CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng 1. Quá trình lành thương trong xương ổ răng. Thành lập cục máu đông: Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng.
Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hình thành mạng lưới các sợi tơ huyết. Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông. Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng. Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào ổ răng.
Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùng ngoài tế bào. Mô hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông. Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thay thế bằng những xương phiến và tuỷ xương [28]. Quá trình hình thành xương sau nhổ răng [28] 1.
Quá trình lành thương ngoài xương ổ răng. Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặt ngoài di chuyển vài mm về phía chóp. Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương, mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp [28] Có 2 lí do làm cho xương mất phía ngoài nhiều hơn phía trong: + Thứ nhất, trước khi nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngoài có xương bó. Chỉ một phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó.
Xương bó là mô phụ thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng. Như vậy, mào xương mặt ngoài liên hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn. + Thứ hai, vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài. Chúng ta biết rằng lật vạt toàn phần và bóc tách mô nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt.
Điều này làm giảm chiều cao của xương mặt ngoài nhiều hơn vì xương mặt ngoài mỏng hơn là xương mặt trong. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng. Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương (Hình 1.
Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) [28] Răng và mô bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng. Do đó, lực sinh ra như lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấu trúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán. Sự mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của phần sống hàm mất răng. Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sống hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc.
Hơn nữa, cung hàm cũng sẽ ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1. (a) Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng - Phân loại của Wang và Shammari (2002) [54] H: thiếu hổng xương theo chiều ngang. V: thiếu hồng xương theo chiều đứng.
C: phối hợp thiếu hổng cả chiều ngang và chiều đứng. - Phân loại của Tinti và Parma- Benfenati (2003) [53] A: Thiếu hổng sống hàm theo chiều ngang được chia thành 2 loại: Loại 1: bề mặt implant lộ > 50% và nằm trong hình bao xương. Loại 2: bề mặt implant lộ > 50% và nằm ngoài hình bao xương. B: Thiếu hổng sống hàm theo chiều đứng được chia thành 2 loại: Loại 1: không đủ xương theo chiều đứng < 3 mm Loại 2: không đủ xương theo chiều đứng > 3 mm Hình 1.
Thiếu hổng sống hàm trong và ngoài bao [53] 1. Đặc điểm mô mềm quanh răng và implant. Đặc điểm mô mềm quanh răng. Khoảng sinh học quanh răng Quan niệm khoảng sinh học quanh răng bao gồm 2 phần: mô liên kết và biểu mô bám dính (biểu mô kết nối), trong đó chiều dài của mô liên kết thay đổi trong một giới hạn nhỏ (1,06 – 1,08 mm) trong khi chiều dài của bám dính biểu mô vào khoảng 1,4 mm ở những vị trí có mô nha chu bình thường.
Kích thước mặt ngoài mô mềm quanh răng. Becker và cs (1997) đã đề nghị giải phẫu của nướu liên quan đến đường viền của mào xương ổ răng, tồn tại 2 dạng cấu trúc nướu cơ bản được gọi là dạng sinh học “uốn lượn” và “bằng” [18]. Những cá thể thuộc dạng sinh học “uốn lượn” (vỏ sò) có răng dài, thon với thân răng dạng thuôn, cổ răng lồi nhẹ, vùng kẽ răng hẹp và tiếp điểm nằm gần cạnh cắn (Hình 1.6), nướu di động bao quanh các răng trước hàm trên ở những cá thể này mỏng và bờ nướu nằm ngang hoặc về phía chóp so với đường nối men-xê măng, vùng nướu hẹp với đường viền rất uốn lượn [38]. Ngược lại, những cá thể thuộc dạng sinh học “bằng” có các răng cửa với thân răng vuông và vùng cổ răng rất lồi (Hình 1.
Nướu ở những cá thể này rộng và dày hơn, vùng kẽ răng rộng và tiếp điểm nằm về phía chóp hơn, gai nướu ngắn. Các báo cáo cho thấy, những cá thể có dạng nướu rất uốn lượn thường có sự tụt mô mềm ở vùng răng trước hàm trên trầm trọng hơn so với những cá thể có dạng nướu bằng [39]. Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học “uốn lượn” [38] 8 Hình 1. Hình ảnh lâm sàng cá thể có dạng sinh học nướu “bằng” [38] 1.
Đặc điểm mô mềm quanh implant. Khoảng sinh học quanh implant. Berglundh và cs (1991) so sánh đặc điểm giải phẫu của mô mềm quanh răng và niêm mạc quanh implant. Kết quả là mô liên kết trên xương ổ răng có chiều cao khoảng 1 mm.
Các bó sợi chính từ xê măng tỏa ra theo hình nan quạt vào trong mô mềm (Hình 1. Hình ảnh vi thể của mô liên kết trên xương ổ răng [14] Mặt ngoài của niêm mạc quanh implant cũng được bao phủ bởi niêm mạc miệng sừng hóa nối với hàng rào biểu mô mỏng (giống như biểu mô nối ở 9 răng) đối diện trụ lành thương (healing abutment). Hàng rào biểu mô có chiều dày chỉ vài lớp tế bào và điểm tận cùng của cấu trúc biểu mô nằm khoảng 2 mm về phía chóp so với đường viền mô mềm, cách mào xương 1- 1,5 mm. Mô liên kết trên xương có sự tiếp xúc trực tiếp với bề mặt (TiO2) của implant.
Những sợi collagen trong mô liên kết xuất phát từ màng xương của mào xương và mở rộng về phía viền mô mềm theo hướng song song với bề mặt trụ (Hình 1. Hình ảnh vi thể của giao diện mô liên kết - implant [14] Nghiên cứu phát hiện thêm rằng, ở vùng niêm mạc mỏng, có sự tiêu xương viền trong quá trình lành thương để tạo chỗ cho niêm mạc chứa cả 2 thành phần biểu mô và mô liên kết của bám dính xuyên niêm mạc [19]. Hình ảnh tiêu xương dạng góc xảy ra ở vị trí niêm mạc mỏng [19] 1. Đặc điểm mô mềm mặt ngoài implant.
Kan (2003), một diễn giả nổi tiếng trong lĩnh vực implant ở vùng thẩm mỹ đã nghiên cứu kích thước niêm mạc mặt ngoài implant trên 45 implant đơn lẻ đặt ở vùng răng trước hàm trên có thời gian thực hiện chức năng trung bình là 33 tháng, kết quả cho thấy chiều cao của niêm mạc sừng hóa ở mặt ngoài implant là 3-4 mm trong hầu hết các trường hợp. Chiều cao niêm mạc sừng hóa < 3 mm chỉ phát hiện ở 9% số lượng implant. Nghiên cứu này cho biết những implant có chiều cao niêm mạc sừng hóa nhỏ hơn 3 mm được nhận thấy ở những cá thể có dạng sinh học nha chu mỏng, implant được đặt quá nhiều về phía mặt ngoài hoặc phục hình có độ loe quá mức. Chiều cao niêm mạc sừng hóa mặt ngoài implant có kích thước >4 mm thường gặp ở cá thể có dạng sinh học nha chu dày [30].
Gai nướu quanh Implant. Gai nướu giữa răng và implant: Nghiên cứu của Schropp và cs (2003) đã chứng minh, sau khi nhổ một răng đơn lẻ, chiều cao của gai nướu của răng kế cận giảm 1 mm. Đồng thời với sự tụt gai nướu là sự giảm độ sâu túi và có sự mất bám dính lâm sàng. Sau khi nhổ răng đơn lẻ và đặt implant, chiều cao gai nướu giữa răng và implant phụ thuộc vào mức độ bám dính của răng kế bên [49].
Gai nướu giữa các implant : Khi 2 răng liền nhau được nhổ, gai nướu tại vị trí này sẽ mất đi. Vì vậy, khi thay thế răng đã nhổ bằng phục hồi nâng đỡ bởi implant, hình thái mào xương và độ dày của phần mô mềm trên sống hàm là những yếu tố quyết định vị trí của gai nướu giữa implant. Tarnow (2003) và một số tác giả khác nhận thấy chiều cao trung bình của gai nướu giữa các implant khoảng 3.4 mm với 90% trường hợp nằm trong khoảng 2-4 mm [51]. Mạch máu của mô mềm quanh implant: Năm 1994 Berglundh và cộng sự đã khám phá rằng, hệ thống mạch máu của niêm mạc quanh implant ở chó (Hình 1.11) có nguồn gốc chủ yếu từ những mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ.
Những mạch máu này tỏa ra các nhánh đến niêm mạc trên xương ổ răng và hình thành các mao mạch bên dưới biểu mô miệng và đám rối mạch máu nằm ngay bên cạnh hàng rào biểu mô. Phần mô liên kết của bám dính xuyên niêm mạc vào titan của implant chứa ít mạch máu và toàn bộ những mạch máu này được xác định là nhánh tận của mạch máu trên màng xương [19]. (a) Sự hiện diện của mạch máu trên màng xương bên ngoài xương ổ răng nhưng không có hệ thống mạch máu tương tự như đám rối mạch máu dây chằng nha chu. (b) Phóng đại thêm 10 lần.
Các phương pháp tăng thể tích mô mềm Khuyết hổng mô quanh răng hay Implant chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị chia làm ba nhóm: 1.