Tổng quan luận án

Phẫu thuật nội soi mũi xoang bắt đầu phát triển từ những năm 70 của thế kỷ XX nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính, ống nội soi quang học và nguồn sáng. Phương pháp này dần thay thế các phẫu thuật xoang kinh điển nhờ ưu điểm ít xâm lấn, ít gây phù nề sau mổ, không để lại sẹo và phù hợp với sinh lý, giải phẫu mũi xoang. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn tồn tại các giới hạn: tầm nhìn bị giới hạn từ đầu ống soi trở ra trước, hình ảnh hai chiều, không cung cấp phẫu trường toàn diện có chiều sâu, tiềm ẩn nguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng như màng não, sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong nếu phẫu thuật viên không nắm vững giải phẫu.

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật ngách trán được đánh giá là khó do ngách trán hẹp, cấu trúc giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, dễ gây tổn thương động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước. Các tế bào ngách trán (như tế bào trên ổ mắt, tế bào Kuhn loại 3) khi nhìn từ dưới lên qua nội soi rất khó phân biệt với đường dẫn lưu xoang trán thực sự. Trong các trường hợp mổ lại, mô sẹo xơ dính hoặc hiện tượng sinh xương gây bít tắc hoàn toàn kèm tình trạng mất mốc giải phẫu khiến việc tìm đường dẫn lưu xoang trán gặp nhiều trở ngại, có nguy cơ tổn thương mảnh sàng, sàn sọ.

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (Image-Guided Surgery - IGS / Three-dimension Image-Guided Navigation System - IGNS) được ứng dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ năm 2007 nhằm giải quyết các khó khăn này. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Viết Luân, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nhan Trừng Sơn tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (năm 2013), mã số chuyên ngành 62 72 53 05, tập trung nghiên cứu ứng dụng hệ thống này trong phẫu thuật nội soi ngách trán.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

  1. Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu ứng dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán.
  2. Mục tiêu chuyên biệt:
    • Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT scan; và xác định tỉ lệ Agger nasi, các loại tế bào ngách trán của các trường hợp viêm xoang trán mạn tính trong mẫu nghiên cứu.
    • Mô tả phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS, và đánh giá kết quả sự thông thoáng của ngách trán sau mổ.
    • Đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều IGS.

Phạm vi nghiên cứu: Các bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính được chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi ngách trán có sự hỗ trợ của hệ thống IGS tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ năm 2007 đến năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả luận án đã tổng hợp các giai đoạn phát triển của giải phẫu học và kỹ thuật ngoại khoa xoang trán, cũng như lịch sử công nghệ định vị phẫu thuật:

Lịch sử phẫu thuật xoang trán và ngách trán

  • Danh từ "ngách trán" (frontal recess) được Killian sử dụng lần đầu tiên vào năm 1903.
  • Năm 1912, Mosher thực hiện phẫu thuật dẫn lưu xoang trán theo đường nội mũi nhưng gặp hạn chế lớn về phẫu trường hẹp, nguồn sáng kém, tỷ lệ tai biến và thất bại cao.
  • Năm 1921, Lynch đưa ra phương pháp phẫu thuật xoang trán theo đường ngoài có hoặc không kèm triệt căn xoang trán.
  • Năm 1934 (Sewall) và năm 1952 (Boyden), phẫu thuật đường ngoài được cải tiến có tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc.
  • Năm 1939, Van Alyea nghiên cứu trên xác nhận thấy vùng ngách trán có nhiều tế bào gây hẹp dẫn đến viêm xoang trán mạn tính, đồng thời cảnh báo việc không lấy hết các tế bào này khi phẫu thuật sẽ gây viêm mạn tính do thầy thuốc.
  • Năm 1978, Messerklinger (Áo) và Wigand (Đức) giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang tại Châu Âu dựa trên nguyên lý hệ niêm mạc lông chuyển luôn dẫn lưu dịch về lỗ thông tự nhiên. Triết lý này được Kennedy phổ biến tại Mỹ vào giữa thập niên 1980 và Stammberger phát triển tại Châu Âu vào thập niên 1990.
  • Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi nhằm bảo tồn niêm mạc và phục hồi hệ niêm dịch xoang.
  • Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trường hợp viêm xoang trán mạn tính (12 ca khỏi hoàn toàn, 11 ca cải thiện).
  • Năm 1991, Draf công bố kết quả phẫu thuật mở sàng trán trên 100 bệnh nhân dưới kính hiển vi kết hợp ống nội soi, chuẩn hóa 3 kỹ thuật: Draf I, Draf II (IIA, IIB) và Draf III (Modified endoscopic Lothrop) với tỷ lệ thành công chung đạt 90%, 10% thất bại phải xóa bỏ xoang.
  • Năm 1995, Stammberger đưa ra kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng" (uncapping the egg) mở ngách trán dựa trên việc bảo tồn niêm mạc, loại bỏ thành tế bào Agger nasi. Senior B.A. mở rộng thành quan điểm "bóc vỏ nhiều quả trứng" (uncapping the eggs) nhằm loại bỏ toàn bộ các tế bào ngách trán gây bít tắc.
  • Năm 1995, Hội nghị quốc tế về "Bệnh mũi xoang" thống nhất định nghĩa mô tả phễu trán (frontal infundibulum) và ngách trán (frontal recess).
  • Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật Lothrop cải tiến; Stankiewicz và Wachter công bố tỷ lệ thành công đạt 90% ở các trường hợp phẫu thuật lại qua nội soi sau khi đã mổ đường ngoài.

Lịch sử phát triển của hệ thống định vị ba chiều (IGS)

  • Khởi đầu từ ngoại thần kinh: Horsley và Clarke (1908) phát minh khung định vị trên khỉ Rhesus; Bergstrom và Greitz (1976) giới thiệu khung cố định chụp CT stereotaxic; Apuzzo và Sabshin (1983) dùng khung sinh thiết tổn thương nội sọ chẩn đoán chính xác 95%.
  • Các thế hệ IGS:
    • Hệ thống có cánh tay định vị: Watanabe (1991) công bố cánh tay cơ học 3 chiều với sai số ban đầu 5mm, sau cải tiến còn 2,5mm.
    • Hệ thống sóng siêu âm: Barnett (1993) phát triển hệ thống không cánh tay định vị.
    • Hệ thống điện từ trường (Electromagnetic): Kato (1991) ứng dụng công nghệ điều biến từ trường với sai số 4mm (nhiễu kim loại trong bán kính 40cm); Gunkel (1995) và Fried (1997) báo cáo hệ thống InstaTrak với sai số trung bình 1,97mm khi dùng điểm chuẩn (fiducial markers) và 2,28mm khi dùng thiết bị chụp trên đầu (headset).
    • Hệ thống quang học (Optical): Hauser và Westermann (1997) mô tả hệ thống dùng tia hồng ngoại và quả cầu phản xạ, sai số 1,56mm trên nội soi và 2,39mm trên kính hiển vi. Metson và cộng sự so sánh hệ thống quang học (StealthStation) và điện từ (InstaTrak) đều cho độ chính xác trong phạm vi 2mm.
  • Ứng dụng trong Tai Mũi Họng: Mosges và Klimek (1993) báo cáo kết quả 23 phẫu thuật viên thực hiện trên 212 bệnh nhân bằng hệ thống IGS của Aachen cho phẫu thuật nội soi xoang sàng, trán, bướm.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Việc phẫu thuật nội soi ngách trán tại Việt Nam gặp nhiều thách thức trong việc nhận định tế bào ngách trán, phẫu tích các tổn thương phức tạp hoặc xử trí các ca mổ lại bị mất mốc giải phẫu. Luận án đặt vị trí vào việc ứng dụng IGS quang học nhằm xác định cấu trúc giải phẫu trên bệnh nhân Việt Nam, đánh giá hiệu quả thông thoáng ngách trán và xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn hóa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết giải phẫu và hệ thống phân loại

Luận án dựa trên các cơ sở giải phẫu học và hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

  • Đường dẫn lưu xoang trán: Mô hình "đồng hồ cát" gồm 3 phần: phần trên là phễu trán (đáy xoang trán hẹp dần xuống dưới), eo là lỗ thông tự nhiên (ostium) và phần dưới là ngách trán có dạng phễu úp ngược.
  • Phân loại bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger:
    • Bám vào xương giấy (chiếm 85%): ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên khe giữa, phễu sàng tận cùng bằng ngách tận (terminal recess).
    • Bám vào sàn sọ (chiếm 14%): ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng.
    • Bám vào cuốn mũi giữa (chiếm 1%): ngách trán dẫn lưu vào phễu sàng.
    • Phân loại mở rộng của Landsberg và Friedman (2001) khảo sát trên 144 phim CT scan mô tả 6 kiểu bám tận (trong đó 18,5% bám vào thành sau trong tế bào Agger nasi; 17,5% bám vào xương giấy và chỗ nối cuốn giữa - mảnh sàng; 7% bám vào chỗ nối cuốn giữa - mảnh sàng).
  • Phân loại tế bào sàn trán cải tiến của Wormald (từ phân loại Kuhn):
    • Tế bào Agger nasi: nằm phía trước hoặc ngay trên chỗ bám cuốn giữa vào thành ngoài hốc mũi.
    • Tế bào trên ổ mắt (supraorbital ethmoid cell): xuất phát từ vị trí động mạch sàng trước, kéo dài lên trên và sau ổ mắt.
    • Tế bào sàn trán loại 1 (K1): một tế bào trán duy nhất nằm trên tế bào Agger nasi.
    • Tế bào sàn trán loại 2 (K2): dãy gồm từ 2 tế bào trán trở lên nằm trên tế bào Agger nasi.
    • Tế bào sàn trán loại 3 (K3): một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên CT.
    • Tế bào sàn trán loại 4 (K4): tế bào khí hóa vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên CT.
    • Tế bào trên bóng (suprabulla cell), tế bào bóng trán (frontal bulla cell), tế bào vách liên xoang trán (frontal intersinus septal cell).
  • Phân loại độ sâu trần sàng theo Keros:
    • Keros I: khoảng cách rãnh khứu và trần sàng từ 1-3mm.
    • Keros II: khoảng cách từ 3-7mm.
    • Keros III: khoảng cách từ 7-16mm (mảnh bên cao, rãnh khứu sâu, nguy cơ tổn thương sàn sọ và rò dịch não tủy cao nhất).
  • Phân loại phẫu thuật xoang trán theo Draf:
    • Draf I: Nạo sàng trước hoàn toàn, lấy sạch tế bào ngách trán, không đụng chạm đến ostium xoang trán.
    • Draf IIA: Lấy bỏ sàn xoang trán từ xương giấy đến cuốn giữa (lấy tế bào K3).
    • Draf IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xương giấy (dùng khoan mài xương dày phía trong).
    • Draf III (Modified endoscopic Lothrop): Mở thông xoang trán hai bên qua đường giữa, cắt phần cao vách ngăn và phần thấp vách liên xoang trán.
Hệ thống phân loại Tác giả Tiêu chí phân loại chính
Kiểu bám mỏm móc Stammberger (2007) Vị trí bám tận: Xương giấy (85%), Sàn sọ (14%), Cuốn giữa (1%)
Tế bào ngách trán Wormald (2008) / Kuhn Số lượng, mức độ khí hóa vào xoang trán (K1, K2, K3, K4, Agger nasi, bóng trán, vách liên xoang)
Trần sàn sọ Keros Chiều cao mảnh bên mảnh sàng / độ sâu rãnh khứu: Loại I (1-3mm), Loại II (3-7mm), Loại III (7-16mm)
Mức độ phẫu thuật Draf (1991, 2005) Phạm vi mở rộng ngách trán và can thiệp sàn xoang trán (Draf I, Draf IIA, Draf IIB, Draf III)

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, can thiệp phẫu thuật và theo dõi dọc kết quả điều trị.
  • Trang thiết bị và phương tiện:
    • Hệ thống định vị quang học IGS Kolibri Cranial/ENT version 2.0 (sử dụng 2 camera phát/thu tia hồng ngoại, nhận diện các quả cầu phản xạ gắn trên khung trán bệnh nhân và dụng cụ mổ).
    • Dụng cụ chuyên dụng: Thìa nạo chữ J có gắn cầu định vị, kềm giraffe, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi góc, dụng cụ cắt hút microdebrider lưỡi cong và mũi khoan mài xương xoang trán dùng chung thân máy.
    • Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang đa lát cắt, tái tạo không gian 3 chiều hiển thị đồng thời 3 bình diện Coronal, Axial và Sagittal với dấu thập chỉ thị vị trí đầu dụng cụ theo thời gian thực.
  • Nguồn dữ liệu: Bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. Thu thập các chỉ số về thang điểm Lund-Mackay, đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng trước/sau mổ, hình thái giải phẫu trên CT scan, hình ảnh sinh xương, sẹo dính và tỷ lệ thông thoáng ngách trán sau mổ (đánh giá ở các thời điểm theo dõi đến 6 tháng, 10 tháng).

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tổng kết cơ sở giải phẫu phôi thai, cấu trúc ngách trán, các cấu trúc lân cận nguy hiểm, các bảng phân loại quốc tế và công nghệ IGS:

  • Phôi thai và giải phẫu xoang trán: Xoang trán phát triển từ tháng thứ 4 của thai nhi, là xoang phát triển sau cùng. Trẻ sơ sinh xoang trán chưa phân biệt rõ với tế bào sàng trước; từ 3 tuổi phát triển vào xương trán với tốc độ 1,5mm/năm theo chiều dọc, đạt kích thước tối đa ở tuổi 20 (Levine 2005). Kích thước trung bình người trưởng thành: cao 24,3mm, rộng 29,0mm, sâu 20,5mm; gồm 4 hình thái (không có xoang, xoang nhỏ, xoang vừa, xoang lớn chiếm toàn bộ xương trán). Mặt trước dày 3-4mm, mặt sau mỏng 1mm tiếp giáp màng não và thùy trán.
  • Cấu trúc ngách trán và liên quan lân cận: Giới hạn ngoài là xương giấy; trong là phần trên cuốn giữa; trên là sàn sọ trước; sau là thành trước bóng sàng, động mạch sàng trước; trước là tế bào Agger nasi và tế bào sàng trán. Tế bào Agger nasi có tỷ lệ xuất hiện trên 90% (theo Kennedy gần 100%, Bolger 98,5%).
  • Cấu trúc động mạch sàng trước và trần sàng: Động mạch sàng trước đi từ ổ mắt qua trần xoang sàng trong ống xương mỏng, nhưng có 20% trường hợp không có ống xương mà treo lơ lửng dưới trần sàng. Lỗ vào nội sọ của động mạch sàng trước là điểm yếu nhất của trần sàng, dễ tổn thương gây chảy máu ổ mắt hoặc rò dịch não tủy.
  • Nguyên lý hệ thống IGS: Tái tạo hình ảnh 3D từ dữ liệu CT scan tiền phẫu. Hệ thống quang học định vị vị trí đầu dụng cụ phẫu thuật với sai số dưới 2mm, cho phép hiển thị dạng dấu thập trên 3 mặt cắt Coronal, Axial, Sagittal đồng bộ với hình ảnh nội soi thời gian thực.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về quy trình tuyển chọn mẫu, công cụ và các bước tiến hành:

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi ngách trán (bao gồm các ca mổ lần đầu và các ca phẫu thuật lại thất bại).
  • Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống IGS Kolibri Cranial/ENT version 2.0, hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang màn hình độ phân giải cao, tay khoan xoang trán và microdebrider lưỡi cong, dụng cụ vi phẫu ngách trán.
  • Các bước tiến hành nghiên cứu:
    1. Đánh giá trước mổ: Khám lâm sàng, nội soi hốc mũi, chụp CT scan độ phân giải cao theo protocol định vị (tái tạo 3 bình diện), tính điểm Lund-Mackay, xác định các tế bào ngách trán (K1-K4, Agger nasi, supraorbital cell...), phân loại Keros và mỏm móc.
    2. Chuẩn bị hệ thống IGS trong mổ: Gắn khung định vị lên trán bệnh nhân, đăng ký điểm chuẩn (registration), kiểm tra sai số định vị dụng cụ (đảm bảo độ chính xác < 2mm).
    3. Kỹ thuật phẫu tích ngách trán dưới dẫn đường IGS: Nhận diện mỏm móc, bộc lộ và mở tế bào Agger nasi bằng dụng cụ nạo/cắt hút cong, sử dụng IGS xác định chính xác ostium xoang trán, phẫu tích lấy bỏ các tế bào K1, K2, K3 hoặc tế bào bóng trán cản trở dẫn lưu, thực hiện kỹ thuật tạo vạt niêm mạc để hạn chế lộ xương.
    4. Theo dõi và đánh giá sau mổ: Đánh giá cải thiện triệu chứng cơ năng, nội soi kiểm tra độ thông thoáng ngách trán, mức độ sẹo dính, polyp tái phát và chụp CT scan kiểm tra tại các mốc thời gian sau mổ (đến 6 tháng, 10 tháng).

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 tổng hợp các kết quả lâm sàng, hình ảnh học, can thiệp phẫu thuật và theo dõi:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng trước mổ: Khảo sát cơ địa dị ứng (Biểu đồ 3.2), tiền căn và số lần phẫu thuật xoang trước đó (Biểu đồ 3.3, Bảng 3.3), thời gian mắc bệnh (Biểu đồ 3.4), nghề nghiệp (Bảng 3.2). Đánh giá mức độ nhức đầu/nhức trán (Bảng 3.4), mức độ giảm khứu giác (Bảng 3.6), tính chất dịch khe giữa (Bảng 3.8), tình trạng phù nề niêm mạc (Bảng 3.9).
  • Đặc điểm hình ảnh học và giải phẫu ngách trán:
    • Điểm trung bình Lund-Mackay của hệ thống xoang bên mổ (Bảng 3.15).
    • Tỉ lệ các kiểu bám mỏm móc (Bảng 3.16).
    • Thống kê sự hiện diện của tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán (K1, K2, K3, K4, tế bào bóng trán, tế bào vách liên xoang trán, tế bào trên ổ mắt) (Bảng 3.20).
  • Kết quả phẫu thuật và nhóm mổ lại:
    • Đánh giá tình trạng niêm mạc ngách trán trong mổ (Bảng 3.18) và kỹ thuật tạo vạt niêm mạc theo số lượng tế bào ngách trán (Bảng 3.21).
    • Khảo sát nhóm 31 trường hợp mổ lại có tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang: Thống kê hình ảnh sinh xương ngách trán trên CT scan (Bảng 3.22) và các bệnh tích gây bít tắc ngách trán (Bảng 3.24, Biểu đồ 3.6).
  • Kết quả theo dõi sau mổ:
    • So sánh tỷ lệ phần trăm triệu chứng cơ năng trước và sau mổ, tỷ lệ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân (Biểu đồ 3.7, Bảng 3.26, Bảng 3.27).
    • Đánh giá sẹo dính trước mổ và sau mổ qua bảng 2x2 (Bảng 3.30, Biểu đồ 3.5, Bảng 3.11).
    • Đánh giá mối liên quan giữa polyp mũi trước mổ và polyp ngách trán sau mổ qua bảng 2x2 (Bảng 3.31).
    • Đề xuất hoàn chỉnh "Quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS" tại trang 143 của luận án.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt giải phẫu và chẩn đoán: Luận án cung cấp số liệu chi tiết về đặc điểm giải phẫu ngách trán trên người Việt Nam qua nội soi và CT scan 3 chiều, xác định tỷ lệ tế bào Agger nasi, các dạng bám tận của mỏm móc và tần suất các phân loại tế bào sàn trán theo Wormald (K1, K2, K3, tế bào bóng trán, tế bào trên ổ mắt, tế bào vách liên xoang trán).
  2. Đóng góp về mặt ngoại khoa và ứng dụng công nghệ IGS:
    • Chứng minh vai trò của hệ thống IGS (Kolibri Cranial/ENT) trong việc định vị chính xác lỗ thông tự nhiên xoang trán trong phẫu trường hẹp, giúp phân biệt rõ đường dẫn lưu chính với lòng các tế bào khí hóa sâu (như tế bào K3, tế bào trên ổ mắt).
    • Đảm bảo an toàn phẫu thuật, hỗ trợ phẫu thuật viên tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu nguy cơ cao lân cận như xương giấy, ổ mắt, trần sàng, mảnh sàng và động mạch sàng trước.
    • Giải quyết hiệu quả nhóm 31 trường hợp phẫu thuật lại phức tạp bị mất mốc giải phẫu do sẹo dính xơ hóa hoặc sinh xương ngách trán.
  3. Đề xuất quy trình kỹ thuật: Xây dựng và đề xuất quy trình chuẩn ứng dụng hệ thống định vị ba chiều IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán, từ khâu chụp và xử lý dữ liệu CT scan, kiểm chuẩn đăng ký bệnh nhân, các bước phẫu tích mở ngách trán kết hợp bảo tồn vạt niêm mạc đến chăm sóc theo dõi sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM) với đối tượng là các bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngách trán phức tạp hoặc mổ lại; trang thiết bị IGS đòi hỏi đầu tư kỹ thuật cao và chi phí vận hành lớn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Tiếp tục theo dõi đánh giá độ thông thoáng ngách trán và cấu trúc niêm mạc sau mổ trên các khoảng thời gian dài hơn.
    • Ứng dụng quy trình định vị IGS cho các kỹ thuật mở rộng phức tạp hơn như phẫu thuật Draf III (Modified Lothrop) hoặc phẫu thuật nội soi mở rộng xử trí các bệnh lý u xoang trán, u nhú đảo ngược và tái tạo rò dịch não tủy sàn sọ trước.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu về giải phẫu ngách trán, cung cấp mô tả chi tiết các phân loại quốc tế (Stammberger, Landsberg, Kuhn, Wormald, Keros, Draf) và kỹ thuật phẫu tích ngách trán từng bước.
  • Đối với các cơ sở y tế triển khai phẫu thuật kỹ thuật cao: Cung cấp quy trình vận hành và ứng dụng lâm sàng của hệ thống định vị ba chiều IGS, các nguyên tắc kiểm chuẩn sai số và phương pháp phối hợp dụng cụ vi phẫu ngách trán (microdebrider cong, kềm giraffe, thìa nạo định vị).

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại bám tận phần cao mỏm móc theo Stammberger gồm những kiểu nào và ảnh hưởng thế nào đến dẫn lưu ngách trán?

Theo Stammberger, mỏm móc có 3 kiểu bám tận: bám vào xương giấy (chiếm 85%), bám vào sàn sọ (14%) và bám vào cuốn mũi giữa (1%). Khi mỏm móc bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa; khi bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng.

2. Sự khác biệt giữa tế bào sàn trán loại 3 (K3) và loại 4 (K4) theo phân loại Wormald là gì?

Cả hai loại đều là tế bào sàn trước phát triển khí hóa vào trong lòng xoang trán qua lỗ thông tự nhiên. Tế bào K3 có kích thước lớn khí hóa vào xoang trán nhưng không vượt quá 50% chiều cao xoang trán trên phim CT scan; trong khi tế bào K4 khí hóa vượt quá 50% chiều cao của xoang trán. Tế bào K4 thường không thể lấy sạch đơn thuần qua nội soi thông thường mà cần mở rộng (Draf III hoặc mổ phối hợp đường ngoài).

3. Phân loại Keros đánh giá cấu trúc nào và tại sao Keros loại III có nguy cơ tai biến cao nhất?

Phân loại Keros đánh giá độ sâu của rãnh khứu dựa trên chiều dài mảnh bên của mảnh sàng (nơi mỏng và yếu nhất của sàn sọ). Keros I có độ sâu 1-3mm, Keros II từ 3-7mm và Keros III từ 7-16mm. Ở Keros III, trần sàng nằm cao cách biệt so với mảnh sàng tạo nên rãnh khứu sâu, khiến bản xương mỏng này rất dễ bị chấn thương, thủng vào hố não trước gây rò dịch não tủy khi phẫu thuật.

4. Hệ thống IGS quang học sử dụng trong luận án có cơ chế hoạt động và sai số cho phép như thế nào?

Hệ thống sử dụng camera thu phát tia hồng ngoại nhận diện các quả cầu phản xạ gắn trên khung cố định trán bệnh nhân và trên dụng cụ mổ (như thìa nạo chữ J). Tọa độ không gian được máy tính đối chiếu với dữ liệu chụp CT scan trước mổ để hiển thị vị trí đầu dụng cụ dạng dấu thập đồng thời trên 3 mặt cắt (Coronal, Axial, Sagittal). Sai số kỹ thuật của hệ thống định vị đạt trong phạm vi dưới 2mm.

5. Những yếu tố giải phẫu - bệnh lý chính nào gây bít tắc ngách trán ở nhóm bệnh nhân mổ lại?

Trong 31 trường hợp mổ lại có tiền căn phẫu thuật nội soi, nguyên nhân gây bít tắc ngách trán chủ yếu là do mô sẹo xơ dính, hiện tượng sinh xương thành ngách trán trên CT scan, polyp tái phát và việc sót các tế bào ngách trán (tế bào Agger nasi, tế bào K3, tế bào bóng trán) do mất mốc giải phẫu trong lần mổ trước.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Viết Luân đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu phức tạp của ngách trán và đường dẫn lưu xoang trán, đồng thời đánh giá hiệu quả thực tiễn của hệ thống định vị ba chiều IGS trong phẫu thuật nội soi ngách trán tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh. Việc ứng dụng công nghệ IGS giúp phẫu thuật viên kiểm soát chính xác phẫu trường, nhận diện các tế bào ngách trán, xử trí an toàn các trường hợp mổ lại có sinh xương và sẹo dính, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương sàn sọ và ổ mắt. Công trình đã xây dựng thành công quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngách trán có sử dụng IGS, mang lại giá trị ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành phẫu thuật Tai Mũi Họng.