CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não Não là cơ quan có nhu cầu chuyển hóa cao, nhưng không có dự trữ năng lượng vì vậy cần có lưu lượng tuần hoàn lớn và liên tục. Não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần tới 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. Hai hệ động mạch này tiếp nối với nhau qua đa giác Willis và tưới máu cho nhiều vùng khác nhau của não.
Hệ động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho phần trước của bán cầu đại não (trừ thùy chẩm). Hai động mạch đốt sống hợp với nhau tạo động mạch thân nền, tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo sự tưới máu được an toàn, liên tục. 1 Hệ thống các mạch máu não Nguồn atlas giải phẫu người Frank H-Netter 3 Có ba vòng nối quan trọng là: Vòng nối giữa động mạch trong và ngoài sọ, vòng nối Willis và vòng nối ở bề mặt vỏ não.
Vòng nối Willis là vòng nối quan trọng nhất, ngoài ra trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não [7], [8], [9]. 2 Vòng nối Willis Nguồn atlas giải phẫu người Frank H-Netter * Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não: Bình thường có 750ml máu qua não trong một phút, tốc độ tuần hoàn của não ở người trưởng thành trung bình từ 6 - 10 giây, tốc độ này tăng theo lứa tuổi. Khi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống 10ml/100g não/phút sẽ xẩy ra hoại tử tế bào thần kinh sau vài phút, lưu lượng tuần hoàn từ 10 - 20ml/100g/phút các tế bào còn sống nhưng mất chức năng (vùng pernumbra) sự chết của tế bào vùng này phụ thuộc vào thời gian và khác nhau ở từng người bệnh. Tiêu thụ oxy và glucose của não phải liên tục và ổn định do các neuron thần kinh chỉ dự trữ một lượng glucose vừa đủ dùng trong vòng 2 phút và không có dự trữ oxy.
Tiêu thụ glucose của não trung bình 5,6mg/100g não/phút, chất xám tiêu thụ nhiều hơn chất trắng. Trong thực tế lâm sàng chỉ cần ngừng tuần hoàn trong vòng 8 - 10 giây thì người bệnh mất hẳn tri giác và ý thức, nếu tình trạng này kéo dài từ 4 - 6 phút não sẽ bị tổn thương vĩnh viễn [8].2 Định nghĩa đột qụy não Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Đột qụy não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương [10], [11]. Đột qụy não bao gồm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não.3 Nhồi máu não * Định nghĩa: Nhồi máu não (hay còn gọi đột quỵ thiếu máu cục bộ não) xảy ra khi một mạch máu bị tắc.
Khu vực tưới máu bởi mạch máu đó không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, mất chức năng. Căn cứ vào lâm sàng và mạch nuôi bị tổn thương, có thể xác định được tắc mạch thuộc hệ mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [12], [13]. * Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh - Tắc mạch huyết khối: Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên gây tắc mạch hoặc cục huyết khối vữa xơ lấp nhánh ra của động mạch (phần lớn do vữa xơ mạch) chủ yếu gồm: Vữa xơ mạch, viêm động mạch, bóc tách động mạch. Các bệnh máu như tăng hồng cầu.
- Co thắt mạch làm cản trở lưu thông máu: Gặp trong chảy máu dưới nhện, Trong quá trình can thiệp mạch, đau đầu migraine, động kinh, chấn thương sọ não.Co thắt mạch khi lòng mạch hẹp trên 50% có thể gây NMN [15], [16]. - Tắc mạch: Cục tắc từ một mạch máu lớn, hoặc hình thành từ tim bong ra theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ mạch nhỏ hơn sẽ gây tắc mạch. - Giảm áp lực tưới máu: Giảm áp lực tưới máu thường gây nhồi máu vùng giáp ranh thường xảy ra ở những vùng giáp ranh giữa các mạch máu lớn như động mạch não giữa và động mạch não sau. 3 Hình ảnh nhồi máu não (Nguồn Your Stroke Journey) 1.4 Chảy máu não * Khái niệm: - Chảy máu não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ, gây nên các triệu chứng thần kinh tương ứng.
- Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não - tràn máu não thất. - Nhồi máu não chảy máu: Ổ chảy máu do thoát mạch vùng nhu mô não bị tổn thương do nhồi máu. * Nguyên nhân: - Tăng huyết áp: Là nguyên nhân gây chảy máu não hay gặp nhất (60- 75%), thường ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot). - Do dị dạng mạch máu não: Vỡ túi phồng động mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), u mạch thể hang (carvenoma).
- Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, dùng thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống đông, bệnh ưa chảy máu. - Nguyên nhân khác: Chảy máu thứ phát do u, chảy máu thứ phát sau nhồi máu não, viêm mạch. 4 Hình ảnh chảy máu não (Nguồn Your Stroke Journey) 1.5 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não Trong thực tế, các yếu tố nguy cơ của đột qụy não thường không đồng nhất cho mọi chủng tộc, quốc gia, trên một người bệnh cụ thể có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ. Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm người bệnh của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ.
Nguyễn Văn Chương và cộng sự có 23,87% số người bệnh có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên. Các yếu tố nguy cơ được phân thành các yếu tố nguy cơ không thay đổi được và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi [18], [19], [20].1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được - Tuổi: Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều kết luận đột quỵ não tăng dần theo lứa tuổi, nhất là từ lứa tuổi 50 trở lên. - Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ có thể khác nhau tùy theo từng tác giả, từng quốc gia, nhưng nhìn chung tỷ lệ này khoảng 1,6/1- 2/1.
- Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ đột qụy cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng. 7 - Khu vực địa lý: Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần từ Châu Á, Đông Âu, Tây Âu và Bắc Mỹ, người sống ở khu vực thành thị bị đột qụy nhiều hơn ở nông thôn. - Di truyền: Gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh là đột qụy não có liên quan yếu tố di truyền, một số gen đã được chứng minh làm giá tăng nguy cơ của đột quỵ [11].2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi - Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ độc lập và hàng đầu gây ra tất cả các loại đột qụy não. Khi huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg nguy cơ đột qụy não tăng 3,1 ở nam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với những người có huyết áp bình thường.
Nếu huyết áp tâm thu từ 140 -159mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 - 94 mmHg, sẽ gia tăng 50% nguy cơ đột qụy não [21], [22]. - Rối loạn chuyển hóa lipid máu: Rối loạn chuyển hóa lipid máu là sự tăng bất thường cholesterol và hoặc triglycerid trong máu và hoặc sự giảm HDL – cholesterol. Theo Stamler J và cộng sự khi cholesterol - LDL tăng 10%, nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Sự giảm cholesterol-HDL cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có NMN [23].
- Béo phì: Chỉ số BMI tăng lên thường kéo theo tăng huyết áp, tăng cholesterol, triglycerid, tăng lượng glucose máu và các phản ứng viêm. Khi tăng trọng lượng quá 30% làm tăng nguy cơ đột qụy não, nguy cơ đột qụy não [24], [25]. - Đái tháo đường: Đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mắc đột qụy não từ 2 đến 6,5 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 2 lần. Các nghiên cứu đã chứng minh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể đột quỵ não [26], [27].
- Các bệnh lý tim mạch: Một số bệnh lý tim mạch liên quan đến đột qụy não như hẹp van hai lá, rung nhĩ - loạn nhịp, thấp tim, suy tim, bệnh cơ tim thể giãn…là những yếu tố nguy cơ quan trọng của NMN do các bệnh lý này thường dễ tạo cục máu đông trong buồng tim, cục máu đông sẽ theo dòng máu lên não gây tắc mạch não [28]. 8 - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA): Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu não. Cơn TIA xảy ra thường do có biểu hiện của hẹp mạch do xơ vữa nhiều nơi và hoặc hẹp tiến triển, là một hồi chuông cảnh báo dẫn đến đột qụy sau này. Trong nghiên cứu của Flemming, Brown và Petty cho thấy nguy cơ dẫn đến một đột qụy thực sự khi có cơn TIA là lớn nhất trong số các nguy cơ cần kiểm soát [29].
- Thuốc lá: Hút thuốc lá dù là chủ động hay thụ động sẽ làm tăng nồng độ fibrinogen, tăng hematocrit, tăng kết tập tiểu cầu, giảm hoạt động tiêu sợi huyết, làm biến đổi nồng độ lipid và quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL- C, tăng xơ vữa động mạch [20]. - Rượu, bia: Việc lạm dụng rượu - bia sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát và nguy cơ tăng đột qụy não [30],[31],[32]. - Homocystein: Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh: Tăng vừa phải homocysteine máu là một yếu tố nguy cơ độc lập gây xơ cứng mạch vành, mạch não và mạch ngoại biên. Có nhiều bằng chứng phối hợp giữa tăng homocysteine máu với bệnh lý huyết khối mạch máu [33].
- Hoạt động thể lực: Tập thể dục có tác dụng giảm huyết áp tâm thu, tăng tỷ lệ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL- C), giảm béo phì. Thể dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và cũng làm giảm tỷ lệ đột qụy não [34]. - Một số yếu tố khác như: Các rối loạn đông máu, tăng acid uric máu, kháng insulin, Protein-C, sống độc thân, căng thẳng tâm lý, hoàn cảnh kinh tế xã hội, dùng thuốc tránh thai.6 Triệu chứng lâm sàng 1.
