ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là mối quan tâm hàng đầu của ngành Y tế của tất cả các quốc gia trên thế giới. Mặc dù vấn đề chống nhiễm khuẩn bệnh viện đã được chú trọng một cách đặc biệt nhưng tình hình nhiễm khuẩn nói chung vẫn đang có xu hướng gia tăng. Việc lạm dụng thuốc kháng sinh cùng với sự ô nhiễm vệ sinh môi trường bệnh viện là những yếu tố nguy cơ làm tăng sự phát triển và lan truyền những tác nhân gây nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn hô hấp( NKHH) là một trong những loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong bệnh viện.
Đặc biệt, trên những bệnh nhân phải sử dụng máy thở trong điều trị, thì nguy cơ này sẽ tăng lên rất nhiều. Tác nhân gây viêm phổi thở máy thường gặp là những loài vi khuẩn gram âm như: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter.spp,… Đáng chú ý trong đó là sự bùng phát của Acinetobacter baumannii - một trong những vi khuẩn có khả năng kháng thuốc rất cao, đã trở thành mối lo ngại thực sự trong thực tế lâm sàng. Viêm phổi thở máy sẽ để lại những biến chứng nặng nề gây tử vong cao, làm tăng chi phí, làm phức tạp thêm và kéo dài thời gian điều trị. Vì vậy việc chẩn đoán nhanh chóng tác nhân gây bệnh và điều trị kịp thời sẽ hạn chế đáng kể những biến chứng cho bệnh nhân.
Một vấn đề đáng lo ngại nữa là việc sử dụng kháng sinh một cách tràn lan như hiện nay đã dẫn đến tình trạng đề kháng của nhiều loài vi khuẩn với các kháng sinh thông dụng. Tại Việt Nam, theo thống kê chính thức của Bộ Y tế năm 2004, tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp đang ở mức báo động [11]. Đây sẽ là một thách thức lớn cho quá trình điều trị bệnh. Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Tìm hiểu khả năng gây bệnh và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii trên bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy” với các mục tiêu sau đây: 1 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU - Đánh giá tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii trên bệnh nhân tại bệnh viện 175.
- Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của những vi khuẩn này. - Tìm hiểu một số vấn đề liên quan. 2 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU I. PHẦN I TỔNG QUAN 3 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU I.
Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) I. Tình hình mắc phải viêm phổi liên quan tới thở máy ở Việt Nam và trên Thế giới [4], [19], [20], [21] Viêm phổi thở máy là một trong những bệnh mà bệnh nhân( BN) thường gặp phải trong quá trình điều trị nội trú; đặc biệt là khi tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ngày một nghiêm trọng như hiện nay thì nguy cơ mắc bệnh là rất cao. Dưới đây là một số thông tin liên quan đến tình hình mắc phải viêm phổi liên quan thở máy. Theo thống kê của trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ( CDC) năm 2010, nhiễm trùng bệnh viện làm chết hơn 90000 người mỗi năm.
Một trong những nguyên nhân hàng đầu liên quan đến viêm phổi thở máy, trong đó các vi khuẩn ( VK) Gram[-] chiếm đa số và đặc biệt nhiễm trùng Acinetobacter baumannii làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến 74 %.[19] Còn theo một bài báo trên trang NCBI thống kê từ các bệnh viện ở châu Âu, Bắc Mỹ, Argentina, Brazil, Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Nhật Bản và Hàn Quốc… thì A. baumannii thường gặp ở các đơn vị chăm sóc chuyên sâu (ICUs), là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh viêm phổi liên quan máy thở( VAP), nhiễm trùng đường tiết niệu… góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến khoảng 30%.[20] Ở Việt Nam, qua quá trình điều trị bệnh nhân, BS Huỳnh Văn Bình( BV Nhân dân Gia Định Tp.HCM) cho biết viêm phổi là một trong những bệnh thường gặp nhất đối với bệnh nhân có thở máy sau mổ do các loại vi khuẩn có trong môi trường bệnh viện gây ra. Một nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức của BV Nhân dân Gia Định( năm 2009) cũng ghi nhận tỷ lệ viêm phổi do thở máy là khoảng 60 %, các vi khuẩn phân lập được như: Klebsiella pneumonia( 33,33 %), Acinetobacter baumannii( 27,78 %), Pseudomonas aeruginosa( 25 %), E.[4] 4 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU Theo bác sĩ Nguyễn Tất Bình - Viện Tim Tp.HCM cho biết viêm phổi sau mổ rất nghiêm trọng và có tỉ lệ tử vong lên đến 33 %, nhất là những bệnh nhân đang nằm hồi sức cấp cứu hay thở máy. [21] Tại BV Chợ Rẫy, theo ghi nhận của TS.
Bác sĩ Lê Thị Anh Thư và cộng sự về tình trạng nhiễm khuẩn BV cũng cho thấy VPBV là nguyên nhân thường gặp nhất( chiếm 45 %), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ( 21 %), nhiễm trùng tiểu ( 13 %), nhiễm trùng da( 11 %), nhiễm trùng huyết( 10 %). Các loại vi khuẩn phân lập được nhiều nhất bao gồm Klebsiella pneumoniae và Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa và Pseudomonas spp, Acinetobacter baumannii, E.coli và Escherichia spp.[21] h Như vậy, theo các thông tin thống kê được, ta có thể thấy rằng tình hình NKBV ở nước ta cũng như trên Thế giới đang có chiều hướng xấu đi. Điều này làm cho quá trình điều trị ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn, ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí và thời gian điều trị cho BN. Cơ chế sinh bệnh của VAP [10] Có 3 cơ chế chính gây NKHH liên quan đến thở máy: h Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng.
h Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi, trung thất, abcès dưới hoành. h Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi( thường xảy ra khi BN rối loạn ý thức, nằm không đúng tư thế, không làm chủ được các phản xạ ho. Đây là cơ chế nhiễm khuẩn chính thường gặp. Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh( môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh( miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa.
5 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU I. Các yếu tố nguy cơ của VAP [10], [14], [15], [22] I. Yếu tố bệnh nhân h Tuổi: Theo kết quả từ các nghiên cứu đã được thực hiện thì tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của VAP. Ở phổi người cao tuổi thường mắc phải sẵn tình trạng giãn phế nang, sức đàn hồi kém, hơn nữa sức đề kháng cũng suy giảm nhiều nên khả năng chống đỡ với các vi khuẩn gây bệnh là rất thấp.
Ngoài ra, ở những bệnh nhân nặng( do đa chấn thương hay chấn thương sọ não) phải thở máy thì lứa tuổi mắc bệnh thường gặp là lứa tuổi lao động( từ 16 - 60 tuổi) vì đây là thành phần chủ yếu tham gia lao động và các hoạt động khác ngoài xã hội. h Thể trạng bệnh nhân: Những BN có bệnh phổi mãn tính, hay có những bệnh lý suy giảm miễn dịch cũng là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ của VAP. h Bệnh nhân nghiện rượu, thuốc lá: Ở các BN này thường đã bị tổn thương phổi hay có chứa sẵn các yếu tố nguy cơ gây viêm nhiễm đường thở, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn… h Bệnh nhân nằm viện lâu, hôn mê hay rối loạn ý thức. Yếu tố điều trị h Do thuốc: Bệnh nhân là đối tượng đặc biệt dễ bị nhiễm khuẩn bởi lẽ họ đã suy yếu vì bệnh tật, thương tổn hoặc sức đề kháng giảm.
Do vậy việc sử dụng thuốc hay kháng sinh trong khi điều trị là điều cần làm; tuy nhiên trong một số trường hợp thuốc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của VAP, ví dụ như: f Thuốc làm tăng pH dạ dày( kháng H2 và kháng acid): làm giảm độ toan của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển ở dạ dày rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp. f Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các VK đa kháng gây nên như Pseudomonas aeruginosa, 6 SVTH: LÊ THỊ THANH TRÀ MSSV: 30700548 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CBHD: TS.BS VŨ BẢO CHÂU Acinetobacter… Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch. h Thời gian nằm viện và thở máy: f Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, thì nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện càng cao, đặc biệt là những BN điều trị tại khoa HSTC. f Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy.
Các yếu tố khác - Môi trường không khí không được đảm bảo cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans đặc biệt là những BN có suy giảm miễn dịch. Các BN trong cùng một phòng hồi sức nếu bị nhiễm khuẩn hoặc ở đường hô hấp hoặc ở đường ngoài hô hấp cần phải cách ly để tránh lây chéo, đặc biệt là khi bị nhiễm các vi khuẩn đa kháng kháng sinh như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter… - Phương tiện chăm sóc BN thở máy: cần phải đảm bảo vô khuẩn mọi dụng cụ chăm sóc cho BN thở máy, nếu không chính các dụng cụ này lại là nguồn lây nhiễm cho BN. - Nhân viên y tế chăm sóc BN thở máy: sự lây chéo NKHH từ BN này sang bệnh nhân khác thông qua bàn tay của người chăm sóc BN thở máy cũng là một yếu tố nguy cơ lớn. Các thao tác khi chăm sóc cho BN cần phải chính xác, đúng kỹ thuật, rửa tay trước và sau khi hút dịch khí phế quản cho BN phải được thực hiện nghiêm ngặt.
Chẩn đoán [10], [14], [15] Viêm phổi liên quan tới thở máy là một biến chứng nặng nề, có tỷ lệ tử vong cao, làm tăng chi phí và kéo dài thời gian điều trị so với dự kiến.