CHƯƠNG 1 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan HIV/AIDS và điều trị ARV: HIV: là “Hunman Immunodeficiency Virus” (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người). Các tế bào miễn dịch giảm khả năng đề kháng và chống trả bệnh tật của cơ thể người, vi rút sẽ phá hủy dần khi nó vào máu [6]. AIDS: là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người “Acquired Immune Deficiency Syndrome” tên tiếng Anh của cụm từ được viết tắt do HIV gây nên.
AIDS là thời kỳ cuối cùng của tiến trình nhiễm HIV, ở giai đoạn này hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu trầm trọng [6]. Người bệnh HIV: là người mang vi rút HIV trong máu, giai đoạn đầu không có biểu hiện triệu chứng gì bên ngoài, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm, họ lây truyền HIV cho người khác ở bất cứ thời gian nào khi đang bị HIV. Bốn giai đoạn được chia ra khi nhiễm HIV, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như các nhiễm trùng cơ hội, tình trạng sụt cân, các bệnh ác tính, khả năng vận động về thể lực [30]. ARV là viết tắt của Antiretrovaral là một loại thuốc được chế ra nhằm làm giảm sự sinh sôi nảy nở của HIV trong cơ thể [14].
Tuân thủ điều trị ARV là: việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thầy thuốc. Tuân thủ điều trị tốt có hiệu quả làm kiềm hãm sự phát triển HIV, cải thiện tình trạng lâm sàng và miễn dịch; Giảm nguy cơ xuất hiện HIV miễn dịch với thuốc ARV và điều trị không thành công; Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác [4]. Nguyên tắc điều trị ARV Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV; Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV; Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [4]. Trước tính cấp thiết của công tác điều trị chính phủ và BYT đã ban hành nhiều hướng dẫn và quy định về điều trị và chăm sóc cho người bệnh HIV/AIDS và thường xuyên cập nhật thay đổi để phù hợp với toàn cầu.
Ngày 01 tháng 12 năm 2017 BYT ban hành Quyết định 5418/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc 5 HIV/AIDS" thay thế cho Quyết định 3047/2015/QĐ-BYT. Một trong những điểm khác nổi bật trong Quyết định 5418 là: người bệnh được đưa vào điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV. Các phương pháp đo lường mức tuân thủ điều trị Việc đánh giá tuân thủ điều trị ARV là một đánh giá phức tạp, không có một phương pháp nào được cho là chuẩn xác nhất để đo lường nó. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm, nên tùy vào hoàn cảnh kinh tế văn hóa xã hội khác nhau, đặc biệt là nguồn nhân lực để quyết định sử dụng phương pháp đánh giá phù hợp nhất.
Các phương pháp đánh giá hiện nay chủ yếu gồm có 2 nhóm: nhóm phương pháp chủ quan và nhóm phương pháp khách quan. Phương pháp chủ quan Nhóm phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá dựa vào thông tin do người bệnh cung cấp: đơn giản, áp dụng trong thực tiễn cũng như trong các nghiên cứu. Phương pháp này yêu cầu người bệnh tự báo cáo về việc tuân thủ của mình qua bộ câu hỏi tự điền hoặc phỏng vấn trực tiếp [34]. Trên thế giới có nhiều bộ câu hỏi về tuân thủ điều trị được xây dựng để thực hiện trong các nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên, chưa có bộ câu hỏi nào được sử dụng như bộ công cụ mẫu chuẩn. Các bộ câu hỏi về tuân thủ thường có cấu trúc gồm 2 phần chính: phần câu hỏi về tuân thủ của người bệnh và phần câu hỏi về một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ. Phương pháp khách quan Nhóm phương pháp khách quan bao gồm các phương pháp sau: Giám sát nồng độ thuốc ARV: Các phân tích được thực hiện bằng kết quả của xét nghiệm máu cho biết mực độ hiện có của thuốc. Nồng độ thấp của thuốc ARV trong máu mật thiết với thất bại điều trị [34].
Nhược điểm chính của phương pháp này là xét nghiệm máu chỉ có thể phản ảnh sự hấp thụ của thuốc trong vòng 24 giờ qua và kết quả có thể thay đổi tùy theo các yếu tố như sự tương tác với các thuốc khác hoặc với các loại thực phẩm khác. Ngoài ra, yếu tố cản trở chính để sử dụng phương pháp trên quy mô lớn là chi phí cao, người bệnh phải đến cơ sở hàng ngày [34]. Đánh giá tuân thủ theo dữ liệu lĩnh thuốc của người: là phương pháp đơn 6 giản, chi phí thấp. Một số bằng chứng cho thấy mức độ tuân thủ của phương pháp này tương quan khá cao với tải lượng vi rút.
Nhược điểm của phương pháp này là không thể xác nhận người bệnh có uống thuốc hay không và không thể theo dõi thời điểm uống thuốc của người bệnh. Mặt khác để áp dụng phương pháp này, các các cơ sở điều trị cần có hệ thống lưu trữ thông tin hiệu quả. Do đó, không phải tất cả hệ thống y tế có thể đáp ứng tiêu chí này [34]. Đánh giá dựa trên tải lượng vi rút trong máu: khi vi rút bị kiềm hãm sự phát triển, tải lượng vi rút mức thấp được duy trì là công dụng của thuốc ARV.
Việc xem xét tuân thủ điều trị thường dùng phương pháp này, nhưng tải lượng vi rút trong máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi tuân thủ. Có thể người bệnh tuân thủ tốt nhưng tải lượng vi rút cao do kháng thuốc hoặc kém hấp thu. Với những nơi không sẵn có thực hiện được, có thể thay thế bằng xét nghiệm số lượng CD4. Tuy nhiên, tuân thủ kém của người bệnh không lập tức dẫn tới sự thất bại miễn dịch học nên phương pháp này ít khi có thể phát hiện người bệnh tuân thủ kém của tại thời điểm xét nghiệm [34].
Các nghiên cứu ít khi áp dụng chỉ một phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh , mà thường kết hợp nhiều phương pháp. Cụ thể tải lượng vi rút thường sử dụng như kết quả để đối chiếu với kết quả thu được từ các phương pháp khác. BYT hướng dẫn về phương pháp đánh giá tuân thủ ARV Theo Quyết định 5418/QĐ-BYT, ngày 01 tháng 12 năm 2017 BYT về việc “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" việc đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định bao gồm cả phương pháp chủ quan và khách quan gồm có: Phương pháp chủ quan: Đánh giá sự tuân thủ điều trị uống thuốc ARV: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị,… Theo dõi việc đến khám, lãnh thuốc và làm xét nghiệm theo lịch của người bệnh, liên hệ với người bệnh để nhắc họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viện/người hỗ trợ điều trị hoặc nhân viên y tế xã phường. Trong bối cảnh của nghiên cứu của chúng tôi phương pháp chủ quan (quan báo cáo của người bệnh) được áp dụng để thu thập thông tin về tuân thủ điều trị.
7 Phương pháp khách quan: Đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng Đánh giá sự tuân thủ điều trị thông qua việc theo dõi xét nghiệm tải lượng HIV thường quy. Bộ công cụ sử dụng trong nghiên cứu được xây dựng dựa trên tham khảo các bộ công cụ của các nghiên cứu trước, đồng thời tham khảo thêm một số tiêu chí đánh giá tuân thủ điều trị trong Quyết định 5418/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" do BYT ban hành ngày 01 tháng 12 năm 2017 [4], [8], [10], [11], [16], [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ điều trị được mô tả dựa trên 3 tiêu chí là: không bỏ thuốc từ 2 lần/tháng trở lên, không uống thuốc sai giờ từ 2 lần/tháng trở lên, và không uống thuốc sai cách từ 2 lần/tháng trở lên. Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 1.
Tình hình nhiễm HIV trên thế giới Báo cáo cập nhật tình hình đại dịch AIDS toàn cầu, có khoảng 36,9 triệu người bệnh HIV trên toàn thế giới vào năm 2017 theo ước tính của United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) WHO công bố (Hình 1. Mỗi ngày, có khoảng 4.900 người mới nhiễm HIV và khoảng 2.580 người chết vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS, chủ yếu là do chưa tiếp cận điều trị bệnh [27], [43].1 Số trường hợp sống chung với HIV trên toàn cầu 1990 đến 2017 Số ca nhiễm HIV mới trên toàn cầu tiếp tục giảm trong năm 2017, trong năm 8 2017 toàn cầu có 1,8 triệu ca mắc HIV mới. Ước tính theo mô hình cho thấy các ca nhiễm mới đã giảm từ mức cao nhất là 3,4 triệu vào năm 1996 xuống còn 1,8 triệu vào năm 2017. Tuy nhiên, tiến độ giảm này vẫn còn khá thấp và chậm so mục tiêu dưới 500.000 ca nhiễm mới vào năm 2020 (Hình 1.2 Số ca nhiễm HIV mới trên toàn cầu từ 1990 đến 2017 Số ca tử vong toàn cầu hàng năm do bệnh liên quan đến AIDS ở những người bệnh HIV đã giảm từ mức cao nhất là 1,9 triệu năm 2004 xuống còn 940.
Kể từ năm 2010, tỷ lệ tử vong liên quan đến AIDS đã giảm 34%. Để đạt được cột mốc năm 2020 sẽ yêu cầu giảm thêm gần 150.000 ca tử vong mỗi năm (Hình 1.3 Số ca tử vong liên quan đến HIV trên toàn cầu từ 1990 đến 2017 9 1. Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam Từ năm 2014, Việt Nam chính thức cam kết và triển khai các hoạt động hưởng ứng mục tiêu 90-90-90 trong phòng, chống HIV/AIDS.Tuy nhiên, theo đánh giá, các chỉ tiêu hiện tại của Việt Nam còn khá xa so với các con số mà Liên hiệp quốc đề ra. Nguyên nhân do dịch HIV vẫn đang tiềm ẩn nguy cơ bùng phát vì vẫn còn nhiều người bệnh HIV trong cộng đồng chưa được phát hiện, đặc biệt khu vực miền dân tộc thiểu số, vùng nông thôn hẻo lánh, trong khi tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người nghiện ma túy có xu hướng tăng trở lại.
Bên cạnh đó, tình trạng lây truyền HIV trong nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt trong nhóm MSM trẻ tuổi. Sự gia tăng số người sử dụng ma túy tổng hợp, sự thay đổi về tổ chức và sự cắt giảm các nguồn lực viện trợ quốc tế sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến công tác phòng, chống HIV/AIDS [3]. Theo báo cáo của Cục Phòng, chống HIV/AIDS năm 2017 hiện nay cả nước có 250.000 người bệnh HIV [12].