy cơ xuất huyết. Các phương pháp can thiệp nội mạch như TIPS và shunt cửa chủ giúp điều trị các trường hợp giãn TMTQ không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và an toàn của các phương pháp điều trị mới này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về xơ gan 1. Khái niệm Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục [13].

Nguyên nhân Xơ gan do virus viêm gan B, C, D và do rượu là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra xơ gan còn do nhiều nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa di truyền, do bệnh đường mật, bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, do nhiễm độc [13]… Nghiên cứu của Trần Phạm Chí cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm 69.6% và nếu tính gộp cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỉ lệ này là 88.2 %, nghiên cứu của Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ nguyên nhân do rượu là 63.88%, kết hợp nguyên nhân do virus và rượu là 85. Các triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh. Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn gồm giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù.

Giai đoạn còn bù các triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, có thể có triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, có thể có gan to hay lách to. Giai đoạn mất bù : biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [13]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù. Hiện nay, Fibrosan là một kỹ thuật siêu âm mới để đánh giá độ xơ hóa và độ nhiễm mỡ gan được FDA phê chuẩn năm 2013 có độ chính xác tương đương sinh thiết gan.

Mô bệnh học bao gồm các tổn thương tế bào gan thoái hóa hạt và hoại tử, xơ tăng sinh lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan. Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh 1. Đặc điểm giải phẫu 1. Thực quản Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng 25 cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10.

Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn cổ dài khoảng 3 cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm. Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo. Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía trước tim, trước động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày. Lòng thực quản có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn; ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái; lỗ tâm vị.

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến tiết nhầy; lớp cơ gồm cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ thực quản gồm 2 loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới; vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng. Dạ dày - Thành dạ dày [14] được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Lớp niêm mạc là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày. Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết.

Lớp cơ gồm 3 lớp cơ trơn: Lớp trong là các cơ hướng vòng, lớp giữa là các cơ chéo, lớp ngoài là các cơ dọc. Lớp thanh mạc là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tế bào mỡ và mạch máu. - Các tuyến niêm mạc [14] + Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh. Thành tuyến gồm hai loại tế bào là tế bào chính và tế bào viền.

Tế bào chính hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành pepsin. Tế bào viền hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội. Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X. + Tuyến hang vị là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine… 1.

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 1. Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày * Giãn TMTQ chia theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản và thế giới [65], [68]: - Kích thước chia làm 3 độ + Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi. + Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản, niêm mạc giữa các bùi lành lặn. + Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản, không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [2] - Các dấu đỏ với 4 mức độ sau: + Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn. + Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm. + Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm. + Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.

* Giãn tĩnh mạch dạ dày - Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S. + Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2). + Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1). + Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2).2: Giãn tĩnh mạch dạ dày theo phân loại của Sarin [42] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 - Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD: + Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm.

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn TM 5 - 10mm. + Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm. Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [64]. Cơ chế bệnh sinh giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng ALTMC hay còn gọi là tăng áp cửa (TAC) là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan.

Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan (tạo mô xơ) và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.

Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng TAC còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [32], [47]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ (THBH) với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ; 2. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 8 người bình thường.

Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [64]. - Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng. Thay vào đó ALTMC được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị ALTMC.

Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [67]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [62]. TAC có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [61]. Theo Garcia và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân tại 9 bang của Hoa Kỳ thấy rằng nguyên nhân chủ yếu của xơ gan là không do rượu (56,5%) và HCV (39,1%) và chỉ có 1 bệnh nhân là xơ gan do rượu, trong đó có 57% bệnh nhân có HVPG ≥ 12 mmHg ở mức tăng áp cửa nặng [63].