Chương 1 TỔNG QUAN 1. HIV và tình hình lây nhiễm HIV trên nhóm MSM Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficency Virus HIV) được phân loại vào chi Lentivirus trong họ Retroviridae, phân họ Orthoretrovirinae [87]. Nguồn gốc của HIV có thể bắt nguồn từ quá trình lây nhiễm từ động vật sang người với vi rút suy giảm miễn dịch Simian (SIV) từ các loài linh trưởng châu Phi. Trường hợp lây truyền HIV đầu tiên được xác định là xảy ra ở Cộng hòa Dân chủ Congo vào đầu những năm 1920 [17].
HIV gồm 2 nhóm chính là HIV-1 và HIV-2. Hai nhóm này khác nhau về kháng nguyên, trọng lượng phân tử của các thành phần cấu trúc, thời gian ủ bệnh, tỷ lệ lây nhiễm và tiến triển của bệnh khác nhau. HIV-1 có mặt trên toàn thế giới và là tác nhân gây dịch AIDS, trong khi HIV-2 tập trung chủ yếu ở Tây Phi, hiếm gặp ở nơi khác. Năm 1981, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được mô tả qua nghiên cứu hàng loạt các các bệnh nhiễm trùng không rõ nguyên nhân trong nhóm MSM ở Hoa Kỳ [152].
HIV/AIDS từ đó đã phát triển thành đại dịch toàn cầu ảnh hưởng đến nhiều nhóm dân cư khác nhau. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến 13/07/2023, với khoảng 40,4 triệu (32,9–51,3 triệu) người sống chung với HIV. Trong đó, riêng năm 2022, có 1,3 triệu (1,0 triệu – 1,7 triệu) ca nhiễm mới HIV được phát hiện, 630.000 người tử vong liên quan đến HIV, có 76% tổng số người sống chung với HIV nhận được điều trị liệu pháp kháng vi rút [176]. Quan hệ tình dục (QHTD) giữa nam và nam là một con đường quan trọng của nhiễm HIV-1.
Trong thập kỷ qua, đã có sự lo ngại gia tăng về các trường hợp nhiễm HIV mới được phát hiện và đang hồi sinh ở nhóm MSM trên toàn thế giới. Trong khi tỷ lệ nhiễm HIV ở người trưởng thành thấp và giảm ở hầu hết các quốc gia, nhóm MSM tiếp tục bị ảnh hưởng không cân xứng bởi nhiễm HIV [151]. Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trung bình ở người trưởng thành (15 – 49 tuổi) là 0,7%, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MSM là 7,5% [174]. Theo số liệu của UNAIDS 4 2023, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MSM cao nhất ở phía Đông và Nam châu Phi (12,9%), tiếp theo ở khu vực Caribe (11,8%), sau đó đến khu vực châu Mỹ La Tinh (9,5%), khu vực phía Tây và Trung Phi (8,0%) [174].
Các khu vực có tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MSM thấp hơn ở Trung Đông và Bắc Phi (6,6%), khu vực Tây-Trung châu Âu và Bắc Mỹ (5,5%), châu Á và châu Đại Dương (4,7%), Đông Âu và Trung Á (4,3%) [174]. Theo ước tính của các chuyên gia, cả nước hiện có tới khoảng 249.000 người nhiễm HIV đang sống trong cộng đồng. Trong năm 2023, cả nước ghi nhận 13.445 trường hợp phát hiện mới HIV dương tính, 1.623 trường hợp tử vong [150]. Số người nhiễm HIV đang còn sống là 234.220 trường hợp; tổng số người nhiễm HIV tử vong lũy tích là 114.195 trường hợp.
Trong số xét nghiệm phát hiện mới HIV năm 2023: 84,28% là nam giới và lây nhiễm qua đường tình dục là 80,8% [150]. Về phân bổ số ca xét nghiệm phát hiện mới theo địa bàn cả nước thì cao nhất là tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long (33%) và thành phố Hồ Chí Minh (23,5%), khu vực Đông Nam Bộ là 21%, khu vực miền Núi phía Bắc chiếm 9%, khu vực Bắc Trung Bộ, Nam Trung Bộ và đồng bằng sông Hồng mỗi khu vực chiếm 4% đến 7%, khu vực Tây Nguyên thấp nhất (3%) [150]. Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) tăng lên một cách đáng lo ngại, từ 6,7% năm 2014 lên 12,47% vào năm 2022 [150]. Một số địa phương, tỷ lệ người nhiễm HIV là MSM chiếm đến 50-70% tổng số các trường hợp nhiễm HIV được phát hiện [150].
Hà Nội là một trong hai thành phố lớn có số lượng người nhiễm HIV cao nhất cả nước và đang ghi nhận tỷ lệ nhiễm mới HIV ở nhóm MSM lên đến 48,1%, cao nhất trong các nhóm nguy cơ [13]. Dịch HIV/AIDS có xu hướng giảm chững lại, số người nhiễm HIV phát hiện mới từ nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm và vợ, chồng của nhóm này có xu hướng giảm, tuy nhiên nhóm người nhiễm HIV phát hiện trong nhóm nam giới trẻ tuổi từ 15-30 tuổi đang gia tăng nhanh, đặc biệt nhóm MSM trẻ. Dịch đang lây lan nhanh ở các tỉnh khu vực phía nam và các thành phố lớn nơi tập trung nhiều khu 5 công nghiệp và các trung tâm giáo dục. Cảnh báo nguy cơ lây nhiễm HIV khó kiểm soát trong nhóm MSM do các yếu tố liên quan như: sự di cư biến động giữa các tỉnh, thành phố, hành vi quan hệ tình dục không an toàn và chưa có biện pháp can thiệp hiệu quả.
Khái niệm và vai trò của tuân thủ điều trị ARV 1. Tổng quan về thuốc ARV Thế giới lần đầu phát hiện ra trường hợp nhiễm HIV vào năm 1981 và việc tìm kiếm các loại thuốc kháng vi rút để điều trị cho người nhiễm HIV đã được các nghiên cứu thử nghiệm ngay sau đó. Sự ra đời của thuốc ARV để điều trị bệnh nhân AIDS vào những năm 1990 đã mang lại hy vọng mới cho những người bị lây nhiễm HIV. Trước năm 1996, liệu pháp đơn trị liệu (ví dụ AZT hay Azidothymidine) là phương pháp điều trị được lựa chọn để can thiệp vào quá trình sản xuất DNA liên quan đến HIV cần thiết cho quá trình sao chép tế bào [148].
Tuy nhiên, do HIV có chu kỳ vòng đời cực kỳ ngắn (khoảng 10 tỷ hạt được tạo ra và phá hủy hàng ngày), do vậy quá trình sao chép cũng như đột biến của vi rút diễn ra nhanh chóng. Do đó, trong khi liệu pháp đơn trị liệu có thể tạm thời làm chậm quá trình nhân lên của vi rút, lợi ích lâm sàng chỉ tồn tại trong thời gian ngắn và phương pháp điều trị này nhanh chóng trở nên không hiệu quả do khả năng kháng thuốc phát triển sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay chỉ ra rằng phương pháp điều trị tối ưu đối với HIV bao gồm sự kết hợp bao gồm nhiều loại thuốc ARV khác nhau, tấn công vi rút theo những cách khác nhau. Các loại được sử dụng phổ biến nhất là từ năm nhóm: nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI), nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleoside (NNRTI), nhóm thuốc ức chế protease (PI), nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI), và nhóm thuốc ức chế xâm nhập và hoà màng (EI & FI).
Sự kết hợp này, được gọi là ART, có hiệu quả cao trong việc ngăn chặn sự nhân lên của HIV ở cả giai đoạn sớm và muộn trong chu kỳ sao chép của vi rút. Ngày nay, nhiều loại thuốc ARV thường được kết hợp trong một viên duy nhất, đảm bảo bệnh nhân luôn dùng nhiều loại thuốc cùng nhau. 6 Với người đã được chẩn đoán nhiễm HIV, sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị tốt sẽ có tác dụng gồm: ức chế tối đa, lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể và phục hồi hệ thống miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV; dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV < 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K, Không phát hiện = Không lây truyền).
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã có hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS theo quyết định số 5968/QĐ-BYT với nguyên tắc điều trị: điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV; thực hiện phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV; và đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [6]. Quyết định này cũng nêu rõ tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: (1) Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4; (2) Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển. Thời điểm điều trị ARV càng sớm càng tốt ngay khi người nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, được đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV [6]. Khái niệm tuân thủ điều trị Theo WHO, tuân thủ điều trị nghĩa là sử dụng thuốc, áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế [88].
Tuân thủ điều trị theo định nghĩa này có thể được hiểu theo nghĩa đơn giản hơn đó là dùng đúng thuốc; đúng liều; đúng giờ; đúng đường dùng; đúng cách. Tuân thủ điều trị là tổng hòa hành vi của một người như dùng thuốc, tuân theo chế độ ăn, thay đổi cách sống, thể hiện sự đồng thuận đối với các khuyến cáo từ nhân viên y tế. Đây là định nghĩa được WHO đưa ra đối với các bệnh đòi hỏi quá trình điều trị kéo dài [88]. Về mặt lý thuyết, tuân thủ điều trị ARV được hiểu là “việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của bác sỹ, đến khám và làm xét nghiệm theo 7 lịch hẹn” nhưng trên thực tế, các nghiên cứu sử dụng định nghĩa “không nhỡ hoặc thiếu liều” trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tuần trước đó.
Một số nghiên cứu áp dụng cách tính mức độ sử dụng thuốc theo phần trăm số liều hoặc số ngày dùng thuốc trên tổng số liều hoặc số ngày thuốc được kê. Một số nghiên cứu định nghĩa tuân thủ điều trị là sử dụng trên 95% số thuốc được kê trong kỳ đánh giá [147]. Tuy vậy không có định nghĩa về tuân thủ điều trị ARV nào được thống nhất trên quy mô toàn cầu. Theo hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế theo quyết định số 5968/QĐ-BYT, đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn [6].
Trong đó uống thuốc theo đúng chỉ định được hiểu là người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thày thuốc.