Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về rối loạn cương dương Rối loạn cương dương là một rối loạn chức năng tình dục ở nam giới, là tình trạng dương vật không cương cứng lên được hoặc không đủ cương cứng để thực hiện quá trình giao hợp. Rối loạn cương dương là một bệnh lý xảy ra ở nam giới xuất hiện từ ngàn đời xưa và đang ngày càng phổ biến hiện nay. Bệnh lý này không phải là một bệnh quá nguy hiểm ảnh hưởng tới sức khỏe, tính mạng của nam giới, tuy nhiên nó ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống cũng như bản lĩnh và niềm tin của người đàn ông.
Theo một vài nghiên cứu cho thấy rối loạn cương dương có thể xuất hiện ở khoảng 50% nam giới từ 40 đến 70 tuổi. Người ta cũng ước tính khoảng 150 triệu nam giới trên toàn thế giới có rối loạn cương dương. Nam giới tuổi dưới 40 bị rối loạn cương dương khoảng 40%. Tại Việt Nam, tình trạng rối loạn cương dương ngày càng phổ biến và ngày càng có xu hướng trẻ hóa, nam giới ở độ tuổi 18-20 cũng có nguy cơ mắc bệnh thậm chí còn có chiều hướng gia tăng mạnh.
Tổng quan về các chất ức chế PDE-5 nghiên cứu Các chất ức chế PDE-5 được khuyến cáo điều trị đầu tay cho rối loạn cương dương. Tuy nhiên, không nên sử dụng các chất này ở nam giới đang có triệu bệnh lí suy tim nặng, đau thắt ngực không ổn định, có tiền sử đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc những người có huyết thấp (<90/50mmHg), suy gan nặng. Cơ chế hoạt động của nhóm thuốc ức chế PDE-5: 4 Kích thích tình dục GTP Protein Nitric oxide Guanylyl cyclase Protein cGMP kinase G PDE-5 Protein P Chất ức chế PDE-5 Giảm Ca2+ 5‟-GMP Giãn mạch máu thể hang Hình 1.1 Sơ đồ minh họa cơ chế hoạt động của các chất ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5) Sau giai đoạn kích thích tình dục, làm tăng sản sinh nitric oxide (NO) từ tế bào thần kinh hoặc tế bào nội mô mạch máu. Điều này làm tăng quá trình chuyển hóa guanosine triphosphate (GTP) thành cyclic guanosine monophosphate (cGMP), làm giãn các mạch máu ở thể hang, tạo điều kiện cho quá trình cương cứng.
PDE-5 là một enzyme phân hủy cGMP, vì vậy các chất ức chế PDE-5 sẽ ngăn cản quá trình thủy phân cGMP, làm tăng tác dụng giãn mạch của NO, làm tăng cường khả năng cương dương cho các bệnh nhân bị rối loạn cương dương. Tác dụng dược lý Sildenafil, tadalafil và vardenafil là 3 hoạt chất có khả năng ức chế PDE- 5 nên được sử dụng để điều trị rối loạn cương dương. Ngoài ra, sildenafil và tadalafil còn được sử dụng để cải thiện khả năng vận động ở người trưởng thành khi có triệu chứng tăng huyết áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension – PAH: áp lực máu cao trong mạch máu đến phổi và gây ra khó 5 thở, chóng mặt, mệt mỏi). Sildenafil và tadalafil điều trị chứng PAH bằng cách giãn mạch phổi và giúp máu lưu thông dễ dàng hơn.
Dù ba chất này có cùng cơ chế hoạt động, nhưng do sự khác biệt về cấu trúc phân tử (sildenafil và vardenafil có cấu hóa học tương đối giống nhau nhưng tadalafil lại rất khác) dẫn đến sự khác nhau về dược động học và hiệu quả lâm sàng. Tadalafil có thời gian tác dụng kéo dài hơn, ít tác dụng phụ hơn và quá trình hấp thu không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Ba chất này thuộc chung nhóm chất gọi là nhóm chất ức chế phosphodiesterase (PDE), có nhiều tác dụng phụ và là những thuốc phải kê đơn và khi sử dụng phải được sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ điều trị. Tính chất lý hóa Tadalafil [20], [23] Tên khoa học: (6R-12αR)-6-(1,3-benzodioxol-5-yl)-2,3,6,7,12,12α- hexahydro-2- methyl-pyrazino [1‟,2‟:1,6] pyridol[3,4-b]indole-1,4-dione.
pKa = 0,85 Công thức: C22H19N3O4 Phân tử lượng: 389,404 g/mol Tính chất: Bột kết tinh trắng, hầu như không tan trong nước, tan không đáng kể trong methanol, acetone và ethanol, tan tốt trong acetonitrile .2 Cấu trúc hóa học của tadalafil 6 Sildenafil [20], [23] Tên khoa học: 1-[4-ethoxy-3-(6,7 dihydro-1-methyl-7-oxo-3-propyl-1H- pyrazolo[4,3-d]pyrimidin-5-yl) phenylsulfonyl]-4-methylpiperazine. pKa = 5,99 Công thức: C22H30N6O4S Phân tử lượng: 474,6 g/mol Tính chất : bột kết tinh trắng đến trắng xám nhạt, không mùi, vị đắng, không tan trong nước và ethanol, tồn tại dưới dạng muối với acid citric.3 Cấu trúc hóa học của sildenafil Vardenafil [20], [23] Tên khoa học: 4-[2-ethoxyl-5-(4-ethylpiperazin-1-yl)sulfonyl-phenyl]-9- methyl- 7-propyl-3,5,6,8-tetrazabicyclo[4,3,0]nona-3,7,9-trien-2-one pKa1 = 4,72; pKa2 = 6,21 Công thức: C23H32N6O4S Phân tử lượng: 488,604 g/mol Tính chất : bột kết tinh màu trắng đến trắng nhạt, không mùi, vị đắng, tan trong nước và ethanol, tồn tại dưới dạng muối hydroclorid.4 Cấu trúc hóa học của vardenafil 1. Các nghiên cứu phân tích sildenafil, tadalafil và vardenafil Trên thế giới: đã có nhiều nghiên cứu nhằm phát hiện các chất sildenafil, vardenafl, tadalafil và các chất có cấu trúc tương tự. Phương pháp phổ biến nhất để phân tích sildenafil, tadalafil, vardenafil và các hợp chất ức chế PDE-5 tương tự là sắc ký lỏng hiệu năng cao ghép nối với đầu dò dãy diod quang [22], [29], [40] hoặc đầu dò khối phổ [20],[21],[23], [30].
Tại Việt Nam: hiện nay chưa có quy trình định tính, định lượng các hoạt chất ngụy tạo nhóm PDE-5 này trong chế phẩm thực phẩm chức năng, đông dược trong các tài liệu chính thống như TCVN, DĐVN 5 [4]. Chỉ có một số nghiên cứu phân tích các thành phần này bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng [8], sắc ký lỏng ghép nối đầu dò UV [10] cho độ nhạy, tin cậy thấp hơn phương pháp sắc ký lỏng ghép nối khối phổ. Các nghiên cứu được trình bày ở bảng 1.1 Các nghiên cứu phân tích các chất ức chế PDE-5 Nền Phương Điều kiện sắc ký Xử lý mẫu TLT K mẫu pháp Bột Cột C18 (2,0 mm × 100 Cân 0,5 g mẫu Viên nén mm, 3 μm) Chiết bằng Pha động: MeOH 70%, [19] Viên 2012 nang LC- ✓ Kênh A: acid formic siêu âm trong Dung dịch MS/MS 0,1%/H2O 30‟ , sau đó ✓ Kênh B: acid formic lọc qua màng lọc 0,1%/ACN 0,2 µm Tốc độ 0,2 ml/phút. Cân 0,5 g mẫu Cột C18 (2,1 mm × 100 Chiết bằng mm, 1,7 μm) MeOH:H2O Pha động: (50:50), siêu âm ✓ Kênh A: amonium trong acetat 10mM/H2O 20‟ , ly tâm ✓ Kênh B: ACN/MeOH 3000 Viên nén UPLC- (50:50) vòng/phút trong Viên MS/MS Tốc độ 0,550 ml/phút.
10 phút, [26] nang Thể tích bơm 5 µL. sau đó lọc qua màng lọc 0,2 µm 9 Cân 1,0 g mẫu Cột C18 (2,1 mm × 100 Chiết bằng mm, 2,6 μm) ACN:H2O, Pha động: lắc, votex trong ✓ Kênh A: 10 mM 15‟ , ly NH4OH và 0,1% FA/ tâm > 3000 Bột thực H2O vòng/phút [17] vật LC- ✓ Kênh B:10 mM trong 5 phút, pha 2008 Viên nén HRMS NH4OFor và 0,1% FA/ loãng Dung ACN:MeOH (50:50) đến nồng độ dịch Tốc độ dòng 0,3 thích hợp, Gel ml/phút. sau đó lọc qua Thể tích bơm 3 µL. màng lọc 0,2 µm Cột C18 (2,1 mm × 150 Cân khoảng 1 mm, 5 μm) đơn vị mẫu Bột Pha động: Chiết bằng Viên nén LC-MS ACN:H2O [37] Dung 0,1%/H2O (50:50), siêu âm 2014 dịch 15‟ , sau Tốc độ dòng 0,4 đó lọc qua màng ml/phút.
Cột C18 (5 μm) Mẫu lỏng lọc Pha động: qua màng 0,45 µm. Pha loãng dịch Dung HPLC- acetat 20mM và lọc với MeOH đến [22] dịch ESI- MS acid formic 0,1%/H2O nồng 2013 Tốc độ độ thích hợp. dòng 0,2 ml/phút. Qua tổng hợp các nghiên cứu cho thấy, chưa có nghiên cứu nào xây dựng quy trình định tính nhanh, đồng thời sildenafil, vardenafil, tadalafil bằng kỹ thuật khối phổ ở chế độ tiêm mẫu trực tiếp cho kết quả nhanh, nhạy, đặc hiệu và chính xác cao.
10 Do đó, nghiên cứu của đề tài được thực hiện thành công sẽ là một quy trình định tính có tính mới và góp phần cung cấp quy trình phát hiện nhanh, đồng thời, tin cậy các hoạt chất điều trị RLCD ngụy tạo trong mẫu thực phẩm chức năng và đông dược, góp phần nâng cao chất lượng sản phẩm và sức khỏe người tiêu dùng. Tác dụng phụ và độc tính của thuốc trị rối loạn cương dương Bệnh nhân không được uống chất ức chế men PDE-5 nếu đang sử dụng thuốc nitrat làm giãn mạch vành tim, do tác động giãn mạch hiệp đồng. Bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định có thể sử dụng chúng an toàn. Bệnh nhân suy gan, suy thận, trên 65 tuổi hay đang dùng những thuốc ức chế men P450 3A4 như cimetidin, erythromycin và ketoconazol phải khởi đầu uống sildenafil, vardenafil, tadanafil ở liều thấp rồi tăng liều từ từ để đạt hiệu quả cương cứng mong muốn [ 7], [34].
Người lớn tuổi bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt và đang được điều trị bằng thuốc ức chế chọn lọc alpha nếu dùng thêm các thuốc ức chế men PDE5 để trị cương yếu thì cần thận trọng (thận trọng chứ không cấm như với thuốc nitrat) vì uống cùng lúc hai thuốc này có thể làm huyết áp giảm. Tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng các thuốc ức chế PDE 5: Hay gặp nhất là mặt đỏ phừng phừng do giãn mạch máu ở mặt, như mới uống rượu hay như người mới ra nắng. Tiếp đến là nhức đầu do giãn mạch máu ở não. Khi đó, nếu uống paracetamol có thể giúp đỡ nhức đầu.
Mắt nhìn xanh loe lóe là một tác dụng phụ khác của thuốc, do chúng tác động lên men PDE5 tại võng mạc nhưng nếu dùng thuốc vào buổi tối, sáng ra thuốc tan hết, mắt chẳng hề ghi nhận thay đổi nào. Khoảng 20-30% bệnh nhân dùng thuốc ức chế men PDE5 bị một trong các tác dụng phụ trên. Người bệnh tăng huyết áp vẫn uống các thuốc trị rối loạn cương được nếu huyết áp được duy trì ổn định và tim bệnh nhân đủ mạnh (chẳng hạn đi bộ 2-3 11 tầng không nghỉ). Tốt nhất nên uống thuốc ức chế men PDE5 cách thuốc hạ huyết áp vài giờ.
Điểm cần lưu ý là nếu bệnh nhân đang uống thuốc làm giãn mạch vành tim do mạch máu tim bị hẹp (rất hay phối hợp cùng với thuốc điều trị tăng huyết áp), nhất là những thuốc có nitrate, thì đừng uống thuốc ức chế men PDE5, do uống chung hai thuốc này có thể khiến huyết áp hạ quá nhanh, làm bệnh nhân lơ mơ, ngất, rồi tử vong do bệnh nhân gặp các bệnh tim mạch: nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch máu nặng, hạ huyết áp đột ngột [9]. Năm 2005, thế giới ghi nhận có bệnh nhân phát hiện ra là mình bị mù sau khi uống sildenafil, vardenafil, tadanafil. Tuy nhiên, sau khi truy cứu, các bác sĩ nhận thấy những người bị mù thường chỉ mù một mắt, có thể bớt dần dần (mắt sáng trở lại) do dây thần kinh thị giác bị thiếu máu. Đây là bệnh vẫn thỉnh thoảng gặp ở những người bị đái tháo đường, tăng huyết áp.
Do vậy, các bác sĩ đã kết luận những người uống thuốc trị cương dương mà bị mù chỉ là chuyện trùng hợp.