Chương 1 TÒNG QIAN TÀI LIỆU l. Định nghĩa và các thuật ngữ 1. Dịnh nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu" NKTN là một thuật ngữ de chi tinh trạng viêm nhiễm ớ hộ thống tiết niệu, dậc trưng bời tăng sỗ lượng VK niệu và bạch cầu (BC) niệu một cách bắt thường, nhưng không bao gồm các bệnh NKTN do các bệnh lây tntyền qua đường tình dục như lậu. Các thuật ngữ liên quan12 - NKTN dưới gồm: viêm niệu dạo.
viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyền. - NKTN trên gồm: viêm thận be thận. - NKTN tiên phát: NKTN không kem theo bệnh lý tiểt niệu khác. - NKTN thứ phát: NKTN có thêm theo bắt thường vẻ cấu trúc, chức nàng dường tiết niệu.
- NKTN tái phát: viêm thận bê thận cấp từ lần thứ 2 trờ lèn hoặc viêm thận bề thận cắp I lần và it nhắt 1 lan viêm bàng quang hoặc viêm bàng quang từ 3 lần tro lẽn. - NKTN mạn tinh: viêm thận be thận kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phát nhieu lan. - NKTN không triệu chứng: có VK trong nước tiêu nhưng không có triệu chứng lâm sàng, chân đoản sau 2 lan cày nước tiêu liên tiếp có cùng I loại VK với sổ lượng > 10* VK/ml. - VK niệu không triệu chững có thè là do mảu nước liêu bị lây lan do lay mầu không đủng quy trinh thao tác.
Đè lượng giá cỏ VK niệu nhầm tránh sai TMT ufk bjr K)C V M w 4 sót trong chân đoán. Kass và cộng sự đà dề ra một ngưỡng dê dược gụi lã có VK niệu sau khi nuôi cấy là > 10 s VK ml nước tiêu giừa dõng. Tiêu chuẩn này lâ rat đặc hiệu, nhưng có khi là quá cao. nhất lã áp dụng cho phụ nữ.
do dó Carolin cJohnson1' dà de ra một sổ chi sổ dê chi có VK niệu như sau: • > lo' VK dạng Coli/ml nước ticu hay 10 VK không phái dạng Coli ml nước tiêu ơ phụ nừ có triệu chứng NKTN. • > IO; VK/ml nước tiêu ờ những bệnh nhân có dặt ống thông bàng quang. • > 10' VK/ml nước lieu ơ nam giới có triệu chững NKTN • > 10' VK ml nước tiếu ơ những người không cỏ triệu chửng NKTN trên hai mầu cấy nước tiêu lien ticp. • Bất cứ VK nào mọc ớ mầu cầy nước tiêu chục hút bâng quang trên khớp mu ờ những bệnh nhàn có triệu chửng NKTN đều cỏ giá trị trong chấn đoán NKTN - NKTN lien quan den ống thông bâng quang: gọi là NKTN liên quan đèn ong thông bàng quang khi ông thông dược lưu > 2 ngây tinh lừ ngày biền cố (xuất hiện triệu chứng cua NKTN) về trước hoặc ống thông dược lưu > 2 ngày, dược loại bò vào ngày biền cố hoặc ngày trước biền cố.u - NKTN cắp dim thuần ư người lớn: bao gốm viêm bàng quang cấp và vicm thận be thận cẳp ớ người không có bẩt thường ve cấu trúc và chức náng cua dường tiết niệu, không cỏ bệnh lý thận.
- NKTN phức lạp: là một bệnh nhiêm khuân phức tạp liên quan đến các bắt thường ve cầu true chức nâng cùa đường tiết niệu - sinh dục. hoặc cỏ bệnh lý nền làm gia tâng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị. NKTN phức lụp gồm tiêu chuấn cấy nước tiêu dương tinh kèm theo ít nhất I trong cảc yểu tố sau: TMT utk bjr K)C V M hặr 5 ■ Sự hiộn diện cua I ống thòng, stent hay họp (niệu dạo.) hoặc sứ dụng ông thông bàng quang ngắt quàng. • Lượng nước tiếu tồn dư > 100ml.
• Bệnh lỷ lac nghèn lừ bât ki nguyên nhân bao gôm ca bàng quang thân kinh, sỏi, khối u. • Trào ngược bàng quang niệu quan hoặc bât thường chức năng khác ■ Tôn thương biêu mỏ niệu dạo do xạ trị. • NKTN quanh hoặc sau phau thuật. • Suy thận, ghép thận, đái tháo đường, suy giám miền dịch.
Nguyên nhân Nguyên nhàn chú yểu lã do VK ngoài ra còn có virus và nấm. Dựa theo nguyên nhãn NKTN dược chia thành 2 loại chinh: - NKTN đặc hiệu: do các loại VK dục hiệu như Lao. - NKTN không đục hiệu: do các VK hay gặp thưởng là VK Gram âm. Trong các tãc nhân VK thường gập.coli vần được biết đến lã lủc nhân chính.coli có kha nàng bám dính vào niêm mạc đường tiết niệu.
coll kct dinh dặc hiệu với phàn từ dường dõi (digalactosidc) - loại phân tư thường có mặt ờ tế bào biêu mó đường tiết niệu.15 Một nghiên cửu dịch tè thực hiện ờ Canada về các tác nhân gây nhiêm khuân tiềt niệu cho thấy E. call là nguyên nhân thường gặp nhất ( chiếm từ 46. các VK phô biển khác bao gồm: K. Sưeptococus agalưctiae.
Tv lệ các chúng VK gây nhiễm khuẩn tiết niệu (Foxman và cộng st/ị Một sổ tác nhân ít gặp hơn gây NKTN bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinelobaeler, Aỉcaỉigenes spp. Cãc tác nhân kỷ sinh ít dưực ghi nhận là càn nguyên nhân NKTN.21 đà dược ghi nhộn là nguyên nhân gây viêm bàng quang xuầt huyết ớ trc cm.16 NKTN do nấm thường là hậu qua cùa sứ dụng kháng sinh phỏ rộng keo d«ài. NKTN do virus có thẻ do Herpes virus, hay gộp ơ phụ nừ quan hệ tinh dục với nhiều người. Yếu tổ thuận lợi 1.
Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quân Cấu trúc van cua hộ thống tiết niệu bao gồm van niệu quan bàng quang vã bàng quang - niệu đạo. Các van cho phép nước tiêu chay theo 1 chiều từ niệu quân xuống bàng quang và ngăn dòng trào ngược khi có tăng áp lực quá mức trong bàng quang. Các bắt thường về cấu trúc cua các van anh hường den chức nùng sẽ làm nước tiêu trào ngưực từ bàng quang lên niệu quan và kéo theo ca VK. dẫn đen viêm thận bê thận.1*-1’ Trè em bị trào ngược bàng quang niệu quán có NKTN thường phát triền nặng dần tổn thương thận biêu hiện bang protein niệu, suy thận.
Những người có mức độ trào ngược it thường cai thiện hoặc phục hồi hoàn loàn một cách lự nhiên hoặc sau khi điều trị NKTN. Tắc nghẽn dường dẫn nước tiếu và ứ dọng nước tiếu Sự lac nghèn gây ra ứ đọng nước liêu dần đền tôn thương bàng quang và các cơ chê bao vệ thận. Sự tac nghèn cùng góp phan vào sự phát triên cua VK trong nước tiêu vã khá nàng bám dinh cua chúng với tế bao biêu mô.20 Bắt kỳ một can trớ não cho luồng nước tiêu (khối u. phi dại tiên liột tuyến) sẽ dẫn den ử nước ơ thận và tằn suất NKTN tâng len.
Sự bội nhiễm do tắc đường tiêu có thê dưa đến huy hoại một cách nhanh chóng mò thận.17 Khi giải quyết dược sự tắc nghen thi có thê lãm ngừng sự phá húy nhu mô thận. Thú thuật, can thiệp dường tiết niệu không dám báo vô khuẩn Cùng với sự tiên bộ cùa y học. các can thiệp vào dường tier niệu ngày càng phố biển hỗ trợ tích cực cho chân đoán vã điều trị. Song song với lợi ích cùng tiềm ân nhiều nguy cơ cua các can thiệp nhai là trong diều kiện nước la hiện nay.
Tinh trụng NKTN sau các thu thuật tiết niệu do các VK bệnh viện 1W ut> w H7C Y M >>y 8 đặc biệt lã trực khuân mu xanh rai khó điêu irị vả có thể gây ra tinh trạng lây chéo từ BN này sang BN khác. 40% các bệnh nhiễm trũng chéo lại bệnh viện xay ra tại đường tict niệu và thường là hậu quả cùa việc đặt ống thông hay các dụng cụ vào niệu dạo, bàng quang, thận.-1 NKTN là biến chứng thường gập nhất sau xư tri sõi tiết niệu vói một sổ linh huông lâm sàng từ sot sau phẫu thuật (4,4%) đển nhiễm khuân huyết (0.7%) bắt chấp việc dà dược diều trị dự phòng bang kháng sinh dầy dù. Một sổ tác giá đề xuất các ý dưới dãy de ngân ngừa biến chứng NKTN trong quá trinh tiep cận nội khoa cua soi tict niệu5: • Bệnh nhân nên dược chân đoán trước ve sự hiện diện cùa VK trong nước tiêu bàng quang và được điều trị dầy du bang kháng sinh. ■ Dự phông kháng sinh trước phầu thuật nen dược áp dụng với thời gian và liều lưựng thích hợp và lập lại theo hướng dẫn cua hội Tiết niệu châu Âu (EAƯ).
• Nên lẩy mầu nước lieu bế thận cũng như các manh sòi đê làm xét nghiệm vi sinh, mặc dủ dà điều trị kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật. Kct quà nuôi cấy sè có trong những ngày ticp theo, nó sè cũng cấp thông tin liên quan den lựa chọn kháng sinh lốt nhất trong trường hợp nhiêm khuân huyết. •Việc dẫn lưu thận tối ưu sau phẫu thuật qua stent niệu quan hoậc dần lưu bê thận qua da luôn dược duy tri dê tránh tac nghèn hoặc ycu to nguy cơ khác liên quan đen sự phát triẽn liêm ân cúa nhiễm trùng. NKTN là nhiễm khuân phố biến nhất sau ghép thận, nó làm tâng nguy cơ thái ghép cấp tinh và suy giam chức năng thận ghép trong giai đoạn dầu sau ghép.
Nhừng BN NKTN thường không có triệu chứng làm sàng do liệu pháp TMT utk bjr K)C V M w 9 ức chề mien dịch. Tý lệ NKTN ờ nhùng BN ghép thận là rất khúc nhau giìra các nghiên cứu. dao dộng từ 23% đen 75%. Nhiều tác giá bão cáo rang nhiễm khuân có nhiêu khã nâng xây ra trong giai đoạn đau sau ghép, đậc biệt lã nám đau tiên (74%).
trong khi ly lộ NKTN giam xuống còn 35% trong năm thứ hai vã 21% ờ bồn năm sau ghép thận. Bệnh dải tháo đường Những BN đái tháo dường có lằn suất NKTN Iren hơn người không mầc bệnh. Mặc dù ở hầu hết trường hợp BN không có triệu chững nhưng NKTN có the dan den các biền chứng nặng ne như: hoại tư nhú thận, viêm thận bê thận có tràn khí. áp xe quanh thận.
Có đến 50% BN hoại tử nhú thận và 33% BN áp xe quanh thận mắc dái tháo đường.’* Tâng tý lộ NKTN thường xay ra ớ phụ nữ mắc dái tháo dường nhưng ờ nam giới mắc đái tháo đường lụi không có sự gia tảng dáng kê. NKTN ớ BN mẳc đái tháo dường thường do cảc nguyên nhân không diên hình như nấm. Người cao tuổi (trên 65 tuổi) Người cao tuổi có tằn suẳt VK niệu gia láng một cách dâng ke. dặc biệt ờ nam giới lãm cho tỷ lệ VK niệu ngang bang nữ giới.
Theo tác gia Measley, lý lệ VK niệu ờ người lớn tuồi là 10-20%.’* Có nhiêu lý do làm cho tần suắt của VK niệu gia tảng ờ người cao tuôi, dó là: - Sự suy giam kha nâng làm trong bàng quang do nhùng biên chứng thân kinh khiến BN phai nam lại chồ.