ĐẶT VẤN ĐỀ Hormon tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển và trưởng thành bình thường của hệ thần kinh trung ương, cho sự trưởng thành của xương, phổi và tim trong suốt thời kỳ bào thai và sơ sinh. Trong thời kỳ bào thai, tuyến giáp bắt đầu xuất hiện từ tuần thai thứ 3 nhưng đến tuần thai thứ 12 hormon tuyến giáp của thai nhi mới được sản xuất và tăng dần đến khi đủ tháng [1], [2], [3]. Đồng thời, trục dưới đồi - tuyến yên -tuyến giáp chỉ trưởng thành khi thai đủ tháng hoặc thời kỳ đầu sơ sinh. Theo số liệu năm 2010 từ 184 quốc gia cho thấy có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non trên toàn thế giới và tỉ lệ trẻ đẻ non trên toàn cầu là 11% [4].
Tỉ lệ đẻ non toàn cầu đã tăng từ 9,8% năm 2000 lên 10,6% vào năm 2014 [4]. Tỉ lệ sống sót của trẻ đẻ non trong những năm gần đây ngày càng tăng nên các bệnh lý liên quan đến đẻ non ngày càng được quan tâm, bao gồm cả những thay đổi về nồng độ của một số hormon tuyến giáp. Sự thay đổi nồng độ của một số hormon tuyến giáp ở trẻ đẻ non và nhẹ cân trong những tháng đầu đời gây ra những tổn thương không thể hồi phục đối với hệ thần kinh trung ương và là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm phát triển trí tuệ có thể phòng tránh được. Căn nguyên của sự thay đổi này ở trẻ đẻ non không rõ ràng.
Các yếu tố được xem là căn nguyên như gián đoạn quá trình truyền thyroxine qua nhau thai đến thai nhi, sự chưa trưởng thành của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp, quá trình tổng hợp và chuyển hóa hormon tuyến giáp, lượng iốt trong sữa mẹ hoặc sữa công thức không đủ và trẻ đẻ non dễ bị quá tải iốt hơn [5], [6], [7]. Ngoài ra, những thay đổi về nồng độ một số hormon tuyến giáp có liên quan đến trẻ nhỏ so với tuổi thai, với giới tính và với việc sử dụng các loại thuốc như caffeine, dopamine hoặc glucocorticoids [8], [9]. Trẻ đẻ non được coi là một nhóm đặc biệt của trẻ sơ sinh có nguy cơ bị suy giáp bẩm sinh [10], [11]. Năm 2014, Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa Châu Âu đã xuất bản các hướng dẫn cập nhật về suy giáp bẩm sinh và khuyến nghị tầm soát suy giáp bẩm sinh ở tất cả trẻ đẻ non [11].
Các hướng dẫn gần đây khác như các hướng dẫn được xuất bản trong Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa Nhật Bản và Hiệp hội Nội tiết Nhi khoa và vị thành niên Ấn Độ, cũng đã quy định các phương pháp sàng lọc ở trẻ đẻ 2 non [12], [13]. Tuy nhiên, việc quản lý tối ưu rối loạn nồng độ hormon tuyến giáp ở trẻ sơ sinh non tháng vẫn chưa rõ ràng. Ở Việt Nam, tỉ lệ đẻ non năm 2000 chiếm 12,17% nhưng tỉ lệ này đã giảm xuống còn 6,53% vào năm 2014 [14]. Trung tâm sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương là cơ sở tiếp nhận và điều trị nhiều trẻ đẻ non rất nhẹ cân, đặc biệt là nhóm trẻ đẻ non dưới 32 tuần.
Những bệnh nhân này được xem là đối tượng có nguy cơ cao của rối loạn nồng độ hormon tuyến giáp. Xác định được các yếu tố nguy cơ của những bệnh nhân này giúp bác sĩ sẽ có những biện pháp dự phòng và can thiệp sớm nhằm tránh những tổn thương không thể phục hồi đối với hệ thần kinh trung ương và tránh được chậm phát triển trí tuệ. Do vậy, chúng tôi tiến hành làm đề tài “Khảo sát nồng độ một số hormon tuyến giáp ở trẻ đẻ non dƣới 32 tuần tại Trung tâm sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát sự thay đổi nồng độ một số hormon tuyến giáp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần tại Trung tâm sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ một số hormon tuyến giáp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần tại Trung tâm sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2022. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm trẻ đẻ non 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được.
Trẻ có khả năng sống được là trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc có cân nặng ≥ 500g. Đẻ non có thể được tiếp tục chia nhỏ dựa trên tuổi thai: cực non (< 28 tuần), rất non (28 - < 32 tuần) và non vừa phải (32 - < 37 tuần) của thai kỳ [15]. Dịch tễ học trẻ đẻ non Mỗi năm, có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra trên toàn thế giới (trước 37 tuần của thai kỳ), tỉ lệ đẻ non chiếm 11%. Trong đó, 85% là trẻ đẻ non vừa phải (32 - 33 tuần) và đẻ non muộn (34 - 36 tuần), 10% là trẻ sơ sinh rất non (28 - 31 tuần) và 5% là trẻ cực non (< 28 tuần).
Tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh phụ thuộc tuổi thai khi sinh, hơn 10% ở trẻ đẻ non trước 28 tuần, 1 - 2% ở trẻ 32-34 tuần [15]. Trong năm 2010, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ đẻ non chiếm 11,1% tổng số trẻ được sinh ra. Đẻ non cũng xảy ra ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, tỉ lệ đẻ non cao và là một trong mười quốc gia có tỉ lệ đẻ non cao nhất [16]. Các biến chứng liên quan đến đẻ non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.
Những vấn đề gặp phải ở trẻ đẻ non bao gồm suy hô hấp, nhiễm trùng, bệnh phổi mạn tính, xuất huyết não, bệnh lý võng mạc. Tỉ lệ đẻ non ngày càng tăng ở nhiều nước châu Âu và đặc biệt cao ở Anh. Nghiên cứu so sánh tỉ lệ đẻ non ở Anh cho thấy từ năm 1995 đến năm 2006, số lần nhập viện các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh của trẻ sơ sinh trong khoảng từ 22 - 25 tuần thai tăng 44% [17]. Trong nghiên cứu khác năm 2011 tại Pháp: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước tuổi thai 24 tuần sống sót sau khi xuất viện và 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần 26.
Tỉ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27 - 31 tuần và 98,9% ở tuổi 32 - 34 tuần. So với năm 1997, tỉ lệ trẻ sơ sinh sống sót không mắc bệnh 4 trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (p < 0,001) ở 25 - 29 tuần và 6% (p < 0,001) ở 30 - 31 tuần nhưng thay đổi không đáng kể đối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [18]. Theo thống kê của Matthews và cộng sự (Mỹ - năm 2013), tỉ lệ tử vong của trẻ đẻ non dưới 28 tuần là 374,74 trên 1000 ca đẻ sống, từ 28 đến dưới 32 tuần là 35,7 trên 1000 ca đẻ sống trong khi tỉ lệ này của trẻ đẻ non từ 32 đến 37 tuần chỉ có 23,2 trên 1000 ca đẻ sống [19]. Tại Việt Nam, tỉ lệ đẻ non năm 2000 chiếm 12,17% nhưng tỉ lệ đã giảm xuống còn 6,53% vào năm 2014 [14].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2010) trẻ sơ sinh nhẹ cân chiếm tới 72,3% số trẻ vào viện vì suy hô hấp trong đó 70% là trẻ đẻ non [20]. Đặc điểm, chức năng của tuyến giáp 1. Phát triển tuyến giáp của thai nhi và sau sinh Sự hình thành tuyến giáp ở thai nhi xảy ra khi thai khoảng 3 tuần, tuyến giáp bắt đầu phát triển ở lỗ manh tràng. Trong vài tuần tiếp theo, tuyến giáp nguyên thủy tiếp tục di chuyển đến vị trí cố định khi thai được 7 tuần, các nang tuyến giáp chứa chất keo được nhìn thấy về mặt mô học sau 10 tuần.
Quá trình sinh tổng hợp thyroglobulin được phát hiện sau 4 tuần, bẫy iốt sau 8 đến 10 tuần và sản xuất T4 sau 12 tuần [22]. Tuyến giáp nguyên thủy hầu như không hoạt động cho đến ba tháng giữa thai kỳ. Trong khi tuyến giáp nguyên thủy đang hình thành, nhau thai chịu trách nhiệm duy trì trạng thái cân bằng hormon tuyến giáp ở thai nhi. Các hormon tuyến giáp có nguồn gốc từ mẹ thấm một phần qua nhau thai và đi vào tuần hoàn thai nhi.
Mặc dù tổng mức hormon tuyến giáp trong thai nhi thấp hơn đáng kể so với huyết thanh mẹ nhưng phần không liên kết cao hơn nhiều dẫn đến mức độ hoạt động sinh học cao, điều này rất quan trọng đối với sự sống còn của thai nhi. Từ tuần thứ 9 của thai kì, T3 có nguồn gốc từ mẹ điều chỉnh quá trình tăng sinh tế bào thần kinh và bắt đầu di chuyển tế bào thần kinh ở vỏ não, hồi hải mã và sự nổi lên của hạch trung gian ở thai nhi. Do đó, trong ba tháng đầu thai kì, thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào hormon tuyến giáp của mẹ [1], [2], [3], [21]. Ở thai nhi, các hormon tuyến giáp trải qua quá trình khử iốt và sulfat hóa thành các chất chuyển hóa ít nhiều có hoạt tính.
T4 là hormon tuyến giáp chính 5 được vận chuyển qua nhau thai, tuy nhiên, nó có hoạt tính sinh học thấp và phải được chuyển hóa thành T3 hoặc T3 đảo ngược. Có ba loại enzyme deiodinase (D1, D2 và D3) được điều hòa phát triển trong mô cụ thể. D1 hoạt động như một deiodinase vòng ngoài kích hoạt và bất hoạt vòng trong bằng cách chuyển đổi T4 thành T3 hoặc T3 đảo ngược, T3 và T3 đảo ngược thành diiodothyronine. D2 là một iodothyronine deiodinase vòng ngoài, chịu trách nhiệm chuyển đổi T4 thành T3.
Do đó, nó hoạt động như một enzyme kích hoạt hormon tuyến giáp tạo ra nồng độ T3 cục bộ cần thiết cho sự phát triển và chức năng mô bình thường. D3 làm bất hoạt hormon tuyến giáp bằng cách xúc tác quá trình khử iốt vòng trong của T4 thành T3 đảo ngược và T3 thành diiodothyronine, cả hai đều không có hoạt tính sinh học. Một con đường quan trọng khác trong quá trình chuyển hóa hormon tuyến giáp trong tử cung là quá trình sulfat hóa. Các hormon tuyến giáp bị sulphotransferase sulfat hóa thành các dạng sulfat không có hoạt tính sinh học (T4 sulfat, T3 sulfat, và T3 đảo ngược sulfat), chủ yếu ở gan của thai nhi, nhưng cũng có ở thận, não và ruột.
Thực tế là quá trình sulfat hóa hormon tuyến giáp có thể bị đảo ngược bởi các enzym sulphatase trong gan, phổi, não và nhau thai [1], [2], [3], [21].