Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá

Nghiên cứu về kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá đang thu hút sự chú… 181 trang · Vietnam Military Medical University · 2022.

• Tác giả: Tran Thanh Binh
• Người hướng dẫn: Bui Duc Phu
• Trường học: Vietnam Military Medical University
• Chuyên ngành: Surgery
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Kỹ Thuật Bảo Tồn Cấu Trúc Dưới Van Trong Phẫu Thuật Thay Van Hai Lá
• Loại tài liệu: Medical Doctoral Thesis
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hanoi

Mục lục chi tiết

• DECLARATION
• TABLE OF CONTENTS
• 1. INTRODUCTION
• 2. MITRAL VALVE ANATOMY
• 2.1. Annulus firosus of mitral valve
• 2.2. Cusps of mitral valve
• 2.3. Subvalvular apparatus of mitral valve
• 2.4. Arterial feeding mitral valve
• 2.5. Nerve distribution for mitral valve
• 3. MITRAL VALVE DISEASE
• 3.1. Mitral valve stenosis
• 3.2. Mitral valve regurgitation
• 3.3. Mitral valve replacement surgery
• 3.4. History of mitral valve replacement surgery
• 3.5. Mechanical prosthetic mitral valve replacement surgery
• 3.6. Mechanical mitral valve replacement surgery with preservation of the subvalvular apparatus
• 4. RESEARCH SUBJECTS AND METHODS
• 4.1. Study sample size
• 4.2. Steps to conduct research
• 5. CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS
• 5.1. General characteristics of the study group
• 5.2. Preoperative subclinical characteristics
• 5.3. Characteristics of intraoperatively cardiac injuries determination
• 5.4. Characteristics of intraoperatively cardiac resuscitation
• 6. CHARACTERISTICS OF MONITORING AND TREATMENT IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
• 7. RESULTS OF POSTOPERATIVE MONITORING AND INSPECTION
• 7.1. Characteristics of postoperative heart failure according to NYHA
• 7.2. Post-operative subclinical characteristics
• 8. CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS
• 8.1. General characteristics of the study group
• 8.2. Preoperative clinical characteristics
• 8.3. Preoperative subclinical characteristics
• 8.4. Characteristics of some lesions of the heart identified intraoperatively
• 8.5. Characteristics of intraoperatively cardiac resuscitation
• 8.6. Early results after mechanical mitral valve replacement surgery with preservation of subvalvular apparatus
• 9. POSTOPERATIVE MONITORING, INSPECTION, ASSESSING THE RESULTS
• 9.1. Development of paraclinical characteristics in the postoperative period
• 9.2. Complications in the postoperative discharge period
• LIST OF WORKS TO DISCLOSURE RESEARCH RESULTS OF THESIS THEME
• REFERENCES
• APPENDIX

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van

Nghiên cứu về kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá đang thu hút sự chú ý của cộng đồng y học. Kỹ thuật này không chỉ giúp cải thiện chức năng tim mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Việc bảo tồn cấu trúc dưới van, bao gồm các cơ và dây chằng, có thể mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ phân tích các khía cạnh quan trọng của kỹ thuật này.

1.1. Giới thiệu về cấu trúc dưới van và vai trò của nó

Cấu trúc dưới van bao gồm các cơ và dây chằng, có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng của van hai lá. Việc bảo tồn các cấu trúc này có thể giúp cải thiện khả năng co bóp của tim và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

1.2. Lịch sử phát triển kỹ thuật thay van hai lá

Kỹ thuật thay van hai lá đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển. Từ những năm 1960, phẫu thuật thay van đã được thực hiện, nhưng việc bảo tồn cấu trúc dưới van chỉ mới được chú ý gần đây. Nghiên cứu này sẽ xem xét các bước tiến trong lĩnh vực này.

II. Vấn đề và thách thức trong phẫu thuật thay van hai lá

Phẫu thuật thay van hai lá gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc bảo tồn cấu trúc dưới van. Các vấn đề như tổn thương cấu trúc, biến chứng sau phẫu thuật và khả năng phục hồi chức năng tim là những yếu tố cần được xem xét. Nghiên cứu này sẽ phân tích các thách thức chính trong phẫu thuật thay van hai lá.

2.1. Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật thay van hai lá, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều biến chứng như suy tim, rối loạn nhịp tim và nhiễm trùng. Việc bảo tồn cấu trúc dưới van có thể giúp giảm thiểu những biến chứng này.

2.2. Tác động của tổn thương cấu trúc dưới van

Tổn thương cấu trúc dưới van có thể dẫn đến suy giảm chức năng tim. Nghiên cứu cho thấy việc bảo tồn các cấu trúc này có thể cải thiện khả năng phục hồi và chức năng tim sau phẫu thuật.

III. Phương pháp nghiên cứu kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van

Nghiên cứu này áp dụng các phương pháp hiện đại để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá. Các phương pháp này bao gồm phân tích lâm sàng, siêu âm tim và theo dõi sau phẫu thuật. Mục tiêu là xác định hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay van hai lá tại bệnh viện. Dữ liệu lâm sàng và siêu âm sẽ được thu thập và phân tích.

3.2. Các chỉ số đánh giá hiệu quả phẫu thuật

Các chỉ số như chức năng tim, tỷ lệ biến chứng và thời gian hồi phục sẽ được sử dụng để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van. Những chỉ số này sẽ giúp xác định tính khả thi và lợi ích của phương pháp.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Các chỉ số chức năng tim được cải thiện rõ rệt, và tỷ lệ biến chứng giảm đáng kể. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cơ sở cho việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật này trong thực tiễn.

4.1. Đánh giá chức năng tim sau phẫu thuật

Chức năng tim của bệnh nhân được đánh giá qua các chỉ số như phân suất tống máu và áp lực động mạch phổi. Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt sau khi áp dụng kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van.

4.2. Tỷ lệ biến chứng và thời gian hồi phục

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giảm đáng kể, và thời gian hồi phục của bệnh nhân cũng được rút ngắn. Điều này cho thấy kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van có thể mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu về kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá đã chỉ ra nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mở ra nhiều cơ hội mới trong điều trị bệnh lý van tim. Việc tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật và đánh giá lâu dài hiệu quả của phương pháp. Điều này sẽ giúp xác định rõ hơn lợi ích và rủi ro của kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van.

5.2. Hướng phát triển trong điều trị bệnh lý van tim

Hướng phát triển trong điều trị bệnh lý van tim sẽ bao gồm việc áp dụng các công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và giảm thiểu biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Trần Thanh Bình, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Bùi Đức Phú và PGS. Đặng Ngọc Hùng (Hà Nội, 2022), tập trung vào đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá cơ học". Nghiên cứu được triển khai trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Huế.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh lý van hai lá (hẹp, hở hoặc bệnh van hai lá kết hợp) chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý tim mạch mắc phải tại Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu do di chứng của bệnh thấp tim (rheumatic heart disease). Tổn thương bệnh học mạn tính thường dẫn tới tình trạng xơ dày, co rút, dính mép van, vôi hóa lá van và hệ thống dưới van (dây chằng, cột cơ). Khi tổn thương thực thể không còn khả năng sửa van, phẫu thuật thay van hai lá bằng van nhân tạo (đặc biệt là van cơ học cho bệnh nhân dưới 60–65 tuổi không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông) là chỉ định bắt buộc.

Về mặt lịch sử ngoại khoa, kỹ thuật thay van hai lá kinh điển cắt bỏ toàn bộ hai lá van cùng hệ thống dây chằng làm mất đi tính liên tục giữa vòng van và cơ thất trái (annular-ventricular continuity), dẫn tới rối loạn cấu trúc hình học thất trái, giảm phân suất tống máu, tăng nguy cơ suy thất trái cấp và tử vong sau mổ. Để khắc phục, kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van (hoặc bảo tồn toàn bộ dây chằng) đã được ứng dụng, song ở nhóm bệnh nhân thấp tim có thất trái nhỏ và tổn thương van xơ vôi nặng, việc bảo tồn lá trước tiềm ẩn rủi ro cản trở hoạt động của van cơ học, gây hẹp đường ra thất trái (LVOT obstruction), dẫn tới hội chứng "thất trái đờ đẫn" hoặc thậm chí vỡ thất trái do quá tải cấp tính. Kỹ thuật thay van cơ học có bảo tồn lá sau và hệ thống dây chằng tương ứng được áp dụng tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm tối ưu hóa chức năng thất trái và hạn chế biến chứng kẹt van, tắc nghẽn đường ra. Tuy nhiên, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện và hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn lá sau trong thay van hai lá cơ học tại cơ sở này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có tổn thương bệnh lý van hai lá (hẹp, hở, hoặc hẹp hở phối hợp) được chỉ định phẫu thuật thay van hai lá cơ học có ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cấu trúc dưới van (bảo tồn lá sau và hệ thống dây chằng tương ứng).
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá và các hướng nghiên cứu

Luận án tổng kết chi tiết tiến trình phát triển của phẫu thuật van hai lá trên thế giới và tại Việt Nam:

• Lịch sử quốc tế:

  • Năm 1923, Elliot Cutler thực hiện ca nong van hai lá bằng dụng cụ đầu tiên tại Bệnh viện Peter Bent Brigham.
  • Năm 1948, Charles B. và cộng sự chuẩn hóa và công bố kỹ thuật tách van hai lá bằng tay.
  • Năm 1953, máy tim phổi nhân tạo Gibbon-IBM ra đời; năm 1955, nhóm phẫu thuật tại Mayo Clinic ứng dụng máy tim phổi cải tiến trong phẫu thuật mở tim điều trị bệnh lý van hai lá và van động mạch chủ.
  • Ngày 11/3/1960, Nina S. tại Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ thực hiện ca thay van hai lá nhân tạo cơ học đầu tiên trên thế giới với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ toàn bộ hai lá van và hệ thống dây chằng.
  • Các nghiên cứu tiếp theo của Alain Carpentier, Miki, David đã đề xuất các kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc tái định vị dây chằng lá trước nhằm cải thiện huyết động thất trái.

• Các công trình nghiên cứu về bảo tồn cấu trúc dưới van:

  • Lillehei và cộng sự (1964) công bố 14 trường hợp thay van hai lá cơ học bảo tồn cột cơ, dây chằng và lá sau, ghi nhận tỷ lệ biến chứng suy giảm cung lượng tim (low cardiac output) giảm và tỷ lệ tử vong sau mổ giảm từ 37% xuống 14%.
  • Rushmer phân tích cấu trúc cơ học thất trái gồm 3 lớp sợi cơ (lớp cơ chéo ngoài dưới thượng tâm mạc, lớp cơ thắt ở giữa, lớp cơ chéo trong dưới nội tâm mạc liên kết với cột cơ) và chỉ ra rằng việc cắt bỏ phức hợp lá van - dây chằng phá vỡ chu kỳ xoắn vặn của thất trái trong thì tâm thu, làm thất trái mất dạng hình elip và có xu hướng giãn tiến triển.
  • Thanos A. tổng hợp 24 nghiên cứu (16 hồi cứu, 4 không ngẫu nhiên, 4 ngẫu nhiên) giai đoạn 1964–2007 trên 2.933 trường hợp thay van hai lá (1.603 ca bảo tồn và 1.330 ca không bảo tồn), chứng minh nhóm bảo tồn có tỷ lệ tử vong chu phẫu và tỷ lệ phải dùng thuốc vận mạch sau mổ thấp hơn rõ rệt so với nhóm cắt toàn bộ.
  • Salchin T., Michael A. khẳng định việc duy trì tính liên tục vòng van - cơ thất giúp duy trì thể tích tống máu, giảm triệu chứng lâm sàng và cải thiện tỷ lệ sống còn dài hạn sau 10 năm.

• Lịch sử phẫu thuật van tim tại Việt Nam:

  • Khởi đầu tại Bệnh viện Việt Đức gắn liền với GS. Tôn Thất Tùng, GS. Tôn Đức Lang, GS. Đặng Hanh Đệ, GS. Tôn Thất Bách: ca tách van tim kín đầu tiên năm 1958; phẫu thuật tim mở hạ thân nhiệt năm 1964; phẫu thuật tim mở có máy tim phổi nhân tạo năm 1965; ca thay van hai lá đầu tiên thực hiện năm 1971.
  • Năm 1991, Viện Tim TP. Hồ Chí Minh được thành lập với sự hỗ trợ của GS. Alain Carpentier, đánh dấu bước phát triển của phẫu thuật van tim trên toàn quốc.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết

Phần lớn các nghiên cứu quốc tế tập trung vào bệnh lý thoái hóa hoặc quần thể bệnh nhân không có xơ vôi nặng. Ở bệnh nhân van tim hậu thấp tại Việt Nam, tổn thương co rút xơ chai lá trước thường phức tạp, việc cố gắng bảo tồn lá trước dễ dẫn tới biến chứng kẹt đĩa van cơ học và cản trở buồng tống thất trái. Do đó, luận án đi sâu vào giải quyết khoảng trống: xác lập quy trình, đánh giá các chỉ số hình thái - chức năng thất trái, nhĩ trái, áp lực động mạch phổi và tính an toàn của kỹ thuật bảo tồn chuyên biệt lá sau và cấu trúc dưới van khi thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

• Giải phẫu phức hợp van hai lá: Gồm vòng van (dạng yên ngựa 3D, cấu trúc sợi collagen không liên tục ở lá trước, có tam giác sợi trái và tam giác sợi phải), lá van (lá trước có diện nhám dài 7–9 mm và diện nhẵn; lá sau chia thành 3 phân thùy P1, P2, P3 và có vùng đáy), và bộ máy dưới van gồm dây chằng (phân loại thành dây chằng cấp 1 bám vào bờ tự do, cấp 2 bám vào mặt thất, cấp 3 bám vào đáy van; phân loại theo Mark E. 1968 thành Type 1, 2, 3) và cột cơ (nhóm trước-ngoài và sau-trong; phân loại hình thái I đến V theo Alain Carpentier).
• Mạch máu và thần kinh: Động mạch vành phải (RCA) và nhánh mũ (Cx) cấp máu cho cột cơ và lá van; mạng lưới thần kinh dưới nội tâm mạc và các nhánh trái của bó His chi phối sự co bóp đồng bộ của cột cơ cùng cơ thất.
• Sinh lý bệnh hẹp - hở van hai lá: Hẹp van làm tăng chênh áp nhĩ thất, giãn nhĩ trái, gây rung nhĩ (AF), tăng áp lực tĩnh mạch - mao mạch phổi, dẫn tới tăng áp động mạch phổi (PAPs $\ge 70\text{ mmHg}$ làm tăng hậu tải thất phải, hở van ba lá, suy tim phải). Hở van làm tăng thể tích tâm trương thất trái, giãn và phì đại thất trái theo định luật Starling; phân loại cơ chế hở theo Alain Carpentier (Type I: vận động lá van bình thường; Type II: tăng vận động; Type IIIA: hạn chế vận động cả tâm thu và tâm trương; Type IIIB: hạn chế vận động thì tâm thu).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có theo dõi dọc đánh giá trước mổ, trong mổ, giai đoạn hậu phẫu sớm và thời điểm xuất viện.
• Phương tiện và công cụ thu thập số liệu:
  • Máy điện tim 6 cần Nihon Kohden: Đánh giá nhịp xoang, rung nhĩ (AF), phì đại các buồng tim.
  • Máy siêu âm tim Philips HD 11 XE: Đo đạc đường kính nhĩ trái (LA), đường kính cuối tâm trương thất trái (LVEDd), đường kính cuối tâm thu thất trái (LVEDs), phân suất tống máu (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs), mức độ hở van ba lá (TV regurgitation), đánh giá thang điểm Wilkins đối với tổn thương van xơ vôi, diện tích lỗ van và chênh áp qua van cơ học sau mổ.
  • Phim chụp X-quang ngực thẳng và nghiêng: Đánh giá chỉ số tim/lồng ngực, cung nhĩ trái, ứ trệ tuần hoàn phổi (đường Kerley A, Kerley B).
  • Máy tuần hoàn ngoài cơ thể (Extracorporeal Circulator) Sarn™ 8000: Sử dụng trong quá trình phẫu thuật tim mở.
  • Van cơ học hai cánh (St Jude, Sorin, ATS) kích cỡ phù hợp.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
  1. Mở xương ức đường giữa, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (ECC) qua động mạch chủ và hai tĩnh mạch chủ.
  2. Cặp động mạch chủ (Ao clamping), làm liệt tim.
  3. Mở nhĩ trái qua rãnh liên nhĩ (Sondergaard) hoặc qua vách liên nhĩ.
  4. Thăm dò thương tổn thực thể: lấy huyết khối tiểu nhĩ trái (nếu có), đánh giá mức độ vôi hóa, dính mép van.
  5. Cắt bỏ lá trước bệnh lý, giải phóng dây chằng lá trước; bảo tồn nguyên vẹn toàn bộ lá sau cùng hệ thống dây chằng và cột cơ sau-trong, trước-ngoài gắn với lá sau; xử lý vôi hóa vòng van sau nếu cần.
  6. Khâu đệm chỉ chữ U có miếng đệm (pledget) cố định van cơ học vào vòng sợi van hai lá.
  7. Kiểm tra độ di động đóng/mở tự do của hai cánh van cơ học, bảo đảm tổ chức lá sau được bảo tồn không chèn vào buồng tống thất trái hay kẹt khớp bản lề van.
  8. Đóng buồng nhĩ, thả kẹp động mạch chủ, hồi phục nhịp tim, ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn lưu và đóng ngực.

[Bệnh nhân bệnh van hai lá có chỉ định thay van]
  [Đánh giá trước mổ: Lâm sàng, ECG, X-quang, Siêu âm tim]
  [Phẫu thuật: Mở ngực, chạy ECC Sarn™ 8000, cặp Ao]
  [Xử lý van: Cắt bỏ lá trước - Bảo tồn toàn bộ lá sau & dây chằng]
  [Cố định van cơ học (St Jude / Sorin / ATS) - Kiểm tra vận động đĩa van]
  [Hồi sức sau mổ: Thở máy, thuốc vận mạch, theo dõi tại ICU]
  [Đánh giá hậu phẫu sớm & xuất viện: NYHA, Siêu âm Doppler, biến chứng]

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về:

1. Giải phẫu học hệ thống van hai lá: Mô tả chi tiết cấu trúc vòng van sợi, diện nhám và diện nhẵn của lá trước, các phân thùy P1–P2–P3 của lá sau, các loại dây chằng theo vị trí bám và các dạng giải phẫu của cột cơ thất trái (Type I đến Type V). Phân tích mạng lưới cấp máu từ động mạch vành và các sợi thần kinh nhạy cảm áp lực điều hòa vận động co bóp cơ tim.
2. Bệnh học và sinh lý bệnh: Phân tích cơ chế bệnh sinh của hẹp van hai lá (giảm diện tích lỗ van $<1.0\text{ cm}^2$, tăng chênh áp nhĩ thất, tăng áp tĩnh mạch phổi, tăng áp động mạch phổi phản xạ, giãn nhĩ trái gây rung nhĩ và hình thành huyết khối tiểu nhĩ) và hở van hai lá (quá tải thể tích thất trái, phì đại và giãn buồng thất theo thời gian).
3. Các phương pháp phẫu thuật thay van hai lá: Phân tích ưu nhược điểm của van cơ học (độ bền cao, nguy cơ huyết khối, phải dùng thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời) so với van sinh học. So sánh hiệu quả huyết động và cấu trúc hình thái giữa kỹ thuật cắt bỏ kinh điển, kỹ thuật bảo tồn cả hai lá (nguy cơ cản trở đường ra thất trái) và kỹ thuật bảo tồn lá sau.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận của luận án:

1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân tổn thương van hai lá hậu thấp mức độ vừa đến nặng (NYHA II–IV, diện tích mở van $<1.0\text{ cm}^2$, hở van mức độ 3/4–4/4, vôi hóa xơ dày) được chỉ định thay van cơ học và thực hiện kỹ thuật bảo tồn lá sau.
2. Quy trình nghiên cứu và thu thập biến số: Xác định các chỉ số nhân trắc học, tuổi, giới, mức độ suy tim theo NYHA trước mổ; phân tích hình ảnh siêu âm tim trước mổ (độ dày lá van, độ vôi hóa, điểm Wilkins, đường kính LA, LVEDd, LVEDs, EF, PAPs, mức độ hở van ba lá kết hợp).
3. Quy trình can thiệp ngoại khoa và hồi sức: Ghi nhận thời gian cặp động mạch chủ (Ao clamping time), thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (ECC time), tình trạng hồi phục nhịp tim sau tháo kẹp, kích thước và chủng loại van cơ học (St Jude, Sorin, ATS), các kỹ thuật phối hợp (lấy huyết khối nhĩ trái, khâu tạo hình van ba lá).
4. Các chỉ số theo dõi hậu phẫu: Thời gian thở máy qua ống nội khí quản (EnT), thời gian điều trị tích cực tại ICU, liều và thời gian sử dụng thuốc vận mạch, các biến chứng sớm (chảy máu, suy tim cấp, rối loạn nhịp, kẹt van).

Nhóm chỉ số	Biến số nghiên cứu chính	Phương pháp / Thiết bị đo lường
Lâm sàng	Tuổi, giới, phân độ suy tim NYHA, triệu chứng cơ năng	Khám lâm sàng, phân loại NYHA
Điện tâm đồ	Nhịp xoang, rung nhĩ (AF), dày thất/nhĩ	Máy điện tim 6 cần Nihon Kohden
X-quang ngực	Chỉ số tim/ngực, ứ trệ tuần hoàn phổi, đường Kerley	Phim chụp thẳng/nghiêng
Siêu âm tim	LA, LVEDd, LVEDs, EF, PAPs, chênh áp qua van cơ học	Siêu âm Doppler Philips HD 11 XE
Trong phẫu thuật	Thời gian kẹp Ao, thời gian ECC, loại van, kích cỡ van	Máy ECC Sarn™ 8000, quan sát trực tiếp
Hồi sức sau mổ	Thời gian thở máy, thời gian ICU, thuốc vận mạch	Hồ sơ theo dõi hồi sức

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày hệ thống kết quả lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:

   • Tỷ lệ phân bố theo giới tính, lứa tuổi và các chỉ số nhân trắc học của nhóm nghiên cứu.
   • Phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy tim NYHA độ III và IV; tỷ lệ xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm chiếm ưu thế.
   • Trên điện tâm đồ: Ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có rung nhĩ (AF) kết hợp giãn nhĩ trái.
   • Trên siêu âm tim: Tổn thương xơ dày van hai lá nặng, điểm Wilkins cao, dính mép van; giãn buồng nhĩ trái (LA tăng kích thước rõ rệt), tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs tăng cao), kèm theo hở van ba lá cơ năng ở các mức độ khác nhau.

2. Đặc điểm trong phẫu thuật:

   • Ghi nhận tổn thương thực thể tại buồng tim: Tỷ lệ có huyết khối trong tiểu nhĩ trái cần phẫu thuật lấy huyết khối; tổn thương dính, co rút và vôi hóa tổ chức van.
   • Thống kê thời gian cặp động mạch chủ (Ao clamp) và thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (ECC) diễn ra an toàn.
   • Cơ cấu chủng loại và kích cỡ van cơ học được cấy ghép (các dòng van St Jude, Sorin...).
   • Thực hiện thành công kỹ thuật cắt lọc lá trước, bảo tồn nguyên vẹn lá sau và tổ chức dây chằng - cột cơ tương ứng, kiểm tra đĩa van cơ học chuyển động tự do không bị vướng tổ chức mô thừa.

3. Kết quả theo dõi hậu phẫu và kiểm tra trước khi xuất viện:

   • Chức năng lâm sàng: Đa số bệnh nhân cải thiện mức độ suy tim từ NYHA độ III–IV trước mổ về NYHA độ I–II tại thời điểm xuất viện.
   • Thời gian hồi sức: Thời gian thở máy qua ống nội khí quản và thời gian nằm ICU có mối tương quan thuận với mức độ suy tim NYHA và tình trạng rung nhĩ trước mổ; tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch giảm dần sau khi hồi phục huyết động.
   • Chỉ số siêu âm Doppler sau mổ:
     • Kích thước nhĩ trái (LA) giảm so với trước phẫu thuật.
     • Kích thước thất trái (LVEDd, LVEDs) và phân suất tống máu (EF) được duy trì ổn định, bảo tồn tốt chức năng tâm thu thất trái.
     • Áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) giảm rõ rệt sau khi giải phóng tình trạng hẹp/hở van hai lá.
     • Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van cơ học nằm trong giới hạn huyết động bình thường của van nhân tạo; không phát hiện trường hợp kẹt van do mô dưới van hay tắc nghẽn đường ra thất trái.
   • Biến chứng sớm: Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ, suy tim cấp chu phẫu ở mức thấp.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

1. Hiệu quả bảo tồn hình thái và chức năng thất trái: Luận án lý giải việc duy trì nguyên vẹn liên kết giữa vòng sợi lá sau và cột cơ giúp bảo tồn sức căng thành tim và chuyển động tống máu dạng xoắn của thất trái. Điều này lý giải tại sao phân suất tống máu (EF) và kích thước thất trái (LVEDd, LVEDs) không bị suy giảm cấp tính sau mổ như trong kỹ thuật cắt toàn bộ van kinh điển.
2. Tính ưu việt của việc chỉ bảo tồn lá sau ở bệnh nhân thấp tim: Ở bệnh nhân thấp tim, mô lá trước xơ chai, dày cứng; nếu bảo tồn lá trước sẽ gây nguy cơ cuộn mô lá van cản trở đường tống máu thất trái (LVOT) hoặc kẹt đĩa van cơ học. Do đó, lựa chọn cắt bỏ lá trước và bảo tồn toàn bộ lá sau là giải pháp phù hợp với đặc thù hình thái bệnh tim tại Việt Nam.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hồi sức sau mổ: Phân tích mối liên quan giữa tình trạng rung nhĩ, áp lực động mạch phổi cao trước mổ với thời gian kéo dài thở máy và thời gian lưu tại ICU, từ đó khẳng định vai trò của việc kiểm soát huyết động và chỉ định phẫu thuật đúng thời điểm.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng và phẫu thuật chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau và hệ thống dưới van trên đối tượng bệnh nhân bệnh van tim mắc phải (chủ yếu do thấp tim).
2. Chứng minh hiệu quả bảo tồn huyết động: Kết quả nghiên cứu xác nhận kỹ thuật này giúp duy trì chức năng tâm thu thất trái (bảo tồn EF, kích thước LVEDd, LVEDs), hỗ trợ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) và giảm mức độ suy tim theo phân độ NYHA sau phẫu thuật.
3. Phòng ngừa biến chứng cơ học: Chứng minh việc cắt bỏ lá trước bệnh lý kết hợp bảo tồn lá sau giúp loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tắc nghẽn đường ra thất trái (LVOT) và tránh biến chứng kẹt lá van cơ học do tổ chức dưới van thừa gây ra.

Kiến nghị và đề xuất

• Khuyến cáo áp dụng thường quy kỹ thuật bảo tồn lá sau trong phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở các bệnh nhân có tổn thương xơ vôi mạn tính do thấp tim.
• Cần tiếp tục theo dõi dài hạn các biến số huyết động học và chức năng thất trái trên siêu âm tim sau 1 năm, 5 năm và 10 năm để đánh giá tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống lâu dài của người bệnh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Huế).
• Thời gian theo dõi chủ yếu tập trung vào giai đoạn chu phẫu, hồi sức cấp tính và kết quả sớm tại thời điểm xuất viện; chưa có số liệu theo dõi dài hạn nhiều năm trên cùng một cỡ mẫu.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc đa trung tâm với thời gian theo dõi từ 5 đến 10 năm sau mổ.
• Ứng dụng các kỹ thuật siêu âm tim tiên tiến (siêu âm đánh dấu mô - Speckle Tracking Echocardiography, siêu âm 3D) để phân tích chi tiết hơn cơ học xoắn vặn và sức căng cơ tim thất trái sau phẫu thuật bảo tồn lá sau.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Phẫu thuật viên ngoại lồng ngực - tim mạch: Tham khảo quy trình chỉ định, kỹ thuật thao tác cắt lọc lá trước, bảo tồn lá sau, khâu cố định van cơ học và kiểm tra sự vận động của đĩa van.
• Bác sĩ gây mê hồi sức tim mạch: Nắm bắt các yếu tố tiên lượng thời gian thở máy, thời gian lưu ICU, nhu cầu dùng thuốc vận mạch liên quan đến tình trạng rung nhĩ và phân độ NYHA trước mổ.
• Bác sĩ nội tim mạch và siêu âm tim: Cung cấp các tiêu chuẩn đánh giá huyết động, chênh áp qua van cơ học, sự thay đổi đường kính buồng tim và áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật.
• Nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa Ngoại lồng ngực - Tim mạch: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực trong phẫu thuật tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tác giả lựa chọn kỹ thuật bảo tồn lá sau thay vì bảo tồn cả hai lá van trong thay van hai lá cơ học?

Ở bệnh nhân bệnh van hai lá do thấp tim, tổn thương xơ dày, co rút và vôi hóa thường rất nặng, kèm theo buồng thất trái nhỏ. Nếu bảo tồn cả hai lá van (đặc biệt là lá trước), phần mô lá trước được giữ lại có nguy cơ gây kẹt chuyển động của cánh van cơ học hoặc cản trở đường ra thất trái (LVOT obstruction), dẫn tới hội chứng suy thất trái cấp tính hoặc vỡ thất trái. Bảo tồn lá sau vừa duy trì được tính liên tục vòng van - cột cơ - thất trái để bảo vệ chức năng tâm thu, vừa loại trừ hoàn toàn nguy cơ tắc nghẽn buồng tống.

2. Các thiết bị và phương tiện chính được sử dụng để thu thập dữ liệu cận lâm sàng và phẫu thuật trong luận án là gì?

Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm tim Philips HD 11 XE (đo các thông số hình thái, chức năng nhĩ trái, thất trái, PAPs, chênh áp van), máy điện tâm đồ 6 cần Nihon Kohden (đánh giá nhịp tim, rung nhĩ), phim X-quang ngực thẳng/nghiêng, máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarn™ 8000 và các loại van tim cơ học hai cánh (như St Jude, Sorin, ATS).

3. Phân loại hình thái cột cơ thất trái theo Carpentier được mô tả trong luận án gồm những dạng nào?

Theo tổng quan giải phẫu trong luận án, cột cơ thất trái được phân loại thành:

• Type I: 1 thân cột cơ lớn ở một đầu phân ra nhiều dây chằng.
• Type II: 1 thân cột cơ lớn có nhiều đầu, mỗi đầu phân ra nhiều dây chằng.
• Type III: 1 cột cơ nhỏ ở một đầu phân ra ít dây chằng.
• Type IV: Cột cơ dạng vòm, có nhiều chân bám vào thành thất trái và phân ra nhiều dây chằng.
• Type V: Cột cơ bám dính dọc theo thành thất trái, từ đó phát sinh các dây chằng.

4. Kết quả phẫu thuật bảo tồn lá sau ảnh hưởng như thế nào đến mức độ suy tim và các chỉ số hình thái tim sau mổ?

Sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân cải thiện rõ rệt mức độ suy tim từ NYHA III–IV xuống NYHA I–II tại thời điểm xuất viện. Kích thước nhĩ trái (LA) và áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) giảm rõ rệt. Đường kính thất trái (LVEDd, LVEDs) và phân suất tống máu (EF) được bảo tồn ổn định, không xuất hiện biến chứng rối loạn vận động thành tim hay suy tim cấp do mất liên kết dưới van.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Trần Thanh Bình đã nghiên cứu một cách có hệ thống về cơ sở giải phẫu, sinh lý bệnh và kết quả ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá sau trong phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế. Kết quả nghiên cứu chứng minh kỹ thuật bảo tồn lá sau giúp bảo vệ hiệu quả hình thái và chức năng tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phổi, cải thiện phân độ suy tim NYHA, đồng thời phòng tránh biến chứng kẹt van cơ học và tắc nghẽn đường ra thất trái. Đây là tài liệu chuyên khảo có giá trị lý luận và thực tiễn cao cho chuyên ngành Ngoại khoa Lồng ngực - Tim mạch và Gây mê hồi sức tim mạch tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MINISTRY OF EDUCATION AND MINISTRY OF NATIONAL TRAINING DEFENCE VIETNAM MILITARY MEDICAL UNIVERSITY TRAN THANH BINH RESEARCH ON APPLICATION OF TECHNIQUES TO PRESERVE THE SUBVALVULAR APPARATUS IN MITRAL VALVE REPLACEMENT SURGERY MEDICAL DOCTORAL THESIS HANOI – 2022 MINISTRY OF EDUCATION AND MINISTRY OF NATIONAL TRAINING DEFENCE VIETNAM MILITARY MEDICAL UNIVERSITY TRAN THANH BINH RESEARCH ON APPLICATION OF TECHNIQUES TO PRESERVE THE SUBVALVULAR APPARATUS IN MITRAL VALVE REPLACEMENT SURGERY Speciality: Surgery Code: 9720104 MEDICAL DOCTORAL THESIS Supervisors : 1. Bui Duc Phu 2. Dang Ngoc Hung HANOI – 2022 DECLARATION I hereby declare that this is my own research work. The data and results stated in the thesis are honest and have never been published in any other works.month…2022 Thesis author TABLE OF CONTENTS Declaratio Table of contents List of Abbreviations List of Tables List of Charts List of Diagrams List of Figures INTRODUCTION.

MITRAL VALVE ANATOMY. Annulus firosus of mitral valve. Cusps of mitral valve. Subvalvular apparatus of mitral valve.

Arterial feeding mitral valve. Nerve distribution for mitral valve. MITRAL VALVE DISEASE. Mitral valve stenosis.

Mitral valve regurgitation. Mitral valve replacement surgery. History of mitral valve replacement surgery. Mechanical prosthetic mitral valve replacement surgery.

Mechanical mitral valve replacement surgery with preservation of the subvalvular apparatus. RESEARCH SUBJECTS AND METHODS. Study sample size. Steps to conduct research.

CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS. General characteristics of the study group. Preoperative subclinical characteristics. Characteristics of intraoperatively cardiac injuries determination 80 3.

Characteristics of intraoperatively cardiac resuscitation. CHARACTERISTICS OF MONITORING AND TREATMENT IN THE POSTOPERATIVE PERIOD .4 RESULTS OF POSTOPERATIVE MONITORING AND INSPECTION. Characteristics of postoperative heart failure according to NYHA 95 3. Post-operative subclinical characteristics.

CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS. General characteristics of the study group. Preoperative clinical characteristics. Preoperative subclinical characteristics.

Characteristics of some lesions of the heart identified intraoperatively. Characteristics of intraoperatively cardiac resuscitation. Early results after mechanical mitral valve replacement surgery with preservation of subvalvular apparatus. POSTOPERATIVE MONITORING, INSPECTION, ASSESSING THE RESULTS.

Development of paraclinical characteristics in the postoperative period. Complications in the postoperative discharge period. 147 LIST OF WORKS TO DISCLOSURE RESEARCH RESULTS OF THESIS THEME. 148 REFERENCES APPENDIX LIST OF ABBREVIATIONS No.

Abbreviation Full English writing 1 ACC American College of Cardiology 2 AHA American Heart Association 3 ASA American society of Anesthesiologist 4 pt parterners 5 EACTS European Association for Cardio-Thoracic Surgery 6 EF Ejection Fraction 7 ESC European Society of Cardiology 8 Ao Aorta 9 PA Pulmonary artery 10 et al et alia 11 LVEDd Left Ventricular End Diastolic Dimension 12 LVEDs Left Ventricular End Systolic Dimension 13 EnT Endotracheal 14 RA Right atrium 15 LA Left atrium 16 NYHA New York Heart Association 17 PAPs Pulmonary Artery Pressure systolic 18 Pre - op Preoperative 19 Post - op Postoperative No. Abbreviation Full English writing 20 AF Atrial fibrillation 21 ECC Extracorporeal circulation 22 RV Right ventricle 23 TT Left ventricle 24 TV Tricuspid valve 25 MV Mitral valve 26 WHO World Health Organization LIST OF TABLES No. Name of tables Page 2. NYHA classification of heart failure.

Severity grade of mitral stenosis. Severity grading of mitral regurgitation. Severity grading of tricuspid regurgitation. Pressure gradient across the prosthetic mitral valve.

Degree of para-prosthetic valve regurgitation. Age and gender. Characteristics of some anthropometric indicators. Relationship between gender and severity of heart failure according to NYHA.

Characteristics of some Pre - op general clinical symptom. Characteristics of electrocardiogram and chest X-ray. Characteristics of the image of the mitral valve apparatus on Pre - op echocardiography. Heart morphological and functional characteristics on Pre - op echocardiography related to mitral valve disease types.

Characteristics of some combined lesions on Pre - op echocardiography. Thrombosis in the LA appendage was determined intraoperatively. Characteristics of MV injury determined intraoperatively. Techniques to cut, repair and preserve the leaflets of the mitral valve in mitral valve replacement surgery.

Components of the mitral valve and subvalvular apparatus are preserved. Name of tables Page 3. Type and size of mechanical valve used in mitral valve replacement surgery. Other techniques used during mechanical mitral valve replacement surgery with posterior leaflet preservation.

Ao clamping time, ECC time (minutes). Heart rate characteristics after Ao clamp release. Post - op time characteristics. The relationship between the time of Post - op ventilator with the level of NYHA and the status of Pre - op AF.

Correlation between Post - op ventilator time with some factors. The relationship between the time of Post - op intensive care with the level of NYHA and the status of Pre - op AF. Correlation between Post - op intensive care time with some factors. Characteristics of vasopressor drug use in the Post - op period.

Echocardiography to check and evaluate early Post - op results. Early Post - op complications. Characteristics of changes in Post - op NYHA level. Change of AF status on Post - op electrocardiogram.

The change of the degree of pressure gradient across the mechanical valve on the ultrasonic. The change of the maximum pressure gradient (mmHg) across the mechanical valve on Post - op echocardiography. Change of LA diameter (mm) on ultrasound. Change of LVEDd (mm) after surgery.

Change of LVEDs (mm) on ultrasound. Change of EF (%) after surgery. Name of tables Page 3. Change of Post - op PAPs (mmHg).

Changes of TV regurgitation on ultrasound. LV diameter in the authors' study. 136 LIST OF CHARTS No. Name of charts Page 3.

The degree of Pre - op heart failure according to NYHA. Groups of mitral valve disease. Evolution of NYHA level after surgery. Change of Post - op AF status.

Change of Post - op LA diameter (mm). Change of Post - op LV diameter. Change of Post - op EF. Change of Post - op PAPs (mmHg).

Progression of Post - op TV regurgitation. 108 LISTS OF DIAGRAMS No. Name of diagram Page 2. Diagram of research steps.

73 LIST OF FIGURES No. Name of figures Page 1. MV image (viewed from the atria) in systole and diastole. Picture of mitral fibrous annulus.

Saddle-shape diagram of the mitral annulus. Rough and smooth part of the leaflets. Left ventricular division during diastole. Areas of the mitral margin and the edges of the MV.

Morphology of the subvalve apparatus: chordae tendinae and papillary muscles. The types of chordae tendineae of the mitral valve are classified according to the position of attachment on the leaflets. The types of chordae tendineae arise from the posterior medial papillary muscle group. Pictures of the position, orientation and grouping of the LV papillary muscles.

Types of LV papillary muscle morphologies. Arteries feeding papillary muscles. Schematic diagram of the nerve distribution of the valve leaflets of MV. Image of mitral stenosis.

The leaflets are thickened, calcified, adherent to the two edges of the valve; chordae tendineaes ares thickened, shortened. Description of the classic technique of replacing the prosthetic mitral valve. Illustration of Miki .'s technique of preserving both leaflets. Illustration of David's technique of preserving both leaflets.

Name of figures Page 1. Illustrateion of technique for complete preservation of posterior leaves. Illustration of technique for complete preservation of posterior leaves. Image of opening LA.

Picture of mitral regurgitation due to degeneration. Stenosis and mitral regurgitation images. Image of anterior valve leaf suspension stitch, evaluation of the subvalvular apparatus. Anterior leaflet resection image.

Anterior and anterolateral ligament and muscle column resection images. After the anterior leaflet ligament remove and attached to the anterolateral muscle column. Image of removing calcifications in the annulus and posterior leaflets. The image of calcification removal, thinning of the thickened fibrous annulus.

Image of stitching cushioned U- shape roll joints. Image of stitching loose threads to fix mechanical valves. Image of placing a mechanical mitral valve into the heart chamber. Image of a mechanical mitral valve fixed in right place.

Image of checking the opening and closing of mechanical leaflet valves. Electrocardiogram with 6 arms (Nihon Kohden). Philips HD 11 XE ultrasound machine. Name of figures Page 2.

Extracorporeal Circulator Sarn™ 8000. St Jude valve. 69 1 INTRODUCTION Common diseases of the mitral valve are stenosis, regurgitation, stenosis combined with regurgitation. The most common cause is rheumatic heart disease, in addition, it can be caused by infection, degeneration, systemic disease.

physical changes of the leaflets and subvalvular apparatus (the corresponding papillary muscle and chordae tendinaes) such as thickening, calcification, contracture, hypertrophy, etc. Medical treatment is the first stage of treatment, very important to reduce symptoms and disease progression. But to completely solve the physical damage in the mitral valve, it is necessary to use surgical interventions such as valve repair or replacement. Valve repair is the technique of first choice, but when the physical damage to the valve is too severe to be repaired, it is indicated to replace the MV with a mechanical or biological prosthetic valve [2].

Mechanical valves have high durability, but there is always a potential risk of blood clot formation, so after surgery, anticoagulants must be used for life; and biological valves rarely cause blood clots, but there is always a potential risk of organ degeneration, so after a period (8-15 years) the patient must be re-operated to replace a new valve. Therefore, mechanical valves are the first choice for young patients (under 60 - 65 years old) and have no contraindications to anticoagulation [3], [4]. The world's first successful mechanical MV replacement surgery was performed by Nina S. on March 11th, 1960, with the classic technique of resection of both leaflets and subvalvular chordae tendinaes [5].

However, later studies have shown that preserving the leaflets and subvalvular apparatus will help better improve left ventricular function after surgery [6], [7], [8], [9]… Depending on the specific lesion and experience, the surgeon can apply either 2 the technique of preserving both leaflets or the technique of preserving the posterior leaflet. In the technique of preserving both leaflets, the preservation of the anterior leaflet can affect the action of the mechanical valve and obstruct the left ventricular outflow after surgery. The technique of preserving posterior leaves can limit these disadvantages, especially in cases where the anterior leaf and its subvalvular apparatus suffer from severe fibrous lesions, calcification, shrinkage, hypertrophy, etc. In Vietnam, MV replacement surgery has been performed since 1971, in which the technique of MV replacement with preservation of the subvalvular apparatus has also been applied in some cardiac surgery centers, but it is still highly dependent on experience of each surgeon [10].

At Hue Central Hospital, for many years, mechanical MV replacement surgery has been used to preserve the subvalvular apparatus with the posterior leaflet preservation technique [11]. The use of this technique is based on the following assessment: Most patients with indications for MV replacement surgery are due to post-rheumatic MV disease with prolonged disease duration, valve lesions are usually thickened fibrous, retractile, calcified. Therefore, it often causes MV narrowing, accompanied by small LV size. If the technique is used to preserve both leaflets and chordae tendineaes, after surgery, the preserved part of the anterior leaflet has the risk of affecting the operation of the mechanical valve and especially causing the LV outflow tract stenosis syndrome, which can lead to complications named "left ventricular lethargy", even left ventricular rupture due to left ventricular overload right after surgery.